護理干預(yù)對難治性高血壓合并醛固酮增高患者血壓及其醛固酮水平穩(wěn)健作用的效果觀察

黃春玲 潘興壽 陸啟峰 韋永鮮 陳桂凌 黃麗軍 梁 燁 梁連錦▲

1.廣西壯族自治區(qū)百色市人民醫(yī)院急診科，廣西百色 533000；2.右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院腦卒中中心，廣西百色 533000

醛固酮增高可導(dǎo)致高血壓并且采用降壓藥療效不佳，屬于難治性高血壓。醛固酮通過調(diào)節(jié)腎對鈉離子的重吸收，維持水鹽平衡，是體內(nèi)調(diào)節(jié)血容量的激素，其分泌又受腎素-血管緊張素的調(diào)節(jié)，還受血壓、血容量等的影響，在不進行護理干預(yù)的情況下采集的血漿標本，其醛固酮水平波動比較大，影響臨床評估。為建立循證醫(yī)學證據(jù)，本研究于2017 年1 月～2018 年12 月對100 例難治性高血壓合并醛固酮增高的患者在采血前進行護理干預(yù)，觀察患者的血壓和醛固酮水平，取得一定的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017 年1 月～ 2018 年12 月在右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院和百色市人民醫(yī)院兩家醫(yī)院的急診科，心內(nèi)科就診的患者。（1）納入標準：并符合下列條件的患者納入觀察對象：①高血壓：連續(xù)3 次非同日測量，平均水平達到收縮壓≥160mm Hg 或舒張壓≥100mm Hg 的Ⅱ級或Ⅲ級高血壓患者[5]。②難治性高血壓：同時服用≥3種降壓藥物≥2周，收縮壓/舒張壓仍≥140/90mm Hg 的患者；或同時服用≥4種降壓藥物的患者[6]。③醛固酮水平增高：血漿醛固酮≥250pmol/L[7]。④ 肝、腎功能無明確異常。（2）排除標準：①已確診斷的繼發(fā)性高血壓患者。②肝腎功能異常的患者：血膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶或肌酐等水平＞正常上限2倍的患者；或血漿白蛋白＜25g/L 的患者。③近期使用對醛固酮有影響藥物的患者：正在使用糖皮質(zhì)激素，安體舒通、依普利酮等醛固酮受體拮抗劑的患者，或正在使用阿米洛利、氨苯喋啶、氫氯噻嗪、呋塞米等利尿劑的患者，或正在使用甘草提煉物等藥物的患者，或正在使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，血管緊張素受體拮抗劑或鈣離子拮抗劑等類藥物的患者?；蛘谑褂忙率荏w阻滯劑，可樂定，甲基多巴或非甾體類抗炎等藥物的患者。（3）分組方法：隨機抽取200 例難治性高血壓合并腎上腺增生的患者，按隨機化原則把性別相符，年齡和血壓相似性分成100 個對子，再將對子中的患者分別分配到干預(yù)組和對照組，干預(yù)組給予綜合護理干預(yù)，對照組給予常規(guī)護理干預(yù)。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 常規(guī)護理干預(yù)，針對膳食結(jié)構(gòu)失衡，吸煙，超量飲酒，長期精神緊張，缺乏鍛煉和不規(guī)律作息習慣等是高血壓發(fā)病的危險因素。對照組的常規(guī)護理干預(yù)用健康教育、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、調(diào)整生物節(jié)奏的生活方式和心理護理等措施干預(yù)≥6d。（1）膳食干預(yù)：每天三餐總熱量比例在早餐30%，午餐40%，晚餐30%之間。食物成分比例在蛋白質(zhì)≤20%，脂肪≤20%，碳水化合物≥60%之間。每日新鮮蔬菜≥400g，水果≥200g。每日食鹽攝入量≤6g。盡量不飲酒，或每日喝白酒（50 度）≤50mL，或葡萄酒≤100mL。（2）三個不：①不吸煙。②不過度疲勞。③不熬夜。（3）心理干預(yù)：對患者的不良情緒給予疏導(dǎo)、安慰，要多交流，少生氣，保持心態(tài)平和。

1.2.2 干預(yù)組 綜合護理干預(yù)，在常規(guī)護理干預(yù)的基礎(chǔ)上增加“三個三”的生活方式調(diào)整≥6d 后進行血壓測量和抽血檢測醛固酮。（1）睡覺起床遵循三個30s：睡醒睜開眼睛繼續(xù)平臥30s，在床上坐起30s，雙腿下垂床沿坐著30s，然后才起身活動。（2）白天活動遵循三個30min：早上走路30min，中午睡30min，晚上散步30min。（3）每天按時補充三杯水：早晨起床時，晚上睡覺前和半夜醒來時分別飲用一杯（200～ 250mL）溫開水，以補充水容量。

1.3 檢測指標

1.3.1 血壓測量 于干預(yù)前后各進行血壓測量1次，在測量血壓前30min 內(nèi)避免飲用咖啡、茶、酒、吸煙和劇烈運動，排空膀胱，至少站立位2h 后進行，每例測3 次，每次間隔最少3min，取其平均值為受檢者血壓。

1.3.2 醛固酮檢測 于干預(yù)后進行抽血檢測醛固酮。（1）采血：采血前禁食≥10h，清晨起床前采血肘靜脈血2mL，后保持坐位、站立或者行走至少2h，在采血前靜坐≥5min，再采取肘靜脈血2mL，血標本以3000r/min 離心4min，離心后即刻將血漿冷凍保存。（2）檢測：醛固酮檢測用放射免疫法在日立7600-020 全自動生化分析儀中完成。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者性別、年齡、血脂和血糖水平比較

兩組性別、年齡、膽固醇、甘油三酯和空腹血糖水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者護理干預(yù)前后血壓水平比較

干預(yù)后干預(yù)組收縮壓，舒張壓平均水平較干預(yù)前低，也較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），對照組干預(yù)前后收縮壓，舒張壓平均水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預(yù)后干預(yù)組有34 例舒張壓降至正常水平（占34%），對照組僅有11 例舒張壓降至正常水平（占11%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=15.168，P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者性別、年齡、血脂和血糖水平比較

表2 兩組患者護理干預(yù)前后血壓水平比較（，mm Hg）

表2 兩組患者護理干預(yù)前后血壓水平比較（，mm Hg）

2.3 兩組患者護理干預(yù)后立位醛固酮和臥位醛固酮水平比較

干預(yù)組立位醛固酮和臥位醛固酮水平較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者立位/臥位醛固酮水平比較（，pmol/L）

表3 兩組患者立位/臥位醛固酮水平比較（，pmol/L）

3 討論

腦卒中（cerebral stroke，CS）又稱腦血管意外（cerebralvascular accident，CVA）。是由致病因素導(dǎo)致的腦血管阻塞或破裂引起腦組織損傷產(chǎn)生臨床癥狀的疾病，具有發(fā)病率高、病死率高和致殘率高等特點[7]。是當今我國居民至死的首位原因，至殘的首要原因[8]。眾所周知，腦組織損傷的康復(fù)問題至今仍然缺乏有效的治療手段，治療成本昂貴，療效欠佳，因此預(yù)防腦卒中的發(fā)生對保障居民健康至關(guān)重要[9]。高血壓不僅是導(dǎo)致腦卒中重要的危險因素，而且還是為數(shù)不多的可控因素之一，因此，控制血壓是目前預(yù)防卒中發(fā)病和復(fù)發(fā)重要的醫(yī)學干預(yù)手段[10]。國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會關(guān)于《醫(yī)院卒中中心建設(shè)與管理指導(dǎo)原則（試行）》要求開展多學科聯(lián)合的腦卒中診療模式，提高卒中診療規(guī)范化水平，提出不斷完善卒中中心的工作流程，落實診療指南、技術(shù)操作規(guī)范和臨床路徑；加強對卒中診療工作的質(zhì)量控制和評估。目前，我國腦卒中高風險人群的高血壓控制現(xiàn)狀并不樂觀[11]。腦卒中中心主要管理的對象是高血壓，糖尿病，血脂異常，動脈粥樣硬化，心房顫動等疾病，并對飲食結(jié)構(gòu)，吸煙，飲酒和體能鍛煉等進行健康選擇的指導(dǎo)性引導(dǎo)，其目的是充分調(diào)動和發(fā)揮體力、智力、心理等方面的潛力，保障健康，防控疾病[12]。原發(fā)性醛固酮增多癥是一種可以根治的繼發(fā)性高血壓，對難治性高血壓患者進行病因篩查有重要意義[13]。醛固酮激素主要作用是促進腎小管對鈉離子的重吸收和鉀離子的排出，醛固酮的分泌和血漿濃度受多種因素的影響，生理情況下，清晨低于夜晚，立位高于臥位，與血壓的高低也有關(guān)聯(lián)[14]。醛固酮增高可導(dǎo)致高血壓并且用降壓藥療效不佳，屬于難治性高血壓。醛固酮通過調(diào)節(jié)腎對鈉離子的重吸收，維持水鹽平衡，是體內(nèi)調(diào)節(jié)血容量的激素，其分泌又受腎素-血管緊張素的調(diào)節(jié)，還受血壓，血容量等的影響，在不進行護理干預(yù)的情況下采集的血漿標本，其醛固酮水平波動比較大，影響臨床評估。為建立循證醫(yī)學證據(jù)，我們對難治性高血壓合并醛固酮增高的患者在采血前進行護理干預(yù)，觀察患者的血壓和醛固酮水平。本組資料顯示，干預(yù)前干預(yù)組收縮壓，舒張壓水平與對照組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預(yù)后干預(yù)組收縮壓，舒張壓水平較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與秦瓊英等報道一致[15-18]。干預(yù)組立位醛固酮和臥位醛固酮水平較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示護理干預(yù)不僅能夠很好地降低患者的收縮壓和舒張壓，并能夠很好地降低患者醛固酮水平，達到穩(wěn)健的作用，護理干預(yù)對控制高血壓和醛固酮等受情緒和生理影響波動比較大的觀察指標的穩(wěn)定性有一定的效果。本文觀察的對象為一組Ⅱ級以上高血壓合并醛固酮增高的患者，我們認為，對Ⅰ級高血壓或血壓偏高的患者，或醛固酮偏高的患者進行干預(yù)，或許效果更佳。