運(yùn)動(dòng)-音樂(lè)療法對(duì)維持性血液透析患者總體幸福感及應(yīng)對(duì)方式的影響

陳燕芳，董永澤，周美玲，金 露，沈華娟

(浙江省人民醫(yī)院，杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院，浙江 杭州 310014)

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是腎功能衰竭患者的重要替代療法之一。大多數(shù)血液透析患者都不同程度地存在焦慮、抑郁、沮喪、恐懼等負(fù)性情緒，導(dǎo)致患者的免疫力下降，影響患者的生活質(zhì)量[1-2]?？傮w幸福感指評(píng)價(jià)者根據(jù)制定的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其生活質(zhì)量的整體性評(píng)價(jià)[3]，總體幸福感高的個(gè)體表現(xiàn)為更多的積極情緒。積極情緒主導(dǎo)的患者具有良好的依從性，更加信任醫(yī)生，能夠主動(dòng)遵醫(yī)囑進(jìn)行治療和鍛煉，從而利于康復(fù)。有研究發(fā)現(xiàn)，適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)對(duì)MHD患者的心理生理具有積極的作用[4]。還有研究顯示，音樂(lè)療法能改善MHD患者的情緒狀態(tài)[5]。本研究將運(yùn)動(dòng)-音樂(lè)療法應(yīng)用在MHD患者中，并探討其對(duì)MHD患者總體幸福感及應(yīng)對(duì)方式的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2016年8月至2018年8月在我院血液凈化中心進(jìn)行維持性血液透析的患者68例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲，活動(dòng)自如；每周3次，隔日血液透析；進(jìn)行透析治療至少3個(gè)月以上；具有聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫能力；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)期住院的患者；有心力衰竭、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥者；自理能力受限、認(rèn)知障礙、行為障礙、有精神病史的患者。對(duì)納入患者依次編號(hào)，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組各34例。對(duì)照組男23例，女11例，平均年齡(56.29±15.82)歲，透析齡(3.88±3.53)年。原發(fā)?。耗I炎15例，糖尿病7例，高血壓9例，其他3例。干預(yù)組男22例，女12例，平均年齡(58.35±14.77)歲，透析齡為(3.78±3.21)年。原發(fā)病：腎炎13例，糖尿病13例，高血壓5例，其他3例。2組患者在性別、年齡、透析齡、原發(fā)病等方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)的審核。

1.2 方法

2組患者均遵醫(yī)囑進(jìn)行血液透析治療，每周3次，每次4h。采用瑞典金寶AK96、AK200透析機(jī)，金寶Revaclear300、Revaclear400、Polyflux17H透析器，血流量250～280mL/min。對(duì)照組患者給予血液透析常規(guī)護(hù)理，定時(shí)測(cè)量生命體征、觀察有無(wú)滲血及體外循環(huán)是否通暢、監(jiān)測(cè)透析機(jī)各項(xiàng)參數(shù)、宣教透析相關(guān)知識(shí)、及時(shí)處理透析并發(fā)癥。干預(yù)組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，上機(jī)透析治療開(kāi)始后1h實(shí)施運(yùn)動(dòng)-音樂(lè)療法干預(yù)。每次3h，每周3次，持續(xù)3個(gè)月。本中心有全自動(dòng)透析椅60余臺(tái)，每臺(tái)均配備液晶電視1臺(tái)與耳機(jī)1副。干預(yù)前評(píng)估患者的健康狀況，并向患者講解音樂(lè)療法及透析中運(yùn)動(dòng)對(duì)MHD患者身心功能的益處，播放透析操視頻，指導(dǎo)患者透析音樂(lè)的選擇方法及完成透析操的練習(xí)。

音樂(lè)療法是在透析治療開(kāi)始后1h，患者根據(jù)自身偏好選擇適宜的音樂(lè)類型播放透析音樂(lè)，為避免互相干擾，每名患者佩戴耳機(jī)。本研究考慮到患者的年齡、性別、文化程度等差異導(dǎo)致的個(gè)人偏好，將音樂(lè)分類整理，如民歌戲曲專題、純音樂(lè)專題、流行音樂(lè)專題等。運(yùn)動(dòng)療法是患者治療進(jìn)行到2h左右，統(tǒng)一將音樂(lè)切換成透析操視頻，將透析椅調(diào)整為坐位模式，在責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行透析操鍛煉。該透析操由醫(yī)生、護(hù)士、患者各一名演示動(dòng)作拍攝完成，共4節(jié)，每節(jié)4個(gè)8拍，包括頸部伸展運(yùn)動(dòng)、手臂和腕部伸展運(yùn)動(dòng)(包括手指關(guān)節(jié))、髖部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)、腿部伸展運(yùn)動(dòng)，血管通路為內(nèi)瘺的患者活動(dòng)非內(nèi)瘺側(cè)手臂。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中護(hù)士對(duì)干預(yù)組患者加強(qiáng)巡視，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)頭暈、疲乏、胸悶、惡心、出冷汗、呼吸不暢、情緒激動(dòng)等異常情況時(shí)，立即停止運(yùn)動(dòng)及時(shí)處理。

1.3 效果評(píng)價(jià)

分別在干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后進(jìn)行總體幸福感量表、簡(jiǎn)單應(yīng)對(duì)方式量表測(cè)評(píng)。(1)總體幸福感量表(general well-being schedule，GWB)[6]是美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心制定的一種定式型測(cè)查工具，用來(lái)評(píng)價(jià)受試者對(duì)幸福的陳述。此量表共有33項(xiàng)。得分越高，幸福度越高。量表單個(gè)項(xiàng)目得分與總分的相關(guān)在0.48～0.78之間。本研究主要用于評(píng)定總體幸福感得分變化。(2)簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷(simplified coping style questionnaire，SCSQ)[7]由解亞寧和張育坤于1995年在國(guó)外應(yīng)對(duì)方式量表基礎(chǔ)上，根據(jù)我國(guó)人群的特點(diǎn)編制的簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷。它是一個(gè)自評(píng)量表，由積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)2個(gè)分量表組成，包括20個(gè)條目，積極應(yīng)對(duì)維度由條目1～12組成，消極應(yīng)對(duì)維度由條目13～20組成。用4級(jí)評(píng)分法，即“不采取”記0分，“偶爾采取”記1分，“有時(shí)采取”記2分，“經(jīng)常采取”記3分，結(jié)果為積極應(yīng)對(duì)維度平均分和消極應(yīng)對(duì)維度平均分。積極應(yīng)對(duì)評(píng)分越高表明被調(diào)查者越傾向于采用積極的應(yīng)對(duì)方式，消極應(yīng)對(duì)評(píng)分越高表明被調(diào)查者越傾向于采用消極的應(yīng)對(duì)方式。量表的重測(cè)信度為0.89 ，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.90，積極應(yīng)對(duì)分量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.89，消極應(yīng)對(duì)分量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.78。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)前，2組患者總體幸福感得分、積極應(yīng)對(duì)及消極應(yīng)對(duì)得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.168、0.890、-0.693，P=0.248、0.377、0.491)。干預(yù)后，干預(yù)組患者總體幸福感總分、積極應(yīng)對(duì)得分提高程度均高于對(duì)照組(P<0.05)，消極應(yīng)對(duì)得分降低程度高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后2組患者總體幸福感得分及應(yīng)對(duì)方式得分比較分)

*：d=干預(yù)后-干預(yù)前

3 討論

3.1 運(yùn)動(dòng)-音樂(lè)療法能夠提高M(jìn)HD患者的總體幸福感

社會(huì)的進(jìn)步與患者改善生活質(zhì)量的需求，對(duì)血液透析醫(yī)護(hù)人員的臨床工作提出了新的挑戰(zhàn)，激發(fā)患者的積極情緒、樂(lè)觀心態(tài)等逐漸成為血液透析醫(yī)護(hù)人員亟待解決的重要問(wèn)題。本研究顯示，干預(yù)組患者干預(yù)后總體幸福感總分高于對(duì)照組，表明運(yùn)動(dòng)-音樂(lè)療法能提高M(jìn)HD患者的總體幸福感水平。Morales等[8]研究表明，MHD患者對(duì)自身疾病的認(rèn)知取決于患者是否具有積極樂(lè)觀的心態(tài)，積極樂(lè)觀的患者能夠更好地遵從醫(yī)囑從而治療效果更佳。MHD患者因體內(nèi)代謝產(chǎn)物蓄積、酸堿平衡紊亂、腦代謝障礙等，極易出現(xiàn)諸多的精神心理障礙[9]?；颊咝杳恐?次往返醫(yī)院進(jìn)行血液透析治療，透析間期需要實(shí)行嚴(yán)格自我管理如限制液體攝入、長(zhǎng)期服用藥物、血管通路自我維護(hù)等，一旦因自我管理不到位而出現(xiàn)心力衰竭、吻合口狹窄、靜脈血栓形成、導(dǎo)管功能不良等并發(fā)癥，需要再次住院治療，造成患者生理心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。生理心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等因素均會(huì)導(dǎo)致患者總體幸福感降低。本研究患者在接受運(yùn)動(dòng)配合音樂(lè)療法的過(guò)程中，運(yùn)動(dòng)使得患者獲得足夠的參與感，彌補(bǔ)其透析間期運(yùn)動(dòng)鍛煉的不足，患者身體機(jī)能、生活質(zhì)量得到改善；患者之間的積極情緒、運(yùn)動(dòng)熱情也互相影響，身心狀態(tài)全面改善，從而減少消極悲觀情緒，堅(jiān)定其對(duì)美好生活的向往，總體幸福感明顯提高。

3.2 運(yùn)動(dòng)-音樂(lè)療法能夠改善MHD患者應(yīng)對(duì)方式

本研究顯示，干預(yù)后干預(yù)組患者積極應(yīng)對(duì)得分提高程度明顯高于對(duì)照組、消極應(yīng)對(duì)得分降低程度明顯高于對(duì)照組。倪蕾等[10]研究發(fā)現(xiàn)，積極應(yīng)對(duì)與消極情緒呈負(fù)相關(guān)，消極應(yīng)對(duì)則與消極情緒呈正相關(guān)。良好的應(yīng)對(duì)方式能夠幫助個(gè)體成功地解決問(wèn)題，精神緊張狀態(tài)得到緩解。干預(yù)后患者的應(yīng)對(duì)方式發(fā)生了改變，能夠主動(dòng)與他人交流，與病友、親友、醫(yī)護(hù)的關(guān)系更加溫馨和諧。分析原因可能是音樂(lè)可以減輕各種壓力反應(yīng)，舒緩情緒，調(diào)節(jié)和激發(fā)情趣，使人產(chǎn)生豐富的聯(lián)想，達(dá)到改善與外界交流的目的。規(guī)律性有氧運(yùn)動(dòng)可增加腦血流量、提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，提高快樂(lè)感與興奮感，可釋放壓力、宣泄抑郁情緒，重新喚起對(duì)生活的希望[11]。另外，透析過(guò)程中在醫(yī)護(hù)指導(dǎo)下進(jìn)行透析操運(yùn)動(dòng)可提高患者的積極性，增強(qiáng)自信，消除靜默的透析治療給患者帶來(lái)的壓抑低迷狀態(tài)。本研究對(duì)MHD患者采用運(yùn)動(dòng)-音樂(lè)療法，取得了良好的效果。但是由于人力、物力等資源受限，本研究納入的病例數(shù)、干預(yù)實(shí)施時(shí)間有限，未將生化等客觀指標(biāo)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。今后需要加大樣本量，納入生化等客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，使結(jié)果更具可靠性及推廣性。