超聲引導(dǎo)下胸神經(jīng)阻滯用于乳腺癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛效果分析

徐锃臖，郭 鵬，宮尚珍，萬凌峰

(紹興市中心醫(yī)院，浙江 紹興 312030)

乳腺癌是臨床上最常見的女性惡性腫瘤之一[1]。近年來，乳腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[2]。乳腺癌根治術(shù)是治療乳腺癌的首選治療方案，該手術(shù)方式需徹底清除病灶并對淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，創(chuàng)傷面積大，操作范圍廣，以至于術(shù)后切口疼痛劇烈。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯是一種可視化及無創(chuàng)便捷的技術(shù)[3]，能顯示局部組織的解剖結(jié)構(gòu)，對麻醉穿刺針的進(jìn)針方向、深度起到引導(dǎo)作用，減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。本文通過對比2種不同方法的神經(jīng)阻滯對乳腺癌根治術(shù)后疼痛的鎮(zhèn)痛效果并予以分析，旨在尋找乳腺癌根治術(shù)的最佳鎮(zhèn)痛方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年1月至2019年1月間收治的60例接受乳腺癌根治術(shù)患者，按入院的順序編號，隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各30人。排除標(biāo)準(zhǔn)：阻滯部位感染者；局麻藥及麻醉藥過敏者；有出血傾向者；嚴(yán)重肝腎功能障礙者；合并嚴(yán)重的心肺器官疾病；合并精神類疾病患者。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般情況比較

1.2 麻醉方法

所有患者入室后接常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，予以局麻下行患側(cè)的對側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管測血壓，監(jiān)測MAP、HR、SPO2、PetCO2、BIS。實(shí)驗(yàn)組在B超引導(dǎo)下采用Blanco等提出的改良胸神經(jīng)阻滯Ⅱ[4]?；颊呷⊙雠P位，在第3和第4肋水平，予0.5%羅哌卡因 25mL注射于胸小肌和其深面的前鋸肌之間，并予0.5%羅哌卡因15mL注射于胸大肌與胸小肌之間；對照組采用胸椎旁神經(jīng)阻滯?；颊呷∽唬赥3椎旁間隙內(nèi)注射0.5%羅哌卡因25mL。所有患者完成患側(cè)超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯操作后觀察20min(所有神經(jīng)阻滯操作都由同一名麻醉醫(yī)生在超聲引導(dǎo)下操作完成)，并由另一名麻醉醫(yī)師用針刺方法沿前胸區(qū)T1-T8測定，確定神經(jīng)阻滯平面范圍，記錄患側(cè)痛覺減退的節(jié)段數(shù)。若阻滯成功，2組患者給予相同方案麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪唑安定0.03mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg，異丙酚 2mg/kg，維庫溴銨 0.1mg/kg，待肌松完全、BIS值降至40～50時(shí)，置入喉罩，調(diào)整合適位置后接呼吸機(jī)行間歇正壓通氣，設(shè)定氧流量2L/min，VT 8～10mL/kg，RR 12～14次/分，吸呼比1:2。麻醉維持：七氟烷2%～3%持續(xù)吸入，瑞芬太尼1～2μg/(kg·min)，間斷給予舒芬太尼和維庫溴銨，維持BIS在40～50，PetCO2維持35～40mmHg。手術(shù)結(jié)束，開始縫皮時(shí)停止使用七氟烷和瑞芬太尼。

術(shù)后都配制靜脈止痛泵配方：舒芬太尼2μg/kg+阿扎司瓊20mg，以0.9%生理鹽水配制成150mL，設(shè)置止痛泵為首劑量5mL，維持3mL/h，自控量3mL，鎖定15min按一次。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)乳腺癌術(shù)后2h(A1)、術(shù)后4h(A2)、術(shù)后6h(A3)、術(shù)后8h(A4)、術(shù)后12h(A5)各時(shí)點(diǎn)的VAS疼痛評分情況(所有疼痛評分評估都由同一名麻醉醫(yī)生完成)，囑患者患側(cè)手臂外展運(yùn)動(dòng)，取其活動(dòng)時(shí)VAS評分。VAS評分標(biāo)準(zhǔn)為0～10分，其中0分為無痛，10分為劇痛；術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，術(shù)后止痛泵有效按壓次數(shù)，術(shù)后惡心嘔吐的病例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)時(shí)間

2組患者均一次性完成神經(jīng)阻滯。觀察組手術(shù)時(shí)間為(93.40±9.50)min，對照組(88.07±9.76)min，2組手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.145，P=0.036)

2.2 2組患者術(shù)后不同時(shí)間VAS

經(jīng)莫奇來球形度檢驗(yàn)，W=0.869，P=0.540；經(jīng)重復(fù)測量方差分析，結(jié)果顯示不同時(shí)間點(diǎn)、組間的VAS評分存在差異，且時(shí)間與組間存在交互效應(yīng)。見表2。

表2 時(shí)間因素主效應(yīng)及時(shí)間因素與分組因素交互效應(yīng)的方差分析結(jié)果

分析重復(fù)測量數(shù)據(jù)的簡單效應(yīng)，結(jié)果顯示，觀察組A1、A2、A3、A4時(shí)點(diǎn)的VAS值低于對照組(P<0.05)，但A5時(shí)點(diǎn)的VAS值組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評分的簡單效應(yīng)分析分)

線性趨勢分析表明，VAS值在不同時(shí)點(diǎn)(F=169.052，P<0.001)和時(shí)點(diǎn)×組間(F=6.762，P=0.012)上呈明顯線性趨勢。以上重復(fù)測量方差分析結(jié)果表明，VAS值隨時(shí)間延長而逐漸上升，表現(xiàn)為：在A1～A4時(shí)點(diǎn)上，觀察組低于對照組，在A5時(shí)點(diǎn)上組間無差異(P>0.05)。

2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、止痛泵有效按壓次數(shù)和術(shù)后惡心嘔吐次數(shù)

觀察組麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間(361.97±56.87)min，術(shù)后止痛泵有效按壓次數(shù)(1.63±0.81)次，術(shù)后惡心嘔吐3次；對照組麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間(226.13±48.04)min，術(shù)后止痛泵有效按壓次數(shù)(3.13±1.20)次，術(shù)后惡心嘔吐4次。觀察組術(shù)后惡心發(fā)生率與對照組無明顯差異(χ2= 0.162，P= 0.688)；但觀察組相比對照組，術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間延長(t=9.994，P<0.001)，術(shù)后止痛泵有效按壓次數(shù)減少(t=-5.691，P<0.001)。

3 討論

本組研究發(fā)現(xiàn)，在分別對2組患者采取不同的神經(jīng)阻滯方法之后，所取得的鎮(zhèn)痛效果存在明顯差異。觀察組患者在接受胸神經(jīng)阻滯之后，其A1、A2、A3和A4時(shí)間點(diǎn)的VAS評分低于對照組，特別是A3時(shí)間點(diǎn)最明顯。這一結(jié)果證明，乳腺癌根治術(shù)患者在接受胸神經(jīng)阻滯后，其間VAS疼痛評分在羅哌卡因起效時(shí)間內(nèi)變化幅度不大，且被控制在理想的鎮(zhèn)痛范圍內(nèi)。而相比之下，對照組患者接受胸旁神經(jīng)阻滯后，其VAS評分出現(xiàn)了明顯的波動(dòng)，且評分水平較高，證明患者術(shù)后有較明顯的疼痛刺激。

本組研究結(jié)果表明，觀察組患者的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間要明顯長于對照組，止痛泵有效按壓次數(shù)要少于對照組?？赡茉?yàn)榛旌闲缘闹車窠?jīng)或者神經(jīng)干由多股神經(jīng)外膜包繞的神經(jīng)而成，當(dāng)局麻藥擴(kuò)散至周圍神經(jīng)時(shí)，局麻藥根據(jù)濃度梯度從神經(jīng)外部向中心擴(kuò)散。若神經(jīng)周圍局麻藥的劑量和濃度足夠，局麻藥會向中心擴(kuò)散從而阻滯深部的神經(jīng)纖維，小劑量、低濃度的局麻藥僅能阻滯纖細(xì)且敏感的中樞神經(jīng)纖維。因此，同等濃度的羅派卡因?qū)τ诓煌窠?jīng)粗細(xì)且敏感性不同的神經(jīng)阻滯表現(xiàn)不同[5]，故胸神經(jīng)的阻滯持續(xù)時(shí)間相比于胸椎旁神經(jīng)阻滯較長，超聲引導(dǎo)下胸神經(jīng)阻滯具有滿意的臨床應(yīng)用效果。其次，胸神經(jīng)阻滯時(shí)，由于麻醉藥物分別向頭側(cè)及腳側(cè)兩端擴(kuò)散，可以產(chǎn)生多個(gè)節(jié)段的感覺平面阻滯[6]，相比于胸椎旁神經(jīng)的單間隙注射所阻滯的范圍更廣，鎮(zhèn)痛效果更理想。再次，借助超聲引導(dǎo)技術(shù)，更準(zhǔn)確地將藥物注射到目標(biāo)間隙，以避免盲探穿刺引起的血管神經(jīng)等損傷，神經(jīng)得到充分的浸潤麻醉。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下的胸神經(jīng)阻滯與胸椎旁神經(jīng)阻滯在乳腺癌根治術(shù)中都有神經(jīng)阻滯效果，但超聲引導(dǎo)下的胸神經(jīng)阻滯更具優(yōu)越性，可以滿足乳腺癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求，有望成為未來臨床乳腺癌根治術(shù)鎮(zhèn)痛的首選方法。