損傷控制骨科理論在嚴(yán)重多發(fā)性損傷伴骨折患者臨床護(hù)理中的應(yīng)用研究

周慧敏，沈曉曉，李 婕

(麗水市人民醫(yī)院，浙江 麗水 323000)

嚴(yán)重多發(fā)性損傷、高能量創(chuàng)傷的發(fā)生率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，此類患者傷情復(fù)雜，常伴有不同程度、不同部位的骨折，若得不到及時(shí)、有效的救治，會(huì)導(dǎo)致患者致殘、死亡，創(chuàng)傷死亡在我國(guó)各類死亡原因中處于第5位[1-2]。損傷控制骨科(damage control orthopedics, DCO)理論之精髓在于早期進(jìn)行簡(jiǎn)單、快速、有效的創(chuàng)面止血、積極復(fù)蘇以及不穩(wěn)定骨折的簡(jiǎn)單固定，待患者生命體征穩(wěn)定后再進(jìn)行二期的手術(shù)處理，盡量避免、減少因手術(shù)帶來(lái)的“二次打擊”[3]。DCO的治療原則在于：“先救命，后治病”[4]。本研究以損傷控制骨科理論為指導(dǎo)，以2017年2-8月創(chuàng)傷骨科收治的49例嚴(yán)重多發(fā)性損傷伴骨折患者為研究對(duì)象，對(duì)其護(hù)理流程進(jìn)行干預(yù)處理，取得了滿意的臨床效果，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

以2016年5-11月創(chuàng)傷骨科收治的49例嚴(yán)重多發(fā)性損傷伴骨折患者為常規(guī)組，男37例，女12例；年齡20～70歲，平均年齡(42.78±7.36)歲；車禍傷28例，高處跌落傷12例，壓砸傷9例；合并四肢骨折27例，肋骨骨折9例，脊椎骨折5例，骨盆骨折3例，其他部位骨折5例。以2017年2-8月創(chuàng)傷骨科收治的49例嚴(yán)重多發(fā)性損傷伴骨折患者為干預(yù)組，男35例，女14例；年齡18～68歲，平均年齡(41.97±7.28)歲；車禍傷30例，高處跌落傷11例，壓砸傷8例；合并四肢骨折24例，肋骨骨折11例，脊椎骨折4例，骨盆骨折4例，其他部位骨折6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X光、CT等相關(guān)輔助檢查確診為骨折；(2)損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(injury severity score,ISS)≥25分[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重精神障礙，不能進(jìn)行正常溝通、交流者；(2)合并有心、腦等重要臟器嚴(yán)重疾患者；(3)合并有嚴(yán)重血液、出血性疾病者；(4)伴有陳舊性骨折者；(5)合并有惡性腫瘤晚期者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；2組患者均知情同意。2組患者在年齡(t=0.553,P=0.581)、性別(χ2=0.209，P=0.647)、傷因構(gòu)成(χ2=0.048，P=0.684)、骨折情況構(gòu)成(χ2=0.207，P=0.836)、ISS評(píng)分(t=0.047，P=0.963)等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組依據(jù)患者的病情給予常規(guī)創(chuàng)傷性手術(shù)、藥物治療護(hù)理、常規(guī)健康宣教、生命體征的監(jiān)測(cè)及心理護(hù)理等圍手術(shù)期護(hù)理。干預(yù)組以損傷控制骨科理論為指導(dǎo)，分階段實(shí)施護(hù)理干預(yù)措施。具體操作如下。

1.2.1 干預(yù)策略的制定 以DCO的實(shí)施原則及實(shí)施流程為指導(dǎo)：首先處理威脅患者生命安全的傷害，然后采取復(fù)蘇措施以糾正低體溫(體溫<35°C)、酸中毒、凝血障礙等致死性三聯(lián)征，待患者生命體征穩(wěn)定后進(jìn)行骨科確定性手術(shù)。依據(jù)患者的病情評(píng)估而制定具體的護(hù)理干預(yù)策略，具體分為早期處理、復(fù)蘇治療及骨科確定性手術(shù)等3個(gè)階段實(shí)施。

1.2.2 干預(yù)策略的實(shí)施 (1)早期處理階段。迅速檢查、評(píng)估患者的傷情以確定優(yōu)先處理部位：對(duì)嚴(yán)重多發(fā)性損傷進(jìn)行止血、補(bǔ)液治療，優(yōu)先處理威脅患者生命的創(chuàng)傷；開(kāi)放性損傷進(jìn)行急診清創(chuàng)；四肢骨折進(jìn)行管狀骨支具、骨盆骨折進(jìn)行外固定支架固定；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，并做好記錄；保持呼吸道通暢，吸氧、建立靜脈輸液通道；協(xié)助主治醫(yī)師做好應(yīng)急處理的同時(shí)，為患者做好體位及外固定護(hù)理。(2)復(fù)蘇治療階段。①遵照限制性液體復(fù)蘇療法給予輸液、輸血，維持患者收縮壓80～90mmHg，恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定；②本次研究49例患者中，手術(shù)開(kāi)始后30min內(nèi)出現(xiàn)低體溫20例，采取術(shù)前床單位預(yù)熱、及時(shí)調(diào)節(jié)室溫；術(shù)中充氣保溫毯、輸液加溫儀；術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)床預(yù)熱等綜合復(fù)溫措施，患者在手術(shù)60min、90min及手術(shù)結(jié)束時(shí)核心體溫恒定且稍有上升；③遵醫(yī)囑應(yīng)用血管活性物質(zhì)、堿性藥物以及氧氣供給，以糾正酸中毒；④靜脈輸入血小板、凝血因子、纖維蛋白原等以迅速改善凝血障礙；⑤對(duì)18例進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸的患者，保持氣道通暢，做好氣道管理；⑥通過(guò)復(fù)蘇治療及整體護(hù)理，保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；傷后早期應(yīng)用廣譜抗生素；進(jìn)一步完善各項(xiàng)相關(guān)輔助檢查項(xiàng)目，以明確診斷及確定性手術(shù)方案；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、記錄患者的生命體征及相關(guān)輔助檢查指標(biāo)，為確定性手術(shù)做好充分的準(zhǔn)備。(3)骨科確定性手術(shù)階段。損傷控制性手術(shù)后24～72h為確定性手術(shù)的黃金時(shí)機(jī)，患者生命體征平穩(wěn)，各項(xiàng)生理指標(biāo)接近正常即可進(jìn)行骨科確定性手術(shù)[4]。本組4例骨盆髖臼骨折的患者中，2例行髂股入路術(shù)，2例行前后路聯(lián)合重建鋼板內(nèi)固定術(shù)；4例脊椎骨折的患者行前、后路植骨內(nèi)固定術(shù)；24例合并四肢骨折患者中，18例股骨干骨折的患者行交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)；6例股骨髁部骨折的患者行鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)。此階段護(hù)理人員耐心細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)、圍手術(shù)期及心理護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 院內(nèi)死亡率、術(shù)后3個(gè)月的治療有效率 采用電話、家庭式隨訪及患者來(lái)院復(fù)診的X線影像檢查結(jié)果對(duì)2組患者術(shù)后3個(gè)月的治療有效率進(jìn)行比較。有效率=(治愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。治愈：關(guān)節(jié)活動(dòng)靈活，肌肉組織恢復(fù)良好，臨床癥狀完全消失；有效：患者關(guān)節(jié)活動(dòng)輕微受限，臨床癥狀改善，肌肉組織輕度萎縮；無(wú)效：關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，臨床癥狀無(wú)明顯改善[6]。骨折愈合的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[7]：沿創(chuàng)傷部位縱向叩擊無(wú)疼痛感，患側(cè)正側(cè)位X線影像片顯示骨痂通過(guò)骨折線。

1.3.2 并發(fā)癥的發(fā)生率 2組患者壓力性損傷、感染及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者院內(nèi)死亡率、術(shù)后3個(gè)月的治療有效率

干預(yù)組院內(nèi)死亡率明顯低于常規(guī)組(χ2=5.995，P=0.014)，術(shù)后3個(gè)月的療效(Z=-2.375，P=0.018)及有效率(χ2=4.807，P=0.028)則明顯高于常規(guī)組。見(jiàn)表1。

表1 2組患者院內(nèi)死亡率、術(shù)后3個(gè)月的治療有效率比較[n(%)]

2.2 2組患者并發(fā)癥的發(fā)生率

干預(yù)組壓力性損傷、感染及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于常規(guī)組(χ2=6.078，P=0.014)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者并發(fā)癥的發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

本研究結(jié)果顯示，以DCO為指導(dǎo)，對(duì)患者的治療護(hù)理流程進(jìn)行干預(yù)后，患者的院內(nèi)死亡率由16.33%下降到2.04%；并發(fā)癥的發(fā)生率由20.41%下降到4.08%；治療有效率則由85.37%提升到97.92%。 表明以DCO的原則為指導(dǎo)，優(yōu)化護(hù)理流程，輸血、輸液的合理進(jìn)行，有效地改善了患者的休克狀態(tài)。低體溫作為嚴(yán)重多發(fā)性損傷患者致死因素中的獨(dú)立因子，會(huì)影響機(jī)體的血液循環(huán)，干擾正常的凝血功能，導(dǎo)致嚴(yán)重復(fù)雜的酸中毒，致使損傷惡化[8]，而干預(yù)組加熱毯、加熱輸液、血管活性物質(zhì)、堿性藥物、凝血因子、血小板等措施的合理應(yīng)用，有效地控制了患者的低體溫、酸中毒及凝血障礙等致命三聯(lián)征的發(fā)生，提高了患者的生存率。動(dòng)態(tài)生命體征的監(jiān)測(cè)以及相關(guān)輔助檢查為骨科確定性手術(shù)提供了保障；骨科確定性手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后的綜合護(hù)理管理以及早期功能鍛煉、彈力襪等措施的有效落實(shí)，均有效降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究結(jié)果與李紅橋[9]研究結(jié)果基本一致。尹志峰等[4]研究報(bào)道，以DCO為指導(dǎo)的救護(hù)干預(yù)策略，具有較強(qiáng)可行性，能夠促進(jìn)患者生命體征的穩(wěn)定，提高救治成功率，改善患者的生存質(zhì)量，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，控制死亡風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

骨折大出血的黃金救治時(shí)間為傷后1h，救治時(shí)間每延誤3min,患者的死亡率增加1%；復(fù)雜大手術(shù)操作會(huì)對(duì)機(jī)體造成“二次打擊”[10]。以DCO為指導(dǎo)的救護(hù)模式，首先對(duì)威脅生命的緊急癥狀進(jìn)行救護(hù)處理，保障患者基礎(chǔ)生命支持及各項(xiàng)指標(biāo)適宜手術(shù)的前提下，再進(jìn)行科學(xué)、合理的分期手術(shù)，最大限度減少因醫(yī)療損傷對(duì)患者造成的二次傷害，可顯著提高患者的生存率[11]。