膽總管結石多次復發(fā)的危險因素分析

石玉琪，張慧嫻，蔣嵐，張煜，王超

（蘇州大學附屬第一醫(yī)院 消化內科，江蘇 蘇州 215006）

膽系結石在我國是膽道系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。近年來，隨著內鏡技術的不斷革新，絕大多數(shù)膽總管結石都能通過內鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）取石治愈。但膽總管結石取石術后結石復發(fā)仍是困擾臨床醫(yī)生的主要問題。本文回顧性分析2010年以來本院消化內科收治的復發(fā)性膽總管結石患者的基本資料，初步探究膽總管結石多次復發(fā)的危險因素，旨在為臨床實踐提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月-2015年12月本院消化內科收治的復發(fā)性膽總管結石患者73例，年齡18～92歲，平均（63.28±14.12）歲；男41例，女32例。其中，單次復發(fā)56例，多次（≥2次）復發(fā)17例。17例多次復發(fā)患者中，男9例，女8例，平均（62.11±16.10）歲，＜ 60歲7例，≥60歲10例；體質指數(shù)（body mess index，BMI）＜25 kg/m29例，≥25 kg/m28例；血清膽固醇升高3例，正常14例；14例復發(fā)2次，2例復發(fā)3次，1例復發(fā)10次。56例單次復發(fā)患者中，男32例，女 24例，平均（63.64±13.61）歲；＜ 60歲20例，≥60歲36例；BMI ＜ 25 kg/m237例，≥25 kg/m219例；血清膽固醇升高12例，正常44例。73例復發(fā)性膽總管結石患者臨床資料見表1。

納入標準：①患者曾經經腹部B超、腹部CT或磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）確診膽總管結石，且通過外科膽總管切開取石或ERCP+括約肌切開（endoscopic sphincterotomy，EST）取石治療成功；②首次取石術后規(guī)律門診復診，復發(fā)患者經ERCP確診并再次取石。排除標準：①因嚴重性心、肺等器官功能疾病不能耐受ERCP手術者；②失訪或材料不完整者。所有患者都自愿接受調查并簽署知情同意書。

1.2 方法

入院后采集詳細病史，了解患者年齡、性別、BMI、膽囊切除術史及膽道手術史，術前常規(guī)查血常規(guī)、尿常規(guī)和生化指標，常規(guī)ERCP術前準備。ERCP：進鏡至十二指腸乳頭時，觀察乳頭形態(tài)、有無憩室，插管成功后留取膽汁送檢培養(yǎng)，隨后注射造影劑，觀察膽管形態(tài)，測量水平位膽管與水平線之間的夾角，即：膽總管夾角；結石巨大者碎石后行第二次取石。再次造影證實無結石殘留后放置鼻膽管1根。術中記錄結石的數(shù)量、大小和膽總管直徑、有無乳頭旁憩室；術后常規(guī)護理，監(jiān)測淀粉酶、血常規(guī)和生化指標，觀察患者有無發(fā)熱、腹痛，觀察鼻膽管引流液性狀，記錄有無ERCP相關胰腺炎、出血等并發(fā)癥。

表1 73例復發(fā)性膽總管結石患者臨床資料Table 1 Clinical data of 73 patients with recurrent common bile duct stones

1.3 隨訪

隨訪3～7年?；颊呤状稳∈?、3和6個月門診復診，此后每年行血生化、腹部B超檢查各至少1次。出現(xiàn)黃疸、腹痛等癥狀及時入院行肝功能、腹部B超等檢查，提示結石復發(fā)者行ERCP檢查并取石治療。取石術后至少6個月膽總管再次出現(xiàn)結石者視為復發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗；呈正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗，危險因素使用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 多次復發(fā)組與單次復發(fā)組臨床因素比較

兩組患者膽總管結石大小、數(shù)量、乳頭旁憩室、膽道切開手術史、膽管炎、住院時間、機械碎石比例、操作時間和并發(fā)癥等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組膽總管直徑、膽囊切除術史和膽總管夾角＜45°的發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 2。

2.2 多次復發(fā)因素分析

多因素Logistic回歸分析結果顯示，相對于單次復發(fā)患者，膽囊切除史（OR^=31.319，95%CI：1.71～573.58，P=0.020）、膽總管夾角 ＜45°（OR^=22.722，95%CI：1.54～335.70，P=0.023）為結石多次復發(fā)的危險因素。見表3。

表2 多次復發(fā)組與單次復發(fā)組臨床因素比較Table 2 Comparison of clinical factors between multiple recurrence group and single recurrence group

表3 臨床因素與膽總管結石多次復發(fā)的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of clinical factors and multiple recurrence of common bile duct stones

3 討論

結石復發(fā)是膽總管結石取石術后面臨的主要問題。原發(fā)結石完全清除后至少6個月再次出現(xiàn)結石視為復發(fā)[1]。有文獻[2]報道，膽總管結石復發(fā)概率為5.0%～20.0%。結石復發(fā)的機制尚不完全明確。既往文獻[3-11]表明，年齡、肥胖、膽道手術史、膽道感染、結石數(shù)量及大小、十二指腸乳頭旁憩室和膽總管擴張等因素都與膽總管結石的復發(fā)有關，其多次反復發(fā)作，給臨床工作帶來了諸多挑戰(zhàn)。

本研究提示，膽囊切除術史與膽總管結石多次復發(fā)有關。Logistic回歸分析表明，多次復發(fā)組膽囊切除術史為膽總管結石多次復發(fā)的獨立危險因素；多次復發(fā)的17例患者，16例曾行膽囊切除術，比例遠高于單次復發(fā)組，與文獻[11-12]報道一致。膽囊切除與結石復發(fā)的關系被國內外學者廣泛研究，多數(shù)認為EST術前行膽囊切除術與結石復發(fā)有關。膽囊切除術后膽道失去了原有的膽囊排泌、沖洗功能，患者Oddi括約肌基礎壓降低，膽道逆行感染的發(fā)生率上升。現(xiàn)在臨床上較普遍認為，膽總管結石伴膽囊結石者內鏡清除膽總管結石后應盡早切除膽囊，降低結石復發(fā)率，但單純膽總管結石患者是否應該保留膽囊仍有待進一步證實[13]。有研究[14]發(fā)現(xiàn)，膽總管結石合并膽囊結石患者行膽囊切除術聯(lián)合ERCP治療后，合并十二指腸乳頭旁憩室、膽總管擴張、高膽固醇血癥的患者其膽總管結石的復發(fā)風險較高。

SEO等[15]和王雷鳴等[16]認為，膽總管夾角較小的患者更易復發(fā)結石。本研究中，膽總管夾角＜45°也被認為與膽總管結石多次復發(fā)有關。STRNAD等[17]測量膽總管彎曲段與水平面的夾角，并將其定義為膽總管夾角，認為膽總管夾角＜45°容易導致慢性膽汁淤積，且增加取石難度，易復發(fā)結石。

本研究表明，單次復發(fā)組與多次復發(fā)組膽總管直徑差異具有統(tǒng)計學意義。膽總管擴張是目前較為公認的結石復發(fā)的危險因素[6]。但本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示：P=0.275，尚不足以成為復發(fā)的獨立危險因素。本研究將多次復發(fā)組同單次復發(fā)對比，故與周瑋等[18]研究結果不一致。兩組患者膽總管結石大小、數(shù)量、乳頭旁憩室、膽道切開手術史、膽管炎、住院時間、機械碎石比例、操作時間和并發(fā)癥等指標也未發(fā)現(xiàn)明顯差異。這些因素雖然在本研究中差異無統(tǒng)計學意義，但不能否定其與膽總管結石多次復發(fā)的關系，可能與納入例數(shù)有限有關。此外，上述因素相對于未復發(fā)組可能差異有統(tǒng)計學意義，在今后仍需擴大樣本量進一步研究、證實。

結石多次復發(fā)在臨床上是較為有意義的課題，其危險因素目前尚無統(tǒng)一定論，且大多為回顧性研究。在今后的臨床工作中，可開展前瞻性、多中心的研究來進一步分析，識別這類患者的危險因素，以預防和治療結石的復發(fā)。