腕踝針在老年無痛胃鏡檢查中對丙泊酚用量的影響*

董亞靜，徐哲，王丹丹，郝巍，楊靜

（河北中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 麻醉科，河北 石家莊 050011）

胃鏡檢查是診斷和治療上消化道病變的直接手段，為減輕患者嗆咳、惡心和咽喉部疼痛等不適反應(yīng)，在檢查過程中多采用丙泊酚復(fù)合阿片類藥物進(jìn)行適度的鎮(zhèn)靜，提高患者的耐受性，以順利完成檢查，但丙泊酚對于老年患者有較重的呼吸循環(huán)抑制作用。腕踝針是二十世紀(jì)七十年代由解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院張心曙教授在電刺激療法治療以神經(jīng)癥為主的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，從實(shí)踐中逐步發(fā)展起來[1]。通過毫針在進(jìn)針點(diǎn)皮下淺刺以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和臟腑功能，針刺部位位于上肢的腕部和下肢的踝部，其特點(diǎn)是將人體上下兩側(cè)各分6個(gè)縱區(qū)，由前向后排列，用數(shù)字1～6編號，用于疾病的癥狀定位，在兩側(cè)的腕部和踝部各有6個(gè)相應(yīng)的進(jìn)針點(diǎn)，按區(qū)選點(diǎn)針刺。腕踝針作為一種留置式針刺療法，鎮(zhèn)痛作用顯著，起效快，創(chuàng)傷小。筆者對腕踝針應(yīng)用于老年患者胃鏡檢查中，對丙泊酚用量和不良反應(yīng)等進(jìn)行臨床觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年12月-2018年11月?lián)衿谧栽附邮軣o痛胃鏡檢查的患者120例，年齡70～85歲，美國麻醉醫(yī)師分級（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅱ級或病情穩(wěn)定Ⅲ級，無胃鏡檢查禁忌證、腦血管意外病史、長期服用神經(jīng)安定類藥物史、藥物過敏史和運(yùn)動(dòng)功能障礙。隨機(jī)分為對照組和腕踝針組。本研究通過河北省中醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，并與患者簽署了知情同意書。兩組患者性別、年齡、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)（body mess index，BMI）、ASA分級和胃鏡檢查時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 麻醉方法

患者在輸液準(zhǔn)備室開放上肢靜脈3 ml/min，口服達(dá)克羅寧膠漿（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041523）10 ml，0.5%二甲硅油（自貢鴻鶴制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H51023869）50 ml。腕踝針組取雙側(cè)上1、上2和下1區(qū)穿刺。上1位于小指側(cè)的尺骨緣與尺側(cè)腕屈肌腱間的凹陷處，手少陰心經(jīng)循行路線經(jīng)過上1處；上2位于掌面中央，在兩條突起最明顯的掌長肌腱和橈側(cè)腕屈肌腱中間，手厥陰心包經(jīng)循行路線經(jīng)過上2處；下1位于靠近跟腱內(nèi)緣，足少陰腎經(jīng)循行路線經(jīng)過下1處。腕踝針位置示意見附圖。

兩組患者入室后左側(cè)臥位，胃鏡面罩吸氧3 L/min，使用Mindrary 9100監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、呼吸頻率（breathe rate，RR）、心電圖（electrocardiogram，ECG）和血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）。給予納布啡0.1 mg/kg，使用北京思路高TCI靶控泵輸注丙泊酚2.5μg/ml，待睫毛反應(yīng)消失、呼之不應(yīng)時(shí)進(jìn)行胃鏡操作，根據(jù)術(shù)中體動(dòng)情況，酌情追加丙泊酚。血壓低于基礎(chǔ)值30%時(shí)給予去氧腎上腺素，HR低于45次/min給予阿托品0.01 mg/kg，SpO2低于90%時(shí)給予托下頜、面罩加壓給氧。胃鏡由同一資深內(nèi)鏡醫(yī)師操作。

附圖 腕踝針位置示意圖Attached fig. Diagram of wrist and ankle needle position

1.3 觀察指標(biāo)

觀察丙泊酚用量、呼吸抑制（SpO2＜90%）、術(shù)中低血壓的發(fā)生率（MAP低于基礎(chǔ)值30%）、喚醒時(shí)間（呼之能睜眼）和離室時(shí)間（Aldrete評分≥9）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

兩組均順利完成無痛胃鏡檢查。腕踝針組丙泊酚總用量低于對照組，患者喚醒時(shí)間和離室時(shí)間明顯比對照組短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者不良反應(yīng)比較

表3顯示，對照組出現(xiàn)7例呼吸抑制（SpO2＜90%），腕踝針組僅3例；對照組出現(xiàn)7例低血壓，腕踝針組3例；對照組出現(xiàn)10例惡心嘔吐，腕踝針組3例。腕踝針組呼吸抑制、低血壓和惡心嘔吐等不良反應(yīng)均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of perioperative indicators between the two groups （±s）

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of perioperative indicators between the two groups （±s）

組別 丙泊酚總用量/mg喚醒時(shí)間/min離室時(shí)間/min對照組（n =60） 78.20±0.32 1.87±0.50 13.42±1.23腕踝針組（n =60） 68.74±0.32 0.88±0.49 10.09±1.21 t值 161.92 10.95 15.05 P值 0.000 0.000 0.000

表3 兩組不良反應(yīng)的比較 例Table 3 Comparison of adverse reactions between the two groups n

3 討論

無痛胃鏡檢查可以消除患者的緊張，讓患者順利完成篩查，提高食管上段病變的檢出率。老年患者是胃腸道腫瘤的高發(fā)人群[2]，更需要做內(nèi)鏡檢查。但是，老年患者機(jī)體臟器的生理功能降低，反應(yīng)遲鈍，應(yīng)激能力差，對麻醉藥物的耐受性和需要量均下降。丙泊酚是目前無痛內(nèi)鏡檢查常用的鎮(zhèn)靜麻醉藥，其特點(diǎn)是起效快、作用時(shí)間短，但對呼吸循環(huán)的抑制作用是其致命缺點(diǎn)。臨床上常與阿片類藥物聯(lián)合使用，以減少丙泊酚的用量。丙泊酚和阿片類藥物主要作用于神經(jīng)系統(tǒng)，在麻醉后的這段時(shí)間，它們會(huì)不同程度地破壞認(rèn)知功能。理想的鎮(zhèn)靜方法應(yīng)增加患者配合、縮短康復(fù)時(shí)間、提高內(nèi)鏡醫(yī)師滿意度。能引起最小程度認(rèn)知功能障礙的方法，可以快速恢復(fù)和達(dá)到麻醉前的心理功能水平是麻醉醫(yī)師的重要目標(biāo)。

腕踝針主要通過刺激十二皮部起效。十二皮部是十二經(jīng)脈功能活動(dòng)反映的相應(yīng)體表部位，也是脈絡(luò)之氣散布的區(qū)域。刺激十二皮部從而達(dá)到調(diào)節(jié)十二經(jīng)絡(luò)，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)氣血，激發(fā)肌膚經(jīng)氣運(yùn)行[3-4]。腕踝針與傳統(tǒng)針刺法不同，無酸麻脹痛，患者易接受。腕踝針應(yīng)用于胃鏡檢查，選擇左右雙側(cè)上1、上2和下1區(qū)，包括咽喉部、食管部、胃區(qū)部和心臟區(qū)。上1穴位于手少陰心經(jīng)循行路線，此處留針可減輕胃鏡操作引起的咽喉部刺激，具有鎮(zhèn)靜安神作用，可以減少惡心、嘔吐和呃逆[5]。上2穴即內(nèi)關(guān)穴，位于手厥陰心包經(jīng)循行路線，此處留針可減輕患者因緊張引起心率快、血壓高的反應(yīng)，和上1穴配合，減少惡心、嘔吐和呃逆[6]。下1穴為輔助上1穴、上2穴減輕胃鏡在胃體及十二指腸部引起的牽拉反應(yīng)[7]。腕踝針5 min起效，可達(dá)到提高疼痛閾值的效果[8]。其作用機(jī)制可能是通過神經(jīng)調(diào)節(jié)、體液調(diào)節(jié)以及生物體的各種自動(dòng)控制系統(tǒng)的綜合效應(yīng)，緩解病灶部位的痙攣，改善患肢局部血液循環(huán)和營養(yǎng)，促進(jìn)水腫炎癥的吸收，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[9]。

本研究結(jié)果顯示，腕踝針組丙泊酚總用量明顯少于對照組（P＜0.05），從而減少呼吸抑制和低血壓的發(fā)生率（P＜0.05）；縮短患者的喚醒時(shí)間和離室時(shí)間（P＜0.05）；患者惡心嘔吐發(fā)生可能與胃鏡操作和阿片類藥物有關(guān)，腕踝針組惡心嘔吐發(fā)生率較對照組低（P＜0.05）。

綜上所述，老年患者無痛胃鏡檢查時(shí)，腕踝針法可明顯降低丙泊酚用量、縮短患者恢復(fù)時(shí)間，且能減輕麻醉藥物引起的不良反應(yīng)，提高胃鏡檢查的安全性和周轉(zhuǎn)率。