我院耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌現(xiàn)狀分析和藥學(xué)干預(yù)

龍靚 劉湘 郭小蘭 李偉 雷海波 賀湘萍 李榮輝 肖燦 曹文靜 劉暢 陳廣輝

腸桿菌科細(xì)菌是一類(lèi)毒力非常強(qiáng)大的病原菌，也是引起醫(yī)院內(nèi)各種器官和組織感染最常見(jiàn)的病原菌之一。碳青霉烯類(lèi)抗生素自上市以來(lái)，由于它具有廣譜、強(qiáng)效、快速、穩(wěn)定的特點(diǎn)，是治療包括腸桿菌科細(xì)菌在內(nèi)的G-桿菌的特效藥物。然而，隨著這類(lèi)抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，尤其是不合理使用或過(guò)度濫用，耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌（carbapenemresistant enterobacteriaceae，CRE）也隨之出現(xiàn)，研究顯示[1]，耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌（CRKP）感染病死率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于碳青霉烯敏感肺炎克雷伯菌（CSKP）感染病死率，故早在2014年美國(guó)CDC 就已將CRE 列入“緊急”級(jí)別威脅等級(jí)中，并稱(chēng)之為“噩夢(mèng)細(xì)菌”或“超級(jí)細(xì)菌”[2]。我國(guó)CRE 檢出率也逐年上升，據(jù)全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)統(tǒng)計(jì)，截至2017年，CRKP 感染率高達(dá)20%以上[3]；我院CRE 檢出率也呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，僅2019年5 個(gè)月時(shí)間就已檢測(cè)出CRE 菌株數(shù)103 株，涉及患者89 例。CRE 的廣泛傳播，無(wú)論是給患者還是醫(yī)院都帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和防控困擾。為此，我院抗菌藥物科學(xué)化管理小組針對(duì)醫(yī)院CRE 流行趨勢(shì)，啟動(dòng)了緊急預(yù)案，由行政部門(mén)牽頭，組織感控、微生物、藥學(xué)、信息、臨床科室等各部門(mén)從各自角度綜合分析CRE 感染危險(xiǎn)因素，提供應(yīng)對(duì)措施以期有效防治CRE 在院內(nèi)的蔓延，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 所有數(shù)據(jù)來(lái)自醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，調(diào)取我院2019年1～5月所有檢測(cè)出的CRE 菌株數(shù)103 株（剔除同一患者同一部位相同細(xì)菌），涉及患者共89 例（剔除年齡小于18 歲者）。CRE 檢出患者年齡21～90 歲，平均65.7 歲，70 歲以上有40 例（44.9%）；CRE 檢出前住院時(shí)間1～103d，平均19.1d。

1.2 方法 對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性研究，研究指標(biāo)包括CRE 標(biāo)本來(lái)源，年齡，CRE 檢出前平均住院時(shí)間，CRE 檢出前抗菌藥物暴露史及抗菌藥物種類(lèi)、抗菌藥物聯(lián)用與否、平均抗菌藥物使用時(shí)間，ICU 入住史、手術(shù)史及其他侵入性操作史。

2 結(jié)果

2.1 CRE 分布科室及標(biāo)本類(lèi)型 89 例CRE 檢出患者中，CRE 檢出前有ICU 入住史者59 例（66.3%），以外科病房為主，神經(jīng)外科23 例（25.8），SICU 22例（24.7%），EICU 9 例（10.1%），燒傷科6 例（6.7%），普外科9 例（10.1%），呼吸內(nèi)科4 例（4.5%）、神經(jīng)內(nèi)科4 例（4.5%）、頭頸外科3 例（3.4%），其余科室分別為0～2 例不等。標(biāo)本類(lèi)型：痰液56 株（54.4%），分泌物21 株（20.4%），尿液16 株（15.5%），血液7株（6.8%），導(dǎo)管尖端標(biāo)本3 株（2.9%）。

2.2 手術(shù)和其他侵入性操作 89 例CRE 檢出患者中，54 例（60.7%）有手術(shù)史；49 例（55.1%）有呼吸機(jī)輔助通氣；76 例（85.4%）有其他侵入性操作，包括氣管切開(kāi)、導(dǎo)尿管、胃管、動(dòng)靜脈置管、腰椎置管和其他引流管，見(jiàn)表1。

2.3 CRE 檢出前抗菌藥物使用情況 89 例CRE 檢出患者中，其中85 例（95.5%）有抗菌藥物暴露史，依次主要為β 內(nèi)酰胺酶復(fù)方制劑類(lèi)64 例（71.9%）、三代頭孢菌素類(lèi)40 例（44.9%）、喹諾酮類(lèi)38 例（42.7%）、碳青酶烯類(lèi)23 例（25.8%）、頭霉素類(lèi)9 例（10.1%）和氨基糖苷類(lèi)9 例（10.1%），抗菌藥物聯(lián)用者37 例（41.6%），平均抗菌藥物使用時(shí)間18.5d。

表1 各種操作的留置時(shí)間情況（d）

3 討論

我院CRE 檢出主要來(lái)源依次為呼吸道、腔隙分泌物和尿路，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]，呼吸道和泌尿道是與外界相通的場(chǎng)所，也是感染的高發(fā)場(chǎng)所。其次，我院CRE 檢出患者中，絕大部分以老年患者、長(zhǎng)期入住ICU 并長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物，尤其是β 內(nèi)酰胺酶復(fù)方制劑、三代頭孢、喹諾酮類(lèi)或碳青酶烯類(lèi)等抗菌藥物的廣泛使用，以及外科手術(shù)患者，或存在其他侵入性操作者為主，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5，6]，它們均為CRE 感染的高危人群。

為此，針對(duì)我院CRE 流行趨勢(shì)和危險(xiǎn)因素，由醫(yī)院行政部門(mén)、感控專(zhuān)家、臨床藥學(xué)專(zhuān)家、微生物專(zhuān)家、臨床抗感染專(zhuān)家和信息專(zhuān)家組成的醫(yī)院AMS 小組啟動(dòng)緊急預(yù)案，各部門(mén)齊抓共管，協(xié)助臨床，共同抵制CRE 的廣泛傳播。其中醫(yī)院感控環(huán)節(jié)尤為重要[7]，正確、規(guī)范、嚴(yán)格要求手衛(wèi)生是控制多重耐藥病原體傳播的基礎(chǔ)；使用多模式的策略來(lái)實(shí)施環(huán)境清潔至關(guān)重要；CRE 患者隔離是接觸預(yù)防的重要組成部分；加強(qiáng)CRE 篩查和監(jiān)測(cè)，及時(shí)進(jìn)行隔離或預(yù)防等。此外，醫(yī)務(wù)人員感控知識(shí)和抗菌藥物知識(shí)培訓(xùn)、抗菌藥物科學(xué)化管理等也是有效控制CRE 傳播的重要方式。

3.1 加強(qiáng)抗菌藥物知識(shí)培訓(xùn) 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、科主任非常重視我們醫(yī)務(wù)人員的再教育，通過(guò)“送出去”、“請(qǐng)進(jìn)來(lái)”及網(wǎng)絡(luò)視頻等被動(dòng)培訓(xùn)方式豐富抗菌藥物相關(guān)知識(shí)；學(xué)成歸來(lái)知識(shí)豐富后，臨床藥師結(jié)合科室病原菌特點(diǎn)、藥物組織分布、藥物PK/PD 等特點(diǎn)從藥學(xué)專(zhuān)業(yè)角度出發(fā)，通過(guò)“走出去”的主動(dòng)培訓(xùn)方式為臨床醫(yī)師或護(hù)士授課，從而進(jìn)一步提升藥師專(zhuān)業(yè)知識(shí)。培訓(xùn)臨床醫(yī)師和護(hù)士，更要培訓(xùn)臨床藥師自己，努力提升自身專(zhuān)業(yè)水平是防治CRE 的前提條件[8]。

3.2 深入臨床 利用專(zhuān)業(yè)所長(zhǎng)，規(guī)范抗菌藥物使用，提高抗菌療效，延緩CRE 產(chǎn)生是防治CRE 的義務(wù)所在。

3.2.1 嚴(yán)格掌握抗菌藥物應(yīng)用指征 廣譜、高效抗菌藥物的不合理使用或?yàn)E用，是多重耐藥細(xì)菌產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素之一，尤其是過(guò)度使用β 內(nèi)酰胺酶抑制劑和第三、四代頭孢菌素等更容易誘導(dǎo)β 內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生。首先，危重病患者，無(wú)論是患者家屬還是醫(yī)務(wù)人員，預(yù)防或經(jīng)驗(yàn)用藥多采用廣譜、高效抗菌藥物，事實(shí)上危重病患者不一定就感染了多重耐藥菌，比如，針對(duì)MSSA 的治療，耐酶青霉素氟氯西林的抗菌活性要高于（去甲）萬(wàn)古霉素；危重病患者也不一定就是重癥感染而可能患有其它嚴(yán)重心、肺疾病，因此治療上應(yīng)加強(qiáng)原發(fā)疾病處理而非強(qiáng)效抗感染治療。其次，微生物培養(yǎng)出多重耐藥菌，需兼顧患者臨床特征，判斷是否為致病菌還是定值菌，當(dāng)患者病情相對(duì)穩(wěn)定時(shí)，一般無(wú)需進(jìn)行抗菌藥物干預(yù)，而應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，如呼吸道祛痰、泌尿系拔除導(dǎo)尿管、吞咽困難者進(jìn)食避免誤吸等。

3.2.2 結(jié)合藥理學(xué)特性、藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn)，充分發(fā)揮臨床藥師專(zhuān)業(yè)所長(zhǎng) 首先，針對(duì)特殊人群、不同感染部位、不同病原菌等，臨床藥師應(yīng)重視抗菌藥物的吸收、分布、代謝和排泄特點(diǎn)[9]，以免藥物組織分布濃度過(guò)低導(dǎo)致療效欠佳，藥物濃度過(guò)高增加ADR 風(fēng)險(xiǎn)延長(zhǎng)住院時(shí)間或所選的抗菌藥物未能覆蓋可能的病原菌等，從而加速多重耐藥菌的產(chǎn)生。其次，結(jié)合患者臨床轉(zhuǎn)歸或微生物藥敏結(jié)果，臨床藥師應(yīng)及時(shí)干預(yù)，適時(shí)“降階梯治療”或“針對(duì)性治療”，以避免因不適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)時(shí)間廣譜抗菌藥物使用導(dǎo)致耐藥加劇和二重感染等其它不良后果。

3.3 及時(shí)上報(bào)不合理用藥情況 我院專(zhuān)科臨床藥師有13 名，每位臨床藥師根據(jù)自己專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，以專(zhuān)科病房為主導(dǎo)，各自分管4～5 個(gè)病房，通過(guò)查房、會(huì)診或醫(yī)院抗菌藥物預(yù)警信息等方式，及時(shí)、全面地掌握各科室用藥動(dòng)態(tài)；每月對(duì)住院/門(mén)診抗菌藥物和介入/Ⅰ類(lèi)切口圍術(shù)期抗菌藥物使用進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)結(jié)果直接上交質(zhì)控部門(mén)，針對(duì)部分不合理用藥現(xiàn)象，臨床藥師還將通過(guò)溝通函、電話(huà)等多種形式直接與科主任、臨床醫(yī)師溝通，以督導(dǎo)持續(xù)改進(jìn)。

綜上所述，期待我院CRE 感染傳播情況能在各部門(mén)的共同努力下得到積極有效的控制。