推進(jìn)分級(jí)診療制度的思考

黨的十八大提出，合理配置醫(yī)療資源，構(gòu)建分級(jí)診療服務(wù)體系的要求，為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和基本醫(yī)療保障制度改革指明了方向。十九大報(bào)告強(qiáng)調(diào)“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生體制、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”。分級(jí)診療制度有利于合理配置醫(yī)療資源、提高醫(yī)療資源使用效率、緩解群眾“看病難、看病貴”問題，實(shí)現(xiàn)黨和政府保障人民群眾健康承諾具有重要意義。

一、影響分級(jí)診療實(shí)施的問題及原因

（一）傳統(tǒng)的診療觀念影響分級(jí)診療制度的實(shí)施

一是傳統(tǒng)就醫(yī)模式?；颊哌x擇醫(yī)院，患者選擇醫(yī)生的就醫(yī)模式根深蒂固。由于醫(yī)院之間的醫(yī)療資源分布差別明顯，以及人們隨著經(jīng)濟(jì)條件的改善對(duì)健康關(guān)注度的提升，許多經(jīng)濟(jì)條件好的患者稍有小病都投向大醫(yī)院，找大醫(yī)院、找名醫(yī)就診，這種傳統(tǒng)的就醫(yī)模式影響了分級(jí)診療制度的實(shí)施。

二是健康知識(shí)宣傳。由于健康知識(shí)宣傳不到位，群眾健康知識(shí)知曉率低，加上群眾健康知識(shí)知接受能力不一樣，對(duì)一些普通疾病的認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致盲目就醫(yī)。一些常見病、多發(fā)病到大醫(yī)院就診，就感覺放心，事實(shí)是浪費(fèi)人力、物力、財(cái)力、資源。

三是醫(yī)院辦院理念。由于財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制不夠完善，醫(yī)院被推向市場(chǎng)，為了追求更大經(jīng)濟(jì)效益，大醫(yī)院憑借自己資源優(yōu)勢(shì)，盲目“做大做強(qiáng)”擴(kuò)張床位，“越位醫(yī)療”，致使本該屬于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)做的事，都“攬括、代勞”，沒有充分發(fā)揮優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的作用。

（二）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)技術(shù)水平影響分級(jí)診療制度落實(shí)

一是基層醫(yī)療隊(duì)伍專業(yè)技術(shù)水平較低。分配到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員起點(diǎn)就低，多數(shù)是大專文憑;醫(yī)護(hù)人員總量不足，后勤人員較多;還有就是專業(yè)單一，大多數(shù)是護(hù)理和臨床。

二是基層醫(yī)療隊(duì)伍培訓(xùn)工作無(wú)法落實(shí)。新醫(yī)改政策的出臺(tái)，綜合性醫(yī)院部分科室人滿為患，醫(yī)生工作量加大，短期內(nèi)無(wú)法派出更多的畢業(yè)生前往三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行三年的規(guī)范化培訓(xùn)，也影響了區(qū)、鎮(zhèn)街醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平的提高。

三是基層醫(yī)療隊(duì)伍優(yōu)秀人才流失嚴(yán)重。大醫(yī)院工作環(huán)境、學(xué)術(shù)發(fā)展前景、工資待遇明顯優(yōu)于基層醫(yī)療單位，導(dǎo)致大量各地基層醫(yī)療單位的優(yōu)秀人才及應(yīng)屆本科畢業(yè)生被吸收到級(jí)大醫(yī)院，基層醫(yī)療單位反而成了醫(yī)院的人才培訓(xùn)“基地”和“跳板”，也進(jìn)一步加劇了基層醫(yī)療衛(wèi)生單位人才短缺。

（三）機(jī)制建設(shè)不足，影響分級(jí)診療的有序推進(jìn)

一是未制定推行分級(jí)診療指導(dǎo)性意見和實(shí)施辦法。衛(wèi)生行政部門僅在口頭上倡導(dǎo)分級(jí)診療，沒有實(shí)質(zhì)性行動(dòng)，各級(jí)醫(yī)院各自為戰(zhàn)，沒有形成統(tǒng)一協(xié)調(diào)、分工明確、轉(zhuǎn)診有序的分級(jí)診療機(jī)制。

二是信息化管理機(jī)制滯后滯約。各級(jí)醫(yī)院信息化發(fā)展不平衡，基層醫(yī)療單位發(fā)展相對(duì)滯后，信息管理系統(tǒng)簡(jiǎn)單，運(yùn)作不能保證。綜合性醫(yī)院與基層衛(wèi)生院沒有建設(shè)相對(duì)統(tǒng)一的軟件管理模塊和信息化互通平臺(tái)，無(wú)法實(shí)現(xiàn)資源共享。行政主管部門沒法監(jiān)管，首診在基層，雙向轉(zhuǎn)診工作推進(jìn)乏力。

三是報(bào)銷機(jī)制引導(dǎo)作用未充分發(fā)揮。目前，醫(yī)保、農(nóng)醫(yī)?；颊咴诟骷?jí)醫(yī)院報(bào)銷比例雖然有一定差距，但檔次不夠大。金字塔型的就診機(jī)制和報(bào)銷機(jī)制尚未形成，還不能夠在政策層面引導(dǎo)居民“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的分級(jí)診療。

四是分級(jí)診療的監(jiān)督機(jī)制尚未建立。由于整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)分級(jí)診療指導(dǎo)意見、實(shí)施方案尚未出臺(tái)，因此分級(jí)診療監(jiān)督也無(wú)章可循，無(wú)從入手。各級(jí)醫(yī)療單位為了創(chuàng)收，無(wú)序收治患者，大醫(yī)院“抽水機(jī)現(xiàn)象”顯著，吸收了大量人才資源和各種本不屬于他們治療的患者，造成資源的及大浪費(fèi)。

二、推進(jìn)實(shí)施分級(jí)診療對(duì)策

（一）提高分級(jí)診療思想認(rèn)識(shí)

一是開展健康知識(shí)宣傳教育。要向群眾廣泛宣傳各級(jí)醫(yī)院的功能定位、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)項(xiàng)目、診療病種、?？崎_展情況、醫(yī)改政策、雙向轉(zhuǎn)診制度、報(bào)銷制度等相關(guān)知識(shí)，轉(zhuǎn)變居民就醫(yī)觀念，合理有序引導(dǎo)群眾分級(jí)診療。

二是增強(qiáng)分級(jí)診療意義認(rèn)識(shí)。區(qū)級(jí)醫(yī)療單位管理者和醫(yī)務(wù)人員明確自身功能定位和服務(wù)項(xiàng)目，加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療工作指導(dǎo)。區(qū)級(jí)醫(yī)院要設(shè)立分級(jí)診療科，合理分流就診患者，除急診患者外，其它患者均應(yīng)在社區(qū)、基層首診，上級(jí)醫(yī)院憑下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診證明，開通綠色通道，收住入院。

三是引導(dǎo)形成新的就醫(yī)模式。要改變傳統(tǒng)“患者選擇醫(yī)生”的模式，全面推行分級(jí)診療制度，合理利用各級(jí)醫(yī)療資源。要在政策層面引導(dǎo)群眾分級(jí)就醫(yī)，每個(gè)患者就診就必須先由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和基層衛(wèi)生院，逐級(jí)轉(zhuǎn)診分流（急診除外）。

（三）強(qiáng)化分級(jí)診療人才支撐

一是注重人才引進(jìn)。通過調(diào)編制整結(jié)構(gòu)、將有限編制資源用于加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍建設(shè)。積極探索分散招聘、專場(chǎng)招聘、院校招聘等多種形式，為基層招聘人才。應(yīng)在工資待遇、職稱晉升、聘任等方面給予政策傾斜，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到基層。

二是加強(qiáng)人才培養(yǎng)。要制定基層醫(yī)院人才進(jìn)修學(xué)習(xí)制度，加大全科醫(yī)生定向培養(yǎng)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的培養(yǎng)力度，把基層醫(yī)生參加培訓(xùn)的情況納入績(jī)效考核指標(biāo)。要建立基層醫(yī)院人才與區(qū)級(jí)醫(yī)院人才輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)機(jī)制，縮小基層人才與區(qū)級(jí)人才的醫(yī)療水平差距。

三是規(guī)范人才流動(dòng)。要強(qiáng)化引進(jìn)人才規(guī)范化管理，簽定服務(wù)合同，明確服務(wù)年限、履行的責(zé)任、義務(wù)，完善人才流動(dòng)約束制約機(jī)制，在合同期內(nèi)嚴(yán)格控制人才的流動(dòng)，防止在合同期內(nèi)人才單方違約，造成人員流失，特別是流動(dòng)到市級(jí)大醫(yī)院。

（三）注重分級(jí)診療機(jī)制建設(shè)

一是建立分級(jí)診療制度機(jī)制。要實(shí)現(xiàn)患者利益有保障、醫(yī)?；鹂删S持、醫(yī)療事業(yè)能發(fā)展，分級(jí)診療需政策支持。應(yīng)由政府衛(wèi)生行政部門牽頭制定分級(jí)療工作指導(dǎo)意見，實(shí)施辦法。應(yīng)制定各級(jí)醫(yī)院診療的病種，雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，以及考核、評(píng)估的方法，制定雙向轉(zhuǎn)診的約束制約機(jī)制。

二是發(fā)揮經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)作用。應(yīng)加大報(bào)銷比例的差距，用經(jīng)濟(jì)杠桿促進(jìn)分級(jí)診療制度推進(jìn)。對(duì)首診在大醫(yī)院、沒有按規(guī)定進(jìn)行轉(zhuǎn)診審批的病人，要降低報(bào)銷比例。對(duì)首診在指定醫(yī)院，經(jīng)同意轉(zhuǎn)診病人，可優(yōu)先安排住院，并適當(dāng)提高報(bào)銷比例，使一些慢性病、常見病、多發(fā)病病人留在基層，康復(fù)期病人、后續(xù)治療病人更多地“下轉(zhuǎn)”到基層。

三是加強(qiáng)分級(jí)診療監(jiān)督指導(dǎo)。衛(wèi)生行政部門應(yīng)牽頭建立統(tǒng)一高效、互聯(lián)互通、信息共享、公開透明、使用便捷的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)。衛(wèi)生行政部門定期對(duì)各級(jí)醫(yī)院的分級(jí)診療工作開展督查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行整改，確保各級(jí)醫(yī)院診治病種分流合理、就診有序，合理利用有限的醫(yī)療資源。

作者簡(jiǎn)介：文鋒，（1966-），男，漢，重慶市南岸區(qū)人，本科，單位：中共重慶市璧山區(qū)委黨校。研究方向：社會(huì)學(xué)、區(qū)域經(jīng)濟(jì)。