公立醫(yī)院PPP項(xiàng)目合作模式研究

【摘 要】 隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，公立醫(yī)院成為醫(yī)療改革重點(diǎn)建設(shè)對(duì)象。但是，僅僅依靠政府的投入遠(yuǎn)不能滿足公立醫(yī)院改革的需要。為了解決目前的融資困境，國(guó)家頒布了多項(xiàng)鼓勵(lì)公立醫(yī)院引入PPP模式的政策，社會(huì)資本進(jìn)入公立醫(yī)院，可以實(shí)現(xiàn)社會(huì)資本和政府的雙贏。本文引入寧波市第九醫(yī)院PPP項(xiàng)目，來(lái)論證公立醫(yī)院與PPP模式天然契合，并從政府和企業(yè)兩個(gè)方面提出公立醫(yī)院完善和推廣PPP模式的對(duì)策建議。

【關(guān)鍵詞】 公立醫(yī)院 公私合營(yíng) 監(jiān)督機(jī)制

1 PPP融資模式的概念

PPP模式，也稱作公私合伙制，即公共部門(mén)與民營(yíng)企業(yè)通過(guò)簽署特定的協(xié)議來(lái)明確雙方的權(quán)利與義務(wù)，從而合作建設(shè)公共基礎(chǔ)設(shè)施或提供公共物品和服務(wù)的一種新型項(xiàng)目融資模式。PPP的概念最早由英國(guó)提出，是指政府與民營(yíng)企業(yè)簽訂長(zhǎng)期協(xié)議，授權(quán)民營(yíng)企業(yè)代替政府建設(shè)、運(yùn)營(yíng)和管理公共基礎(chǔ)設(shè)施并向公眾提供公共服務(wù)。我國(guó)最早研究PPP模式的是李秀輝和張世英兩位學(xué)術(shù)專家，兩人不僅闡述了引進(jìn)以及推廣PPP模式的必要性，還提出了符合我國(guó)經(jīng)濟(jì)情況的八種典型模型，對(duì)PPP模式在我國(guó)的應(yīng)用起了極大的促進(jìn)作用。

2 公立醫(yī)院融資現(xiàn)狀及PPP模式引入分析

2.1 公立醫(yī)院融資現(xiàn)狀

2.1.1 業(yè)務(wù)收支結(jié)余。醫(yī)療業(yè)務(wù)和藥品差價(jià)一直是公立醫(yī)院收入是重要來(lái)源，普遍占醫(yī)院總收入的90%以上。但近年來(lái)，隨著我國(guó)的醫(yī)改政策的不斷改進(jìn)，藥品收入有所下降，醫(yī)療服務(wù)收入有所提高。浙江省地區(qū)實(shí)行的零差價(jià)政策，使醫(yī)院收益進(jìn)一步下降。2011年以來(lái)，全國(guó)公立醫(yī)院藥品比例平緩下降，由此說(shuō)明醫(yī)院靠藥品收入的利潤(rùn)來(lái)源減少。公立醫(yī)院對(duì)資金的需求將因此增大。

2.1.2 政府投入。公立醫(yī)院除了提供基本的醫(yī)療服務(wù)以外，也提供一些公益支持，因此政府投入資金以支持醫(yī)院的發(fā)展。然而，近年來(lái)政府投入占醫(yī)院總收入的比重不到10%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能支持公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)與發(fā)張。

2.1.3 銀行貸款。銀行貸款一直是公立醫(yī)院資金來(lái)源最常見(jiàn)的一種方式。 但是，由于受國(guó)家政策因素影響，許多醫(yī)院及醫(yī)院的主管部門(mén)對(duì)銀行貸款一直采取審慎的態(tài)度。對(duì)于醫(yī)院而言，銀行現(xiàn)有的貸款模式多為定項(xiàng)貸款，限定各種款項(xiàng)用途，資金利用存在較多限制，或者為短期貸款，且數(shù)量有限。此外，對(duì)于本身就存在資金壓力的醫(yī)院，貸款利息又增加了不小的負(fù)擔(dān)。

2.2 PPP模式引入分析。我認(rèn)為PPP模式與公立醫(yī)院天然契合，應(yīng)積極引導(dǎo)社會(huì)資本進(jìn)入公立醫(yī)院。原因有以下幾點(diǎn)：第一，PPP持續(xù)經(jīng)營(yíng)的特點(diǎn)與公立醫(yī)院對(duì)長(zhǎng)期融資的需求正好匹配。第二，社會(huì)資本在項(xiàng)目建設(shè)初期到位可以緩解公立醫(yī)院因融資規(guī)模較大而引起的資金不足，同時(shí)可以緩解政府財(cái)政支出的壓力。在該模式下，政府可以選擇分期付款的方式進(jìn)行投資，減少了短期內(nèi)的資金壓力，提高了財(cái)政資金使用效率。第三，在PPP合同期滿之后，社會(huì)資本方會(huì)將項(xiàng)目無(wú)償?shù)霓D(zhuǎn)移給政府。這一規(guī)定會(huì)將社會(huì)資本的逐利性與公立醫(yī)院的公益性的矛盾降到最小。第四，在PPP模式中，由于社會(huì)資本的逐利性以及政府對(duì)私人部門(mén)的控制較小，在有效防止形象工程的同時(shí)，公立醫(yī)院項(xiàng)目的建設(shè)速度和運(yùn)營(yíng)效率將提高，這將縮短公立醫(yī)院落成時(shí)間，從而更快的服務(wù)社會(huì)大眾。最后，將PPP模式引入公立醫(yī)院會(huì)實(shí)現(xiàn)政府和民營(yíng)企業(yè)的共贏。PPP模式不僅可以解決由公立醫(yī)院社會(huì)效益突出、經(jīng)濟(jì)效益不足的特點(diǎn)所導(dǎo)致融資困難，民營(yíng)企業(yè)也可以通過(guò)政府的扶持來(lái)降低項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)投資者利益，獲得政府的優(yōu)惠政策以及獲得比其他行業(yè)更多的社會(huì)聲譽(yù)。因此，政府應(yīng)積極引導(dǎo)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域。

3 寧波市第九醫(yī)院PPP項(xiàng)目應(yīng)用分析

3.1 項(xiàng)目運(yùn)作模式。

（1）基本模式。第九醫(yī)院PPP項(xiàng)目采用政府付費(fèi)方式的BOT模式，寧波市江北區(qū)政府授權(quán)寧波市江北衛(wèi)生局，計(jì)劃生育局與項(xiàng)目公司簽訂PPP合同，授予項(xiàng)目公司在寧波市第九醫(yī)院二期項(xiàng)目中的融資、建造、維護(hù)和管理權(quán)，項(xiàng)目公司為PPP合同中約定的服務(wù)對(duì)象提供服務(wù)，含初期投資、設(shè)施維護(hù)和管理、設(shè)備更換等。合作期屆滿時(shí)無(wú)償移交給江北區(qū)人民政府， 并保證所移交資產(chǎn)通過(guò)性能驗(yàn)收， 處于正常使用、正常磨損狀態(tài)。

（2）投融資結(jié)構(gòu)。項(xiàng)目公司注冊(cè)資本金不得低于項(xiàng)目總投資的百分之三十（30%），資金來(lái)源應(yīng)為寧波市第九醫(yī)院和社會(huì)資本的自有資金。寧波市第九醫(yī)院和社會(huì)資本按PPP合同約定在項(xiàng)目公司成立后一定期限內(nèi)一次性投入注冊(cè)資本金，以滿足項(xiàng)目建設(shè)維護(hù)需要。

寧波市第九醫(yī)院出資2406.3萬(wàn)元，占項(xiàng)目公司20%的股權(quán);社會(huì)資本出資9625.2萬(wàn)元，占項(xiàng)目公司80%的股權(quán)。

（3）特許經(jīng)營(yíng)權(quán)及期限。寧波市江北區(qū)人民政府以對(duì)項(xiàng)目實(shí)施方案批復(fù)形式明確項(xiàng)目授權(quán)范圍和內(nèi)容。此外，江北區(qū)人民政府以授權(quán)書(shū)形式授權(quán)江北區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局作為項(xiàng)目實(shí)施機(jī)構(gòu)，授權(quán)寧波市第九醫(yī)院作為項(xiàng)目的政府方出資代表。

寧波市江北區(qū)人民政府授予社會(huì)資本對(duì)寧波市第九醫(yī)院二期一階段項(xiàng)目進(jìn)行融資、建造、 維護(hù)和管理。本項(xiàng)目的合作期限設(shè)定為 10年，其中建設(shè)期 2年，維護(hù)期 8年，自 PPP合同生效之日算起。

（4）項(xiàng)目移交。項(xiàng)目合作期滿后，寧波市江北區(qū)人民政府授權(quán)寧波市第九醫(yī)院按原值（9625.2萬(wàn)元）一次性回購(gòu)社會(huì)資本在項(xiàng)目公司中的股權(quán)，并保證所移交資產(chǎn)通過(guò)性能驗(yàn)收，處于正常使用、正常磨損狀態(tài)。其中項(xiàng)目的建設(shè)將委托寧波市江北區(qū)公共項(xiàng)目建設(shè)中心，項(xiàng)目的維護(hù)和管理將委托寧波市第九醫(yī)院。

3.2 小結(jié)。在這個(gè)案例中，BOT是適合第九醫(yī)院的操作模式。在項(xiàng)目經(jīng)營(yíng)期間，社會(huì)資本方在獲得江北區(qū)人民政府授予的特許經(jīng)營(yíng)權(quán)之后，負(fù)責(zé)第九醫(yī)院的初期投資、設(shè)施維護(hù)和管理、設(shè)備更換等。合作期滿后，寧波市江北區(qū)人民政府授權(quán)寧波市第九醫(yī)院按原值一次性回購(gòu)社會(huì)資本在項(xiàng)目公司中的股權(quán)。

PPP模式適合第九醫(yī)院融資需求的原因主要有以下幾點(diǎn)：

（一）寧波市第九醫(yī)院PPP項(xiàng)目的合作期限為10年，與公立醫(yī)院長(zhǎng)期融資的需求完美契合。

（二）社會(huì)資本滿足了寧波市第九醫(yī)院較大的資金缺口。社會(huì)資本出資9625.2萬(wàn)元，占項(xiàng)目公司80%的股權(quán)，并且該資金會(huì)按PPP合同要求一次性到位。這一措施不僅能確保項(xiàng)目的順利實(shí)行，也緩解了政府的財(cái)政壓力。

（三）在項(xiàng)目合作期滿之后，社會(huì)資本將該項(xiàng)目移交給寧波市江北區(qū)人民政府。第九醫(yī)院歸屬于江北區(qū)人民政府后，其公益性與非營(yíng)利性不再?zèng)_突，將更好的發(fā)揮第九醫(yī)院的社會(huì)效益。

（四）第九醫(yī)院PPP模式實(shí)現(xiàn)了江北區(qū)人民政府和社會(huì)資本的雙贏。這一模式不僅能提高江北區(qū)醫(yī)療水平，緩解整個(gè)寧波市醫(yī)院救治的壓力，滿足當(dāng)?shù)乩习傩湛床〉男枨?同時(shí)，民營(yíng)企業(yè)也可以通過(guò)政府的扶持來(lái)降低項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)自身利益以及提高社會(huì)聲譽(yù)。

綜上所述，PPP模式能滿足第九醫(yī)院的融資需求。因此，將PPP模式引入公立醫(yī)院是可行的。

4 公立醫(yī)院完善和推廣PPP模式的對(duì)策建議

4.1 完善相關(guān)法律法規(guī)。加快完善相關(guān)法律法規(guī)，填補(bǔ)立法空白。通過(guò)相關(guān)法律的指導(dǎo)和規(guī)范約束，各地社會(huì)資本參與PPP模式將有法可依，民間資本參與PPP項(xiàng)目將更加規(guī)范。因此，國(guó)家以及各省、市，縣政府應(yīng)根據(jù)各地的實(shí)際情況，從實(shí)際出發(fā)，制定和完善符合該地情況的相關(guān)法律法規(guī)，從而可以解決PPP模式下的招標(biāo)選擇、運(yùn)營(yíng)管理、所有權(quán)歸屬、分先分擔(dān)等等問(wèn)題。同時(shí)，將涉及到PPP項(xiàng)目的土地、稅收、審計(jì)等相關(guān)問(wèn)題做出統(tǒng)一規(guī)定，這將大大的縮減PPP項(xiàng)目的審核流程和審核時(shí)間。相關(guān)法律法規(guī)到位，將會(huì)吸引大量觀望的社會(huì)資本進(jìn)入公共服務(wù)項(xiàng)目。

4.2 完善私人部門(mén)回報(bào)機(jī)制。由于社會(huì)資本具有逐利性，完善私人部門(mén)回報(bào)機(jī)制將會(huì)吸引更多的社會(huì)資本進(jìn)入公共領(lǐng)域。在公立醫(yī)院引入PPP模式的項(xiàng)目中，公立醫(yī)院可以通過(guò)加大私人部門(mén)股權(quán)份額等方式來(lái)增加其收益與控制權(quán)。同時(shí)，從簽定PPP項(xiàng)目合同，設(shè)立獎(jiǎng)懲機(jī)制，到歸還所有權(quán)期間，可以構(gòu)建有效的激勵(lì)性機(jī)制，使得私人部門(mén)良好的完成合約要求?？傊?，在公立醫(yī)院的非營(yíng)利性的大前提下，要想吸引更多的社會(huì)資本進(jìn)入，或者讓社會(huì)資本投資者保質(zhì)保量的完成合約，便要合理地完善私人部門(mén)回報(bào)機(jī)制。

4.3 加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理建設(shè)。在PPP項(xiàng)目中，風(fēng)險(xiǎn)更多的承擔(dān)者往往是社會(huì)資本方。因此，在簽訂PPP合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)事先做好分險(xiǎn)分配，明確兩方的責(zé)任;其次，作為被動(dòng)方，企業(yè)也應(yīng)事先做好應(yīng)對(duì)措施。例如成立企業(yè)內(nèi)部專門(mén)的風(fēng)險(xiǎn)管理部門(mén)，做好前期大量的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查工作，后期也應(yīng)及時(shí)監(jiān)督，及時(shí)跟進(jìn)。培訓(xùn)員工的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別意識(shí)、防范意識(shí)和應(yīng)對(duì)能力，以便及時(shí)處理項(xiàng)目中出現(xiàn)的各種風(fēng)險(xiǎn)。

5 結(jié)論

本文在全面認(rèn)識(shí)了我國(guó)公立醫(yī)院融資困境，即公立醫(yī)院規(guī)模亟待擴(kuò)張、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量亟待提高、醫(yī)療環(huán)境亟待加強(qiáng)與資金缺口之間的問(wèn)題。本文立足于新醫(yī)療改革背景的相關(guān)政策背景，結(jié)合PPP項(xiàng)目的優(yōu)勢(shì)，充分說(shuō)明了在公立醫(yī)院引入社會(huì)資本的必要性和可行性。

通過(guò)PPP這一模式，將公立醫(yī)院改革、鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本進(jìn)入公共資源領(lǐng)域結(jié)合起來(lái)，擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，緩解醫(yī)院資金緊張。實(shí)現(xiàn)私人部門(mén)、公共資源和廣大群眾的多方共贏。并結(jié)合國(guó)內(nèi)外應(yīng)用PPP模式的實(shí)踐分析，重點(diǎn)分析國(guó)內(nèi)實(shí)踐的成果，說(shuō)明將PPP引入醫(yī)院領(lǐng)域是必要且可行的。

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作者簡(jiǎn)介：陶昕（1995-），女，浙江紹興人，上海大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院研究生，研究方向：金融學(xué)。