特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

楊旭紅 唐英超

[摘要]特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥是指甲狀旁腺激素（PTH）分泌過少而引起的一組臨床癥候群，臨床少見，主要以低鈣血癥、高磷血癥、血清PTH減少甚至測(cè)不到和神經(jīng)肌肉興奮性增高?，F(xiàn)報(bào)道1例特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥的病例以及其特點(diǎn)，供臨床工作中借鑒，以防誤診、漏診。

[關(guān)鍵詞]特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥;病例;文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

[中圖分類號(hào)] R582+.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）8（c）-0199-03

[Abstract] Idiopathic hypoparathyroidism is a group of clinical syndromes caused by too little secretion of parathyroid hormone. It is rare in clinical practice， mainly manifested as hypocalcemia， hyperphosphatemia， decreased or even undetectable serum immune activity PTH and increased excitability of neuromuscular. A case of idiopathic hypoparathyroidism and its characteristics are reported as follows for reference in clinical work to prevent misdiagnosis and missed diagnosis.

[Key words] Idiopathic hypoparathyroidism; Case; Literature review

特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥（idiopathic hypoparathyroidism，IHP） 簡(jiǎn)稱特發(fā)性甲旁減，是指甲狀旁腺激素（parathyroidhormone，PTH） 分泌過少而引起的一組臨床癥候群，表現(xiàn)為低鈣血癥、高磷血癥、PTH減少和神經(jīng)肌肉興奮性增高[1-2]，且無(wú)頸部手術(shù)等病史。其病因不明，可能與自身免疫和基因遺傳有關(guān)[3]，臨床多以手足搐搦、癲癇、精神癥狀為主要表現(xiàn)，易誤診甚至誤治，其易誤診為Fahr病、結(jié)節(jié)性硬化等。該病臨床較為罕見，現(xiàn)將本院收治的IHP1例報(bào)告如下，以加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1病例資料

患者，女，50歲，2018年12月9日因“反復(fù)意識(shí)喪失7+ d，加重2+ d”入院。7+d前患者無(wú)明顯原因出現(xiàn)意識(shí)喪失，具體癥狀不詳，家屬訴醒后出現(xiàn)記憶力減退，反應(yīng)遲鈍，視力下降、頭昏等癥狀，未做特殊處理。2+ d前患者再次出現(xiàn)意識(shí)喪失，發(fā)作前無(wú)明顯誘因，發(fā)作時(shí)伴有四肢抽搐、舌咬傷、雙眼凝視、四肢僵直、小便失禁、口吐白沫等癥狀，持續(xù)4～5 min，自行轉(zhuǎn)醒，醒后伴有四肢乏力、頭昏、頭痛、不能識(shí)人、行走不穩(wěn)等不適。既往體健，否認(rèn)有特殊毒物接觸史、中毒、感染病史，家族中無(wú)類似患者。入院查體：體溫（T）36℃，脈搏（P）101次/min，呼吸（R）20次/min，血壓（BP）102/47 mmHg。神清精神可，無(wú)失語(yǔ)，記憶力、定向力、計(jì)算力等高級(jí)神經(jīng)功能活動(dòng)減退，余查體正常。入院后完善相關(guān)輔助檢查，2018年12月19日查鈣1.38 mmol/L，磷 2.18 mmol/L，PTH<3.00 pg/ml，患者PTH降低、低鈣高磷明顯，予以葡萄糖酸鈣2 g qd 靜滴，鈣爾奇D 0.6 bid，阿法骨化醇0.5 μg qd治療，同時(shí)請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診。于2018年12月24日復(fù)查鈣 1.65 mmol/L，磷 1.66 mmol/L明顯較前好轉(zhuǎn)，血常規(guī)、尿常規(guī)、血清鎂水平正常，肝炎病毒系列、肝功能、腎功能、心電圖、胸片、腹部彩超未見明顯異常。甲狀腺及頸部淋巴結(jié)彩超：雙側(cè)甲狀旁腺區(qū)未見明顯異常團(tuán)塊回聲。MMSE得分14/30分。MOCA得分4/30分。頭顱CT顱內(nèi)半卵圓中心、基底節(jié)區(qū)、小腦齒狀核區(qū)見廣泛雙側(cè)對(duì)稱分布高密度片狀、放射狀影，考慮腦內(nèi)廣泛鈣化灶（圖1），故診斷為甲狀旁腺功能減退癥。

2討論

甲狀旁腺功能減退癥是一種少見內(nèi)分泌疾病，但隨著對(duì)該病的研究的深入，近年來(lái)越來(lái)越得到廣大研究者的廣泛關(guān)注。該病由 Beumer等于1925年首先報(bào)道[4]，該病較為罕見，李玲等[5]報(bào)道國(guó)內(nèi)發(fā)病率為（0.55～0.88）/100萬(wàn)，平均為0.73/10萬(wàn)。甲狀旁腺功能減退除有手術(shù)因素、放射性損傷、腫瘤浸潤(rùn)疾病、先天性或遺傳性甲狀旁腺功能減退外，大部分患者的發(fā)病機(jī)制尚未清楚，則稱為IHP。

2.1病理及發(fā)病機(jī)制

IHP由于PTH分泌減少和效應(yīng)不足而引起的低血鈣、高血磷及神經(jīng)肌肉興奮性增加的一組臨床綜合征，多呈散發(fā)性，家族性極少見，其發(fā)病機(jī)制目前仍不明確，目前相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)可能與自身免疫或先天缺陷有關(guān)[1，6]。有部分研究發(fā)現(xiàn)某些基因的多態(tài)性可能與 IHP疾病易感性或嚴(yán)重程度有關(guān)[7]。1966 年 Blizzard等[7]采用間接免疫熒光法檢測(cè)了74例IHP患者的血清，其中38%的患者存在抗甲狀旁腺抗體，首次提出IHP可能與自身免疫有關(guān)，有的IHP還可伴有其他自身免疫性內(nèi)分泌腺功能減退，如 Addison病、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，也有不同比例的患者血清中也可檢出該抗體。李悅芃等[8]認(rèn)為，IHP的發(fā)病機(jī)制可能與NALP5（NACHT leucine-rich-repeat protein 5）自身抗體和鈣敏感受體（calcium-sensing receptor，CASR）自身抗體有關(guān)。有研究首次在中國(guó)人成人起病的孤立性IHP患者中進(jìn)行相關(guān)基因篩查時(shí)，通過在49例兒童/青少年起病的甲旁減患者中發(fā)現(xiàn)12例存在單基因突變，突變率為24.5%，因此初步探索基因檢測(cè)在IHP疾病其病因診斷中的作用及意義[9]。也有研究[10]表明，在不同年齡階段的病因比也有所差異，兒童及青少年起病的主要致病因素是先天或者遺傳缺陷，成年起病中自身免疫原因可能是主要的發(fā)病機(jī)制。

2.2臨床表現(xiàn)

IHP是以低血鈣、高血磷及神經(jīng)肌肉興奮性增加的一組臨床綜合征。目前IHP的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：有反復(fù)發(fā)作手足搐搦癥狀和體征，低鈣血癥、高磷血癥，血PTH測(cè)不出或過低，無(wú)甲狀腺、甲狀旁腺和其他頸部手術(shù)史、腫瘤放療史以及無(wú)腎功能不全和明顯堿中毒史，故臨床上遇到以上表現(xiàn)者，需注意IHP。而臨床表現(xiàn)中癲癇的發(fā)生率僅次于手足搐搦[11]，少數(shù)以癲癇為首發(fā)或惟一表現(xiàn)而易致誤診[12]，如本例以頻繁癲癇發(fā)作為首發(fā)表現(xiàn)。典型的影像學(xué)表現(xiàn)通常為雙側(cè)基底節(jié)對(duì)稱性鈣化灶和腦內(nèi)廣泛分布的鈣化灶，且鈣化灶隨著病情的進(jìn)展及年齡的增加而逐漸增大或者明顯，鈣化常對(duì)稱、多發(fā)、大小不等，其形態(tài)常呈片狀、點(diǎn)狀、條帶狀，如顱腦鈣化灶最常位于基底節(jié)區(qū)，可出現(xiàn)典型的“八”字征。總之，IHP病本病臨床癥狀多樣，起病隱匿，無(wú)特征性臨床表現(xiàn)，依靠臨床早期診斷非常困難，直至經(jīng)出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)、經(jīng)CT及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查后方可明確。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：特有的手足搐搦癥狀和體征，血鈣低、血磷高，血PTH測(cè)不出或低[1]。故臨床上凡遇到以上特征者，均應(yīng)警惕IHP的可能，明確IHP后需鑒別病因，剔除手術(shù)、放射性損傷、腫瘤浸潤(rùn)等甲狀旁腺理化因素破壞后，可考慮IHP 。

2.3鑒別診斷

鑒別診斷主要是對(duì)其他病因引起顱內(nèi)異常鈣化進(jìn)行鑒別，文獻(xiàn)已有報(bào)道的常見顱內(nèi)鈣化病因主要包括如下幾個(gè)方面：①特發(fā)性家族性腦血管鐵鈣質(zhì)沉著癥（Fahr綜合征），也稱對(duì)稱性大腦鈣化綜合征、特發(fā)性對(duì)稱性大腦基底節(jié)鈣化癥、家族性基底節(jié)鈣化等，由Fahr于1930年首先報(bào)告，原因不明，非常少見，部分病例有家族史，多為常染色體顯性或隱性遺傳，雙側(cè)基底節(jié)鐵鈣質(zhì)沉積為特征，也可發(fā)生于丘腦、小腦齒狀核和皮層下區(qū)可無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，癥狀常起始于青春期或成年期;根據(jù)其診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]，影像學(xué)上有對(duì)稱性雙側(cè)基底節(jié)鈣化，而血清鈣、磷正常，無(wú)甲狀旁腺及假性甲狀旁腺功能減退，因此與IHP鑒別可通過血清鈣磷鑒別。②肝豆?fàn)詈俗冃允且环N常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙疾病，體內(nèi)蓄積的銅離子逐漸沉積至肝、腦、腎臟和角膜等處沉積，引起進(jìn)行性加重的肝硬化、椎體外系癥狀 、精神癥狀、腎損害以及角膜色素K-F環(huán)等，多于青少年起病，少數(shù)可至成年后才出現(xiàn)癥狀，影像學(xué)常見雙側(cè)豆?fàn)詈藢?duì)稱性鈣化，T1呈低、T2呈高信號(hào)無(wú)強(qiáng)化;血清銅藍(lán)蛋白水平下降是診斷該病的重要依據(jù)，90%以上的肝豆?fàn)詈俗冃曰颊哐邈~藍(lán)蛋白水平降低（<200 mg/L），銅沉積角膜可出現(xiàn)K-F環(huán)等[14]相應(yīng)臨床實(shí)驗(yàn)可與IHP相鑒別。③生理性鈣化：生理性鈣化，多見于老年人，可以見于基底節(jié)、脈絡(luò)叢、大腦鐮鈣化，鈣化灶可以對(duì)稱，鈣化灶小，但是血鈣、血磷、血清PTH 正常。該患者臨床首發(fā)癥狀為癲癇發(fā)作，無(wú)甲狀腺、甲狀旁腺手術(shù)史、頸部放療史，無(wú)慢性腎臟疾病、無(wú)腹瀉及堿中毒引起的血鈣降低，亦未發(fā)現(xiàn)明確家族史，根據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)以及試驗(yàn)室檢查，故診斷為IHP，同時(shí)要與顱內(nèi)多發(fā)性鈣化相關(guān)疾病相鑒別，因此臨床接診以癲癇為首發(fā)癥狀的患者時(shí)，要考慮到相關(guān)的內(nèi)分泌疾病可能，常規(guī)檢測(cè)血鈣、血磷、血PTH的水平，避免誤診誤治。

2.4治療

迄今為止，IHP的治療尚無(wú)特異性治療方法，僅能針對(duì)病因進(jìn)行對(duì)癥治療，以改善患者的癥狀;處理原則為補(bǔ)充鈣劑和活性維生素D，囑患者高鈣低磷飲食，不宜多食乳制品、蛋黃和肉類食物，出現(xiàn)低血鈣危象者即刻靜脈注射10%葡萄糖酸鈣，對(duì)伴有低鎂血癥癥者應(yīng)使用鎂劑，發(fā)作嚴(yán)重時(shí)輔以鎮(zhèn)靜劑治療。而對(duì)癲癇的治療[7]：建議癲癇發(fā)作時(shí)予以常規(guī)的抗癲癇治療，甚至不用長(zhǎng)期抗癲癇藥物或者減少劑量，就可以得到控制。有研究顯示[14]，PTH替代治療可以具有明顯優(yōu)勢(shì)，如糾正低鈣血癥的同時(shí)顯著降低尿鈣水平，不會(huì)發(fā)生高尿鈣、腎結(jié)石和腎鈣質(zhì)沉著癥等副作用表現(xiàn)。

IHP是一種臨床上較為罕見的疾病，隱匿起病，臨床表現(xiàn)和特征復(fù)雜多樣，但有典型的影像學(xué)表現(xiàn)及相應(yīng)的臨床實(shí)驗(yàn)即可診斷;有些部分患者的首發(fā)癥狀可能僅僅以癲癇表現(xiàn)為主，而無(wú)其他相關(guān)癥狀，因此在神經(jīng)內(nèi)科診療工作中一定要重視該病，提高對(duì)罕見表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，應(yīng)需仔細(xì)詢問病史以及加強(qiáng)對(duì)影像學(xué)的認(rèn)識(shí)，提高對(duì)IHP的早期診治率，以減少誤診誤治。

本文通過對(duì)1例IHP的案例報(bào)道，回顧性總結(jié)IHP疾病，以期提高對(duì)IHP的認(rèn)識(shí)，輔助臨床診治，提高診斷效率。

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（收稿日期：2019-02-15? 本文編輯：許俊琴）