克氏針操縱復(fù)位在彈性髓內(nèi)釘固定治療兒童股骨干骨折的臨床效果

石偉 唐盛平 黃子龍 許娜 孫客 付桂兵

[摘要]目的 探討克氏針操縱復(fù)位在彈性髓內(nèi)釘固定治療兒童股骨干骨折的臨床效果。方法 回顧性分析2017年1月～2018年10月我院收治的46例兒童股骨干骨折患兒的臨床資料，按照治療方法的不同將其分為K組（5例）與Y組（41例），K組采用克氏針操縱復(fù)位彈性髓內(nèi)釘固定，Y組采用有限切開復(fù)位彈性髓內(nèi)釘固定。比較兩組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、X線曝光次數(shù)、骨折愈合時(shí)間;比較兩組治療后的臨床療效、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（HSS）及并發(fā)癥總發(fā)生率。結(jié)果 K組術(shù)中出血量少于Y組，手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間短于Y組，X線曝光次數(shù)多于Y組，HSS評(píng)分低于Y組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患兒的優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）;兩組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。結(jié)論 兒童股骨干骨折采用彈性髓內(nèi)釘治療，克氏針操縱復(fù)位治療操作方便，耗時(shí)少，創(chuàng)傷小，能有效降低術(shù)后疼痛的發(fā)生率，加快術(shù)后骨折愈合進(jìn)程，改善膝關(guān)節(jié)功能，但X線曝光次數(shù)較多，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]克氏針操縱復(fù)位;有限切開復(fù)位;彈性髓內(nèi)釘;兒童股骨干骨折

[中圖分類號(hào)] R726.8? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）8（c）-0102-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of Kirschner wire manipulation and reduction in the treatment of femoral shaft fracture in children with elastic intramedullary nailing. Methods The clinical data of 46 children with femoral shaft fracture admitted to our hospital from January 2017 to October 2018 were retrospectively analyzed. According to different treatment methods， they were divided into K group （5 cases） and Y group （41 cases）. Children in group K were treated with Kirschner wire for reduction and elastic intramedullary nailing， and children in group Y were treated with limited open reduction and elastic intramedullary nailing. The intraoperative blood loss， operation time， X-ray exposure， and fracture healing time were compared between the two groups. The knee function score （HSS） and total incidence rate of complications were compared between the two groups. Results The HSS score of the K group was lower than that of the Y group， the operative time was shorter than that of the Y group， the fracture healing time was shorter than that of the Y group， and the X ray exposure frequency was more than that of the Y group， all the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the excellent and good rates between the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in the total incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion Children femoral shaft fracture are treated with elastic intramedullary nail， which is convenient， time-consuming and minimally invasive， and can effectively reduce the incidence of postoperative pain， accelerate the postoperative fracture healing process， and improve knee joint function. However， X-ray exposure is more frequently， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Kirschner wire manipulative duction; Limited open reduction; Elastic intramedullary nail; Femoral shaft fracture in children

股骨干骨折是兒童常見骨科疾病，占兒童骨折的1.6%[1]，常由直接暴力所致。既往多采取牽引、石膏外固定、切開復(fù)位內(nèi)固定等治療方式，但有創(chuàng)傷大、畸形愈合率高的弊端[2]，嚴(yán)重影響患者的生長(zhǎng)發(fā)育。近年來隨著髓內(nèi)釘固定技術(shù)的發(fā)展，彈性髓內(nèi)釘已逐漸成為治療兒童股骨干骨折的首選[3]，因有創(chuàng)傷小、保護(hù)骨骺、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)中反復(fù)手法復(fù)位對(duì)骨折端血供有一定影響，學(xué)術(shù)界在復(fù)位方式的選擇上存在分歧，為了進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷及輻射，本研究以我院收治的46例兒童股骨干骨折患者作為研究對(duì)象，比較克氏針操縱復(fù)位與有限切開復(fù)位兩種方式的優(yōu)劣差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2017年1月～2018年10月我院收治的兒童股骨干骨折的46例患兒，按治療方法的不同分為K組（5例）和Y組（41例）。K組中，男3例，女2例;年齡4～10歲，平均（6.55±1.68）歲;受傷到手術(shù)時(shí)間2～8 d，平均（4.20±1.35）d。Y組中，男27例，女14例;年齡5～12歲，平均（6.05±1.20）歲;受傷到手術(shù)時(shí)間3～8 d，平均（4.60±1.04）d。兩組的年齡、性別及受傷到手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線檢查確診股骨干骨折;②閉合性骨折;③無神經(jīng)、血管損傷;④患兒及家屬知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重臟器損傷;②病理性骨折;③粉碎性骨折;④有手術(shù)禁忌證。

1.3治療方法

1.3.1 K組? 麻醉生效后采取克氏針操縱復(fù)位，在PLX112C C臂X光機(jī)（南京普朗醫(yī)療設(shè)備有限公司）[17]透視下觀察骨折的移位情況，在移位最明顯處進(jìn)針，針道距離骨折斷端2 cm，待克氏針穿過骨皮質(zhì)后，術(shù)者操縱克氏針將骨折復(fù)位，視復(fù)位效果可增加1枚克氏針予以互動(dòng)復(fù)位。維持復(fù)位后在C臂X光機(jī)透視下穿入彈性髓內(nèi)釘，固定滿意后將克氏針拔除，并插入第2枚彈性髓內(nèi)釘，使2枚髓內(nèi)釘?shù)尼旑^對(duì)準(zhǔn)股骨距的區(qū)域。

1.3.2 Y組? 麻醉生效后于股骨骨折端外側(cè)做長(zhǎng)度為4 cm的直切口，鈍性分離筋膜和股外側(cè)肌，直至手指可觸及骨折斷端，用彈性髓內(nèi)釘閉合復(fù)位并固定骨折斷端。C臂X光機(jī)透視確認(rèn)骨折對(duì)位良好后留置引流，縫合傷口。

1.4觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①兩組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、X線曝光次數(shù)及骨折愈合時(shí)間;②術(shù)后6個(gè)月采用膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表（HSS）[4]對(duì)恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，功能越差;③兩組的臨床療效[5]，優(yōu)：骨折愈合良好，膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)，患肢縮短<2 cm，成角畸形<10°;良：骨折線消失，有連續(xù)骨痂通過，膝關(guān)節(jié)功能良好，肢體縮短2～4 cm，成角畸形10°～15°;中：少量骨痂形成或骨折線模糊，膝關(guān)節(jié)功能一般，肢體縮短>4 cm，成角畸形>15°，旋轉(zhuǎn)畸形>5°;差：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或骨不連，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，包括延遲愈合、切口感染、疼痛、畸形及患肢過度生長(zhǎng)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)基本情況的比較

K組術(shù)中出血量少于Y組，手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間短于Y組，X線曝光次數(shù)多于Y組，HSS評(píng)分低于Y組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組臨床療效的比較

兩組臨床治療的優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

兒童股骨干骨折多是由于直接暴力引起，以往采取石膏固定、牽引和切開復(fù)位內(nèi)固定，但牽引或石膏等保守治療易導(dǎo)致骨折畸形愈合、延遲愈合、下肢不等長(zhǎng)等并發(fā)癥，切開復(fù)位造成的創(chuàng)傷大，且住院時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)兒童的學(xué)習(xí)生活造成極大的影響[6]。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)，彈性髓內(nèi)釘在兒童骨折的治療方面有一定優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于復(fù)位方式仍存分歧[7]。

本研究通過比較兒童股骨干骨折采用克氏針操縱復(fù)位和有線切開復(fù)位在彈性髓內(nèi)釘固定的差異發(fā)現(xiàn)，K組術(shù)中出血量少于Y組，手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、HSS評(píng)分和X線曝光次數(shù)均顯著優(yōu)于Y組（P<0.05），其次，K組的術(shù)后疼痛發(fā)生率低于對(duì)照組，其并發(fā)癥總發(fā)生比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。彈性髓內(nèi)釘在治療中更注重骨質(zhì)的生物學(xué)特性，在保護(hù)骨折部位的血供方面有更大的優(yōu)勢(shì)[8]，固定骨折端的同時(shí)還能產(chǎn)生微動(dòng)[9]，有效避免鋼板的應(yīng)力遮擋，在加快愈合及降低骨不連、感染等方面有優(yōu)勢(shì)[10]?？耸厢槻倏v復(fù)位過程中最關(guān)鍵的是將骨折復(fù)位滿意，能減少髓內(nèi)釘插入的次數(shù)，減少對(duì)斷端和血供的破壞，同時(shí)能減少X線透視的次數(shù)[11]。部分不穩(wěn)定型股骨干骨折采用閉合復(fù)位時(shí)常需多次反復(fù)插入髓內(nèi)釘，極易破壞髓腔內(nèi)的血供，影響骨折愈合。對(duì)于此類患兒，多采用在骨折端有限切開復(fù)位，創(chuàng)傷不大，但產(chǎn)生瘢痕和發(fā)生感染的機(jī)會(huì)更大，可能損傷骨骺及骨膜，骨質(zhì)生長(zhǎng)[12]。術(shù)中采用克氏針將骨折遠(yuǎn)端和近端互動(dòng)對(duì)位[13]，在閉合的條件下使其復(fù)位良好，對(duì)患兒創(chuàng)少更小，耗時(shí)更短，且操作簡(jiǎn)便，有效解決了有限切開復(fù)位的困擾[14]。由于克氏針操縱復(fù)位是在閉合條件下進(jìn)行，術(shù)者為達(dá)滿意的復(fù)位效果，需多次透視，X線的曝光次數(shù)比切開復(fù)位多，但術(shù)后疼痛的發(fā)生率更低。雖然本研究中兩組的術(shù)后并發(fā)癥方面差異不大，但有研究報(bào)道克氏針操縱復(fù)位也有潛在的并發(fā)癥，如穿刺點(diǎn)疼痛、針道感染、醫(yī)源性神經(jīng)血管損傷[15]。

綜上所述，兒童股骨干骨折采用彈性髓內(nèi)釘治療時(shí)，克氏針操縱復(fù)位治療操作方便，耗時(shí)少，創(chuàng)傷小，能有效減少術(shù)后疼痛的發(fā)生率，加快術(shù)后骨折愈合進(jìn)程，改善膝關(guān)節(jié)功能，但X線曝光次數(shù)較多，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2019-05-16? 本文編輯：崔建中）