公立醫(yī)院全面預(yù)算管理優(yōu)化探討

李蔚

摘 要 為了適應(yīng)醫(yī)療體制改革的要求以及醫(yī)療行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，公立醫(yī)院作為政府主導(dǎo)的公益性事業(yè)單位，要想實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益雙贏，就必須實(shí)現(xiàn)內(nèi)部精細(xì)化管理，通過(guò)應(yīng)用全面預(yù)算管理來(lái)合理配置有限的醫(yī)療資源，提高財(cái)政資金的使用效益。但目前公立醫(yī)院在實(shí)施全面預(yù)算管理過(guò)程中還存在一些問(wèn)題，本文以這些問(wèn)題為分析依據(jù)，針對(duì)全面預(yù)算管理的應(yīng)用提出有效建議。

關(guān)鍵詞 公立醫(yī)院 全面預(yù)算管理 問(wèn)題與對(duì)策

一、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的應(yīng)用現(xiàn)狀

（一）預(yù)算編制方面

第一，公立醫(yī)院的預(yù)算編制存在虛報(bào)預(yù)算、內(nèi)部信息不對(duì)稱(chēng)的問(wèn)題，一些參與預(yù)算編制的部門(mén)往往會(huì)對(duì)自己部門(mén)放寬預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)，年底突擊預(yù)算的情況時(shí)有發(fā)生，造成公立醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行收效甚微。

第二，公立醫(yī)院本身就是非營(yíng)利性單位，其收支預(yù)算是全面預(yù)算管理的主要內(nèi)容。但目前很多公立醫(yī)院的預(yù)算管理通常是由財(cái)務(wù)部門(mén)牽頭，其他部門(mén)參與程度較低，因此預(yù)算編制所涉及的內(nèi)容無(wú)法覆蓋醫(yī)院的方方面面，甚至一些公立醫(yī)院僅僅將預(yù)算管理作為一種控制收支的工具，并未發(fā)揮全面預(yù)算管理對(duì)資源統(tǒng)籌和調(diào)度的作用。

第三，一些公立醫(yī)院在預(yù)算編制過(guò)程中選擇方法不當(dāng)，常以上一年度的預(yù)算收支情況作為基礎(chǔ)，只是簡(jiǎn)單結(jié)合本年度的收支增長(zhǎng)額，就直接作為本年度的預(yù)算編制。這種方法沒(méi)有立足于公立醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略，也沒(méi)有全面考慮到市場(chǎng)及政策的變化因素，預(yù)算編制與實(shí)際經(jīng)營(yíng)情況相脫節(jié)，導(dǎo)致全面預(yù)算管理可操作性不強(qiáng)。例如，現(xiàn)階段國(guó)家推出緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，華南地區(qū)的某病區(qū)被國(guó)家認(rèn)定為該區(qū)域的診療中心，不僅對(duì)原本的檢驗(yàn)科擴(kuò)增了實(shí)驗(yàn)室，還更新了128排CT設(shè)備，在內(nèi)部外因素的共同作用下，該醫(yī)院下一年度的業(yè)務(wù)量必然會(huì)呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。但如果該公立醫(yī)院仍采用增量預(yù)算法編制預(yù)算，可能造成預(yù)算與實(shí)際出入較大，影響全面預(yù)算管理的執(zhí)行。[1]

（二）預(yù)算控制方面

雖然公立醫(yī)院不以營(yíng)利為目的，但醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量和競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)也需要一定的資金支持，因此，部分公立醫(yī)院將預(yù)算編制作為獲取財(cái)政資金的手段，過(guò)于注重預(yù)算編制過(guò)程，反而忽略了預(yù)算的管理作用，使預(yù)算工作流于形式;其次，采購(gòu)環(huán)節(jié)是醫(yī)院資金支出的重要環(huán)節(jié)之一，一些公立醫(yī)院為了提高醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量，盲目采購(gòu)一些精尖設(shè)備，但這些醫(yī)療設(shè)備的使用率不高，反而造成了大規(guī)模的資金浪費(fèi)。公立醫(yī)院的預(yù)算管理僅停留在預(yù)算收支方面，缺乏對(duì)實(shí)際業(yè)務(wù)的控制，影響了預(yù)算執(zhí)行效率;最后，一些公立醫(yī)院缺乏有效的監(jiān)督審計(jì)機(jī)制，沒(méi)有做到對(duì)預(yù)算的監(jiān)督、干預(yù)、核查和總結(jié)工作，預(yù)算管理多以事后控制為主，導(dǎo)致預(yù)算管理無(wú)法發(fā)揮其約束作用。

（三）預(yù)算考核方面

通過(guò)對(duì)各個(gè)部門(mén)和人員預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的考核，可以全面反映出公立醫(yī)院整體的工作效率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和反饋預(yù)算管理工作中存在的問(wèn)題，有利于后期預(yù)算工作的改進(jìn)。但很多公立醫(yī)院在預(yù)算考核方面過(guò)于關(guān)注業(yè)務(wù)收支指標(biāo)，沒(méi)有充分考慮到對(duì)非業(yè)務(wù)指標(biāo)的量化。此外，醫(yī)院考核機(jī)制未與全面預(yù)算管理相結(jié)合，缺乏有效的激勵(lì)作用，使全面預(yù)算管理沒(méi)有形成閉環(huán)。

（四）預(yù)算信息化方面

現(xiàn)階段，很多公立醫(yī)院都已經(jīng)將財(cái)務(wù)軟件納入財(cái)務(wù)管理工作中，并建立了HRP體系，設(shè)置了財(cái)務(wù)管理、資產(chǎn)管理及成本管理等多個(gè)管理模塊，主要發(fā)揮著公立醫(yī)院固定資產(chǎn)、醫(yī)療設(shè)備和藥品耗材的管理作用。但HRP系統(tǒng)中還未增設(shè)預(yù)算管理系統(tǒng)，醫(yī)院的預(yù)算管理工作依舊以EXCEL表格式記錄為主，傳遞信息的渠道也主要依賴(lài)基本的OA系統(tǒng)、QQ等方式，不僅造成內(nèi)部信息不對(duì)稱(chēng)現(xiàn)象嚴(yán)重，還影響了預(yù)算管理編制、執(zhí)行工作的效率。[2]

二、公立醫(yī)院優(yōu)化全面預(yù)算管理的有效對(duì)策

（一）強(qiáng)化預(yù)算編制的科學(xué)性

第一，公立醫(yī)院可以將“自上而下、分級(jí)編制、逐層匯總”的模式作為預(yù)算編制的程序，通過(guò)對(duì)預(yù)算編制“二上二下”的改進(jìn)與審核，由醫(yī)院預(yù)算管理辦公室和醫(yī)院管理層通過(guò)會(huì)議探討最終執(zhí)行方案，并形成文件下達(dá)給各個(gè)科室部門(mén)。[3]具體來(lái)說(shuō)，就是公立醫(yī)院的分管院長(zhǎng)要依據(jù)醫(yī)院的在建規(guī)模和業(yè)務(wù)規(guī)劃，在年度預(yù)算初期預(yù)測(cè)及歷史數(shù)據(jù)的分析基礎(chǔ)上，對(duì)年度預(yù)算設(shè)置總體的目標(biāo)和要求，以各職能單位和人員崗位的定額，初步計(jì)算下一年度的收入比例增長(zhǎng)情況和預(yù)期收益數(shù)額，并設(shè)置額定標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院內(nèi)所有的科室要依據(jù)下發(fā)的預(yù)算目標(biāo)以及自身的情況來(lái)編制科室預(yù)算，向財(cái)務(wù)部門(mén)上報(bào)。再由財(cái)務(wù)部門(mén)對(duì)收集的信息進(jìn)行匯總、分析、核實(shí)以及編制，通過(guò)各科室的再一次修正與調(diào)整，才能形成草案上報(bào)院部進(jìn)行審批，形成有效的預(yù)算方案。

第二，公立醫(yī)院的預(yù)算編制內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：一是業(yè)務(wù)預(yù)算，即收入預(yù)算和支出預(yù)算。前者包括醫(yī)療服務(wù)收入預(yù)算、財(cái)政撥款收入預(yù)算以及科研項(xiàng)目收入預(yù)算，后者包括醫(yī)療服務(wù)成本支出預(yù)算和科研項(xiàng)目投資預(yù)算。二是資本預(yù)算，即基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)支出預(yù)算和固定資產(chǎn)采購(gòu)預(yù)算。三是財(cái)務(wù)預(yù)算指公立醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)的基本性支出，如醫(yī)護(hù)人員的工資薪酬等。

第三，公立醫(yī)院要針對(duì)不同的經(jīng)費(fèi)收支來(lái)選擇合適的預(yù)算編制方法。將收入預(yù)算分為科室經(jīng)營(yíng)收入和院級(jí)補(bǔ)充收入來(lái)分別編制，將支出預(yù)算分為行政支出和經(jīng)營(yíng)支出這兩項(xiàng)進(jìn)行編制。對(duì)收入預(yù)算方面，主要按照增量預(yù)算法編制，結(jié)合近年來(lái)醫(yī)療規(guī)模擴(kuò)大情況以及各科室人員增幅情況，對(duì)均次費(fèi)用的預(yù)測(cè)要結(jié)合新業(yè)務(wù)開(kāi)拓以及新技術(shù)引進(jìn)，并將費(fèi)用控制在要求范圍以?xún)?nèi)，其他收入費(fèi)用采用零基預(yù)算法，歸口科室為醫(yī)務(wù)部門(mén)和護(hù)理部門(mén);對(duì)支出預(yù)算方面需要按照不同項(xiàng)目的特點(diǎn)采取不同的預(yù)算編制法，如人員經(jīng)費(fèi)支出采用定額法，衛(wèi)生耗材、藥品費(fèi)用等支出采用彈性預(yù)算法，而對(duì)于辦公費(fèi)、招待費(fèi)等主要采用零基預(yù)算法，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)成本和管理費(fèi)用方面的預(yù)算編制。

（二）建立預(yù)算審批與調(diào)整制度

從審核流程層面來(lái)說(shuō)，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立三級(jí)審核體系，即部門(mén)自審、歸口部門(mén)二審、院長(zhǎng)終審。各科室的經(jīng)費(fèi)支出要先經(jīng)由部門(mén)主任審核，然后依據(jù)各職能部門(mén)進(jìn)行歸口分工，基于公立醫(yī)院的各項(xiàng)預(yù)算指標(biāo)和預(yù)算執(zhí)行規(guī)定，由職能部門(mén)提出審核意見(jiàn)，上報(bào)院長(zhǎng)進(jìn)行終審。從預(yù)算調(diào)整層面來(lái)說(shuō)，原則上講，一旦確定了預(yù)算方案和預(yù)算目標(biāo)，通常情況下是不予隨意更改的，但如果受到外部市場(chǎng)或政策影響，則可以對(duì)預(yù)算方案進(jìn)行調(diào)整。這時(shí)就需要相關(guān)部門(mén)制定新的約束、年度預(yù)算計(jì)劃，向財(cái)務(wù)部門(mén)提出申請(qǐng)，經(jīng)預(yù)算辦公室與院內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)層討論與審核后，由財(cái)務(wù)部門(mén)下達(dá)調(diào)整后的預(yù)算方案，并監(jiān)督預(yù)算執(zhí)行。

（三）加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行控制

以公立醫(yī)院內(nèi)的各個(gè)部門(mén)為責(zé)任單位，將預(yù)算收支指標(biāo)任務(wù)先歸口到各預(yù)算單位上，再分級(jí)落實(shí)到職能科室。依據(jù)醫(yī)院的授權(quán)審批規(guī)定和預(yù)算定額標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督控制。而歸口部門(mén)在管理時(shí)要遵循“無(wú)預(yù)算不開(kāi)支、有預(yù)算不超支”的原則。職能科室和分級(jí)管理之間相輔相成，更能夠有效降低公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本。

（四）實(shí)施全面預(yù)算考核評(píng)價(jià)

第一，公立醫(yī)院要形成完善的預(yù)算考核制度，針對(duì)預(yù)算編制、執(zhí)行及考核等各個(gè)環(huán)節(jié)制定有效的考核標(biāo)準(zhǔn)，以確保事前、事中和事后考核環(huán)環(huán)相扣。

第二，公立醫(yī)院要針對(duì)預(yù)算考核設(shè)置完善的考核指標(biāo)體系，將財(cái)務(wù)指標(biāo)和非財(cái)務(wù)指標(biāo)相結(jié)合，采用功效系數(shù)法增強(qiáng)醫(yī)院的服務(wù)能力。例如，在醫(yī)療指標(biāo)選取上可以將就診人數(shù)、治療效果、出院人數(shù)、臨床診斷符合率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)等作為考核指標(biāo)，從多個(gè)角度反饋預(yù)算執(zhí)行情況，保證考核結(jié)果的準(zhǔn)確性。

第三，公立醫(yī)院還要將預(yù)算考核結(jié)果與員工的薪資體系直接掛鉤，建立完善的激勵(lì)機(jī)制和獎(jiǎng)懲制度，為開(kāi)展預(yù)算管理工作保駕護(hù)航。

（五）加快預(yù)算信息化建設(shè)

基于現(xiàn)有的信息資源，公立醫(yī)院可以以科室為單位，對(duì)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)、耗材使用、收支業(yè)務(wù)等進(jìn)行在線審批，并借助預(yù)算管理信息系統(tǒng)做好預(yù)算數(shù)據(jù)與執(zhí)行情況的分析、檢測(cè);同時(shí)，應(yīng)用ERP軟件實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理報(bào)表自動(dòng)生成，減輕財(cái)務(wù)部門(mén)人員的工作壓力，同時(shí)也可以降低人為操作風(fēng)險(xiǎn)，更好地實(shí)現(xiàn)內(nèi)部財(cái)會(huì)信息互通與交流。

三、結(jié)語(yǔ)

為了更好地適應(yīng)當(dāng)前的政策環(huán)境和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，公立醫(yī)院必須重視全面預(yù)算管理的應(yīng)用，積極完善預(yù)算編制內(nèi)容、轉(zhuǎn)變編制方法，通過(guò)建立有效的預(yù)算審批、調(diào)整與考核機(jī)制，能夠強(qiáng)化預(yù)算控制力度，在信息技術(shù)的輔助下，形成完善的全面預(yù)算管理體系，拓寬公立醫(yī)院的發(fā)展空間。

（作者單位為深圳市康寧醫(yī)院）

參考文獻(xiàn)

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[3] 李華.公立醫(yī)院全面預(yù)算管理改進(jìn)探討[J].財(cái)會(huì)學(xué)習(xí)，2018（1）：25-26.