急性ST段抬高型心肌梗死綠色通道在醫(yī)聯(lián)體模式下基層醫(yī)院中的應(yīng)用效果

阮小貞 董靜 于純文 文剛

[摘要]目的 探討醫(yī)聯(lián)體模式下基層醫(yī)院急性ST段抬高型心肌梗死綠色通道的優(yōu)越性。方法 選取廣州市增城區(qū)新塘醫(yī)院急診2016年1月～2018年12月接診的82例ST段抬高型心肌梗死并實行轉(zhuǎn)運(yùn)行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）患者。2017年6月起廣州市增城區(qū)新塘醫(yī)院規(guī)范醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院急性ST段抬高型心肌梗死綠色通道建設(shè)，以此為節(jié)點(diǎn)，將入選患者分為醫(yī)聯(lián)體前組（A組，42例）和醫(yī)聯(lián)體后組（B組，40例）。A組未實行醫(yī)聯(lián)體，B組實行醫(yī)聯(lián)體模式。比較兩組患者的確診時間、到PCI時間、并發(fā)癥發(fā)生率和1周死亡率、總住院天數(shù)和PCI手術(shù)費(fèi)外住院費(fèi)用以及基層醫(yī)院首診滿意度。結(jié)果 B組患者的確診時間、到PCI時間和總住院天數(shù)都明顯短于A組（P<0.05），心律失常和心力衰竭發(fā)生率、1周死亡率以及PCI手術(shù)費(fèi)外住院費(fèi)用明顯低于A組（P<0.05）;B組的基層醫(yī)院首診非常滿意度明顯更高（P<0.05）。結(jié)論 醫(yī)聯(lián)體模式下基層醫(yī)院ST段抬高型急性心肌梗死綠色通道能有效縮短確診時間、到PCI時間和總住院天數(shù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率以及1周死亡率，減少PCI手術(shù)費(fèi)外住院費(fèi)用，且基層醫(yī)院首診非常滿意率高，值得在臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)聯(lián)體;基層醫(yī)院;心肌梗死;ST段抬高

[中圖分類號] R542.2+2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）8（b）-0177-04

[Abstract] Objective To investigate the advantages of the green channel of ST-segment elevation myocardial infarction in primary hospitals under the mode of medical union. Methods A total of 82 patients with ST-segment elevation myocardial infarction who were admitted to Xintang Hospital of Zengcheng District of Guangzhou City from January 2016 to December 2018 were selected and transferred to percutaneous coronary intervention （PCI）. Since June 2017， Xintang Hospital of Zengcheng District of Guangzhou City had standardized the construction of green channel for acute ST-segment elevation myocardial infarction in primary hospitals of medical union. Based on this， the selected patients were divided into the pre-medical association group （group A， 42 cases） and the post-medical association group （group B， 40 cases）. Group A did not implement the medical union model， group B implemented the medical union model. The diagnostic time， the time to PCI， the incidence of complications and one-week mortality， the total hospitalization days， the hospitalization expenses excluding PCI operation fees， and the satisfaction of the first visit in primary hospitals were compared between the two groups. Results The time of diagnosis， the time to PCI and the total days during hospitalization in group B were significantly shorter than those in group A （P<0.05）. The incidence of arrhythmia and heart failure， 1-week mortality rate and the total costs during hospitalization in group B were obviously lower than those in group A （P<0.05）. In addition， the great satisfaction of group B after the first diagnosis in the primary hospital was clearly higher （P<0.05）. Conclusion The green channel of ST-segment elevation myocardial infarction in primary hospitals under the mode of medical union can effectively shorten the time of diagnosis， the time to PCI and the total days during hospitalization， reduce the occurrence of complications and 1-week mortality rate， as well as the hospitalization expenses excluding PCI operation fees. In addition， the great satisfaction after the first diagnosis in the primary hospital is high， and which is worth of clinical promotion.

[Key words] Medical union; Primary hospitals; Myocardial infarction; ST-segment elevation

ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是一種發(fā)展迅速，致死率極高的疾病[1]。在我國，有很大一部分STEMI患者首診在基層醫(yī)院，但基層醫(yī)生常常因經(jīng)驗、技術(shù)和設(shè)備不足，無法在首診中快速做出科學(xué)合理的判斷并給予正確的處理[2]。近年來，為了更合理分配醫(yī)療資源，我國進(jìn)行了構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體的探索，2015年1月22日，廣州市增城區(qū)人民政府與南方醫(yī)院簽訂合作協(xié)議，將廣州市增城區(qū)新塘醫(yī)院托管給南方醫(yī)院，與南方醫(yī)院實行一體化管理，將其建成南方醫(yī)院增城院區(qū)。廣州市增城區(qū)新塘醫(yī)院于2017年6月起規(guī)范了與南方醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體下的急性STEMI綠色通道建設(shè)，綠色通道中摒棄了過往繁多的中間環(huán)節(jié)，繞行新塘醫(yī)院心血管科及南方醫(yī)院急診科，從新塘醫(yī)院急診直達(dá)南方醫(yī)院導(dǎo)管室，為急性STEMI患者贏得了寶貴的救治時間。目前，國內(nèi)關(guān)于醫(yī)聯(lián)體模式下基層醫(yī)院針對急性STEMI患者建立綠色通道作用和效果的報道較少。本研究主要針對參加醫(yī)聯(lián)體前后廣州市增城區(qū)新塘醫(yī)院就診急性STEMI患者的治療情況和預(yù)后進(jìn)行評價。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇廣州市增城區(qū)新塘醫(yī)院急診科2016年1月～2018年12月接診的STEMI并實行轉(zhuǎn)運(yùn)行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）治療的82例患者。2017年6月起廣州市增城區(qū)新塘醫(yī)院規(guī)范醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院急性STEMI綠色通道建設(shè)，以此為節(jié)點(diǎn)，將入選患者分為醫(yī)聯(lián)體前后兩組，醫(yī)聯(lián)體前組（A組）為2016年1月～2017年5月接診的42例急性STEMI患者，其中男性患者25例，女性患者17例;年齡39～67歲。醫(yī)聯(lián)體后組（B組）為2017年6月～2018年12月接診的40例急性STEMI患者，其中男性患者21例，女性患者19例;年齡36～71歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：入選患者的診斷均符合2017年歐洲心臟病學(xué)年會（ESC）頒布的STEMI的診治指南[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有心肌梗死病史、PCI史、冠狀動脈旁路移植術(shù)史患者，慢性心力衰竭患者，嚴(yán)重心臟瓣膜病患者，心肌病患者，心肌炎病患者，夾層動脈瘤患者，嚴(yán)重肝、腎功能不全患者，慢性肺部疾病患者，骨骼肌疾病患者，腦血管意外患者，惡性腫瘤患者，自身免疫性疾病患者，穩(wěn)定型心絞痛及非ST段抬高急性冠脈綜合征患者，發(fā)病<3 h符合溶栓適應(yīng)癥無禁忌證者，存在冠脈介入診治禁忌證的患者。兩組患者的年齡、身高、體重、高血壓病史、糖尿病病史、冠心病史、高脂血癥病史及吸煙史比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會討論并批準(zhǔn)研究方案，并與患者簽署知情同意書。

1.2方法

A組為廣州市增城區(qū)新塘醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體胸痛綠色通道建立以前的急性STEMI患者，其來院就診或通過120急救系統(tǒng)（EMS系統(tǒng)）均需經(jīng)過較多繁瑣中間環(huán)節(jié)，患者在血管開通時往往已經(jīng)過了較長時間，甚至部分患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)病情惡化錯失手術(shù)時機(jī)。

B組為廣州市增城區(qū)新塘醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體胸痛綠色通道建立后的急性STEMI患者，為了最大限度減少中間環(huán)節(jié)，廣州市增城區(qū)新塘醫(yī)院急診科、心血管科與南方醫(yī)院心血管內(nèi)科建立了24 h微信工作群，胸痛患者自行來院就診后或通過EMS系統(tǒng)接診后，在最短時間內(nèi)對胸痛患者進(jìn)行快速識別與用藥，確定為STEMI患者后，即刻開通綠色通道，由廣州市增城區(qū)新塘醫(yī)院急診科醫(yī)生及護(hù)士快速轉(zhuǎn)運(yùn)至南方醫(yī)院，轉(zhuǎn)運(yùn)期間南方醫(yī)院心血管內(nèi)科已提前做好導(dǎo)管室手術(shù)準(zhǔn)備，患者到達(dá)南方醫(yī)院后直接繞行急診科，直達(dá)導(dǎo)管室進(jìn)行PCI治療。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①記錄患者性別、年齡、身高、體重和既往史;②記錄患者確診STEMI所用時間，即患者從首次醫(yī)療接觸（FMC）到心電圖確診為STEMI所需要的時間;③記錄患者確診STEMI（time 0）的時間;④記錄患者到PCI時間，即time 0到導(dǎo)絲通過的時間;⑤記錄患者心律失常、低血壓、心力衰竭等并發(fā)癥;⑥記錄患者就診1周內(nèi)的死亡情況;⑦記錄患者總住院天數(shù)和PCI手術(shù)費(fèi)外住院費(fèi)用;⑧調(diào)查患者對基層醫(yī)院的首診滿意度，根據(jù)“醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度、首診醫(yī)生診療及應(yīng)急水平、疾病診斷是否及時、患者轉(zhuǎn)診是否及時、與上級醫(yī)院的銜接是否流暢”等共5個方面進(jìn)行評分，每項滿分為10分，最低0分，各項得分相加為總滿意度評分，總分為50分，>40分為非常滿意，30～40分為一般滿意，<30分為不滿意?？倽M意度=（非常滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者確診時間、到PCI時間的比較

B組患者的確診時間、到PCI時間均明顯短于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率和1周死亡率的比較

B組患者的心律失常、心力衰竭發(fā)生率以及1周死亡率明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的低血壓發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

2.3兩組患者總住院天數(shù)和PCI手術(shù)費(fèi)外住院費(fèi)用的比較

B組患者的總住院天數(shù)和PCI手術(shù)費(fèi)外住院費(fèi)用均明顯少于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

2.4兩組患者基層醫(yī)院首診滿意度的比較

兩組患者對基層醫(yī)院的首診總滿意度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;但B組患者的非常滿意度高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表5）

3討論

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點(diǎn)是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革十項重點(diǎn)工作之一，是通過在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和分工合作機(jī)制，在區(qū)域內(nèi)三級醫(yī)院的牽頭帶領(lǐng)下，不斷提高本地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平、運(yùn)行效率，優(yōu)勢互補(bǔ)，合理分流患者，其目的是為了更好地優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高服務(wù)效能，改善我國醫(yī)療環(huán)境出現(xiàn)的困境[4-5]。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”和遠(yuǎn)程醫(yī)療的推廣[6]，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)獲得了迅速發(fā)展的契機(jī)，截至2016年底，全國已有205個地級以上城市開展相關(guān)工作。根據(jù)原國家衛(wèi)計委的要求，2017年要全面啟動多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點(diǎn)，到2020年，全面推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作[7]。因此，為了使醫(yī)聯(lián)體真正地發(fā)揮作用，探索出合理的醫(yī)院合作模式顯得尤為重要和迫切。

STEMI是臨床的急癥，指具有典型的缺血性胸痛，持續(xù)超過20 min，血清心肌壞死標(biāo)志物濃度升高并有動態(tài)演變，心電圖具有典型的ST段抬高的一類急性心肌梗死[8]。2015年全球普查有1590萬人罹患心肌梗死，其中超過300萬是STEMI[9]，且年輕人發(fā)病率較老年人高，男性出現(xiàn)ST段上升心肌梗死的頻率是女性的2倍[10]。在發(fā)達(dá)國家中，STEMI的死亡率雖然有所下降，但仍在10%左右[11]。2017年歐洲心血管病年會發(fā)布了最新急性STEMI管理指南，提出STEMI管理（包括診斷和治療）從首次醫(yī)療接觸的時間（FMC）開始，指南還摒棄了既往的“Door-to-balloon”“Door to door”等含義模糊的概念，提出了“time 0”的概念，強(qiáng)調(diào)對懷疑STEMI患者必須迅速處理，且STEMI首選的治療方法是PCI[3]。在我國，有很大一部分STEMI患者首診在基層醫(yī)院，但基層醫(yī)院由于技術(shù)力量薄弱，沒有配備PCI硬件設(shè)備和PCI治療資質(zhì)人員，往往不能開展急診PCI治療，常需較長的時間確診和轉(zhuǎn)運(yùn)到其他醫(yī)院，從而錯過了最佳的PCI治療時機(jī)，增加了院內(nèi)全因死亡率[12]。心肌梗死綠色通道建設(shè)是通過優(yōu)化、精簡醫(yī)護(hù)人員急性心肌梗死在診斷、治療、轉(zhuǎn)運(yùn)過程的各個環(huán)節(jié)，以便用最快的速度明確診斷，并施以有效的治療，盡最大努力減少其在每個環(huán)節(jié)中時間的浪費(fèi)，使其在寶貴的“時間窗”能得到最有效的救治。

本研究結(jié)果顯示，廣州市增城區(qū)新塘醫(yī)院參加醫(yī)聯(lián)體后STEMI患者確診時間明顯縮短，充分提示本院急診醫(yī)生經(jīng)過?？婆嘤?xùn)后，增強(qiáng)了急性心肌梗死特別是STEMI的認(rèn)識，熟悉規(guī)范的臨床路徑和診療常規(guī)，同時也提示醫(yī)聯(lián)體內(nèi)經(jīng)驗豐富的專家協(xié)助診斷和指導(dǎo)使STEMI綠色通道高效順暢。大量的研究指出PCI治療是STEMI患者首選的治療方法，STEMI患者從首診至直接到PCI時間≤90 min，能最大程度使患者心肌梗死的面積縮小，有利于改善預(yù)后[13-14]。本研究結(jié)果顯示，參加醫(yī)聯(lián)體后的轉(zhuǎn)運(yùn)時間和到PCI時間明顯短于參加醫(yī)聯(lián)體前，且心律失常和心力衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率、1周死亡率以及PCI手術(shù)費(fèi)外住院費(fèi)用明顯降低，總住院天數(shù)明顯縮短，首診非常滿意度更高，充分提示在醫(yī)聯(lián)體模式下快速啟動STEMI綠色通道，不但有利于患者預(yù)后，更增加了社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，獲得雙贏的局面。但本研究采取的是歷史對照分組，非同期隨機(jī)，今后將隨醫(yī)聯(lián)體模式改進(jìn)和優(yōu)化繼續(xù)深入研究。

綜上所述，醫(yī)聯(lián)體模式下基層醫(yī)院急性STEMI綠色通道能有效縮短確診時間、轉(zhuǎn)運(yùn)時間、到PCI時間和總住院天數(shù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率以及1周死亡率，減少PCI手術(shù)費(fèi)外住院費(fèi)用，基層醫(yī)院首診非常滿意度高，值得在臨床推廣。

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（收稿日期：2019-04-08? 本文編輯：祁海文）