中醫(yī)藥對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者椎間孔鏡術(shù)后殘余疼痛癥狀的研究進(jìn)展

黃國(guó)珠 潘漢升 高海濱 龔平 賴雅文 鐘飛 李洋

[摘要]隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步與時(shí)代的發(fā)展，越來(lái)越多腰椎間盤(pán)突出癥（LDH）患者逐漸接受有“微創(chuàng)”之稱的椎間孔內(nèi)鏡手術(shù)，部分患者行椎間孔鏡術(shù)后仍有殘余疼痛的癥狀。其機(jī)制尚不明確，主流觀點(diǎn)認(rèn)為是在多重因素作用下，引起術(shù)后殘留腰腿痛等癥狀。目前中醫(yī)藥對(duì)于LDH患者椎間孔鏡術(shù)后殘余疼痛的臨床研究成為熱點(diǎn)。研究顯示，中藥內(nèi)服、中醫(yī)外治、針灸治療及康復(fù)訓(xùn)練等對(duì)腰椎椎間孔鏡術(shù)后的殘余疼痛癥狀有較好的治療效果。中醫(yī)藥不僅防止術(shù)后瘢痕組織的粘連，而且具有消炎鎮(zhèn)痛、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、提高免疫等作用?，F(xiàn)就中醫(yī)藥對(duì)腰椎椎間孔鏡術(shù)后殘余疼痛的臨床研究進(jìn)行歸納匯總，為今后中醫(yī)藥在腰椎椎間孔鏡術(shù)后殘余疼痛治療提供規(guī)范有效的方案。

[關(guān)鍵詞]中醫(yī)藥;腰椎椎間孔鏡術(shù)后;殘余痛;綜述

[中圖分類號(hào)] R274.34? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）8（b）-0016-05

[Abstract] With the advancement of science and technology and the development of the times， more and more patients with lumbar disc herniation （LDH） gradually undergo endoscopic surgery with minimally invasive surgery. Some patients still undergo intervertebral foramen surgery. There are symptoms of residual pain. The mechanism is still unclear. The mainstream view is that multiple factors can cause residual lumbago and leg pain after operation. At present， the clinical research of traditional Chinese medicine on the residual pain of LDH patients after intervertebral foraminoscopy has become a hot spot. Studies have shown that oral administration of traditional Chinese medicine， external treatment of traditional Chinese medicine， acupuncture treatment and rehabilitation training have a good effect on residual pain symptoms after lumbar intervertebral foramen surgery. Chinese medicine not only prevents the adhesion of scar tissue after operation， but also has the functions of anti-inflammatory and analgesic， improving circulation， nourishing nerve and improving immunity. This article summarizes the clinical research on residual pain after lumbar intervertebral foraminoscopy with traditional Chinese medicine， and provides a standard and effective scheme for the treatment of residual pain after lumbar intervertebral foraminoscopy in the future.

[Key words] Traditional Chinese medicine; After percutaneous transforaminal endoscopic surgery; Residual pain; Review

腰椎間盤(pán)突出癥（LDH）是脊柱骨科常見(jiàn)疾病，是現(xiàn)代社會(huì)的高發(fā)病種，且發(fā)病率逐年上升，對(duì)患者日常生活的影響較大[1]。治療上，目前有保守、開(kāi)放及微創(chuàng)手術(shù)。保守治療無(wú)效或效果欠佳，多數(shù)患者愿意接受手術(shù)治療。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)較全面的處理責(zé)任節(jié)段椎間盤(pán)問(wèn)題，同時(shí)對(duì)腰椎的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)影響較大，甚至部分患者需對(duì)脊柱穩(wěn)定進(jìn)行重建，其療效確切，但創(chuàng)傷大、康復(fù)慢、費(fèi)用高[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)微創(chuàng)的理解逐漸深入，注重療效的同時(shí)更注重術(shù)后康復(fù)。在脊柱外科領(lǐng)域，微創(chuàng)對(duì)LDH的應(yīng)用廣泛[3]。經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤(pán)切除術(shù)（PTED）成為脊柱外科微創(chuàng)時(shí)代的生力軍[4]，在椎間孔鏡下可完成不同類型的LDH[5]。PTED技術(shù)除了具有“療效優(yōu)、花費(fèi)少”等特點(diǎn)，更注重其安全性高、創(chuàng)傷小、康復(fù)快，對(duì)LDH患者接受程度高。但手術(shù)必然伴隨創(chuàng)傷，術(shù)后一些患者仍殘余腰腿疼痛癥狀。國(guó)外曾有報(bào)道顯示，腰椎椎間孔鏡術(shù)后殘余痛發(fā)生率為7%～25%[6]，Choi等[7]研究認(rèn)為孔鏡術(shù)后殘余痛發(fā)生率為8%，Jang等[8]發(fā)現(xiàn)孔鏡術(shù)后殘余痛發(fā)生率甚至可達(dá)17%。現(xiàn)階段腰椎椎間孔鏡術(shù)后殘余痛的機(jī)制尚不明確，主要認(rèn)為由于多重因素相互作用，神經(jīng)根壓迫水腫，無(wú)菌性炎癥刺激，引起術(shù)后殘留腰痛、下肢酸脹痛等癥狀。臨床上多使用脫水消腫的止痛方案，減輕神經(jīng)根水腫、消除無(wú)菌性炎癥，緩解術(shù)后疼痛，但效果一般，且副作用較大。遵循快速康復(fù)外科理念（FTS）[9-10]，減輕患者術(shù)后殘余疼痛癥狀，促進(jìn)腰椎椎間孔鏡術(shù)后的快速康復(fù)。現(xiàn)就不同中醫(yī)治療方法，對(duì)腰椎椎間孔鏡術(shù)后殘余疼痛的臨床研究進(jìn)行綜述，進(jìn)一步拓寬中醫(yī)藥的治療思路，規(guī)范中醫(yī)藥對(duì)腰椎椎間孔鏡術(shù)后疼痛的治療。

1中醫(yī)對(duì)LDH患者椎間孔鏡術(shù)后的認(rèn)識(shí)

祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中沒(méi)有LDH的病名，更未見(jiàn)椎間孔鏡術(shù)后殘余疼痛的論述，但根據(jù)癥狀、體征，可將其歸屬于中醫(yī)“痹癥”“腰腿（腳）痛”等范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！薄端貑?wèn)·刺腰痛篇》：“衡絡(luò)之脈令人腰痛……得之舉重傷腰?！薄端貑?wèn)·脈要精微論篇》也指出：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣?！薄吨T病源候論·卒腰痛候》說(shuō)道：“夫傷之人，腎氣虛損……卒入腎經(jīng)，故卒然而患腰痛?！薄兜は姆āぱ础氛J(rèn)為腰痛主因跌撲閃挫、氣滯血瘀、濕熱痰積、肝腎虧虛。對(duì)于腰腿痛的病因病機(jī)，綜合古籍文獻(xiàn)對(duì)于“腰腿痛”的描述，總結(jié)其不外乎由于外感、內(nèi)傷致使脈絡(luò)不通或經(jīng)脈失養(yǎng)，出現(xiàn)以腰腿痛為主要癥狀的疾患。因此，腰椎間孔鏡術(shù)后出現(xiàn)殘余腰腿疼痛，首先責(zé)之于肝腎，“膝為筋之府，腰為腎之府”“肝主筋，腎主骨”，肝腎同源，肝腎不足，則筋骨失養(yǎng)，疼痛痿軟，此為發(fā)病之基;其次，手術(shù)不論大小，微創(chuàng)亦是創(chuàng)傷，肌肉筋骨必有破壞，經(jīng)脈受損，血逸脈外，氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，“不通則痛”，則見(jiàn)腰腿疼痛等癥狀;再者，術(shù)中耗氣傷血，“氣為血之帥，血為氣之母”，氣血為人之根本，術(shù)后氣血虧虛，筋脈不能濡養(yǎng)，“不榮則痛”，故見(jiàn)肢體麻木疼痛等癥狀。

2中藥內(nèi)服法

在LDH患者椎間孔鏡術(shù)后殘余疼痛的研究中，中藥內(nèi)服是目前中醫(yī)治療的主要方法。岳宗進(jìn)等[11]按術(shù)后三期辯證論治分析，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥對(duì)LDH患者行椎間孔鏡術(shù)后疼痛取得滿意療效，其中優(yōu)良率達(dá)97.8%。根據(jù)藥理學(xué)分析[12]：獨(dú)活寄生湯可降低毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)血液循環(huán)，同時(shí)可減輕神經(jīng)根水腫，加速炎性介質(zhì)代謝，解除疼痛刺激;賈瓊等[13]運(yùn)用獨(dú)活寄生湯治療LDH患者椎間孔鏡術(shù)后感覺(jué)異常30例，研究發(fā)現(xiàn)獨(dú)活寄生湯對(duì)肝腎兩虛、氣血不足的腰膝疼痛、麻木效佳，總有效率為90%。以賈瓊等[13]臨床研究為基礎(chǔ)，周軍等[14]采用視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）等指標(biāo)，對(duì)獨(dú)活寄生湯在椎間孔鏡術(shù)后殘余麻木疼痛的再研究，發(fā)現(xiàn)獨(dú)活寄生湯組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于甲鈷胺組，治療效果高于甲鈷胺組?；邳S芪桂枝五物湯對(duì)神經(jīng)生長(zhǎng)因子的研究[15]，茅義鵬等[16]研究黃芪桂枝五物湯治療LDH患者椎間孔鏡術(shù)后疼痛的臨床效果，證實(shí)黃芪桂枝五物湯組優(yōu)于單純基礎(chǔ)治療，結(jié)合電生理研究及臨床療效，認(rèn)為椎間孔鏡術(shù)后運(yùn)用中藥可減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。王春紅[17]自擬十味筋骨寧丸治療LDH患者椎間孔鏡術(shù)后殘余疼痛，筋骨寧丸由制馬錢子、生地、當(dāng)歸、全蝎、制乳香、制沒(méi)藥、僵蠶、蜈蚣、炒白芍、甘草等十味中藥研末制丸，共湊疏經(jīng)通絡(luò)、活血止痛之功，治療后，按改良MacNab療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，十味筋骨寧丸總有效率達(dá)88%，研究發(fā)現(xiàn)十味筋骨寧丸可促進(jìn)機(jī)體瘀血吸收，消除無(wú)菌性炎癥，減輕神經(jīng)根水腫，對(duì)椎間孔鏡術(shù)后的殘余疼痛具有良好的康復(fù)作用。朱杰等[18]為明確枳殼甘草湯對(duì)椎間孔鏡術(shù)后殘余疼痛的療效，對(duì)枳殼甘草湯進(jìn)行100例隨機(jī)分組對(duì)照研究，結(jié)果顯示，LDH患者椎間孔鏡術(shù)后服用枳殼甘草湯組較常規(guī)治療組療效突出，證實(shí)枳殼甘草湯可抑制炎性因子表達(dá)、減輕炎癥反應(yīng)、降低細(xì)胞損害。藥理研究顯示，川陳皮素具抗炎、鎮(zhèn)痛和免疫調(diào)節(jié)的作用[19];當(dāng)歸提取物具活血止痛的作用[20];三棱、莪術(shù)具抗血栓形成、提高免疫力、減少炎癥反應(yīng)、降低細(xì)胞損害與并發(fā)癥的發(fā)生?；谥嗅t(yī)藥對(duì)LDH患者椎間孔鏡術(shù)后的認(rèn)識(shí)，此病屬“腰腿疼”范疇，肝腎虧虛為發(fā)病之基;再者手術(shù)創(chuàng)傷，氣滯血瘀，不通則痛;耗氣傷血，不榮則痛，遂中藥內(nèi)服以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、益氣活血化瘀為治則。

3中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治為祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中重要的治療方法，中藥外用是中醫(yī)外治法的體現(xiàn)，以中藥封包熱熨、中藥熏蒸為主，將中藥加熱后，使有效成分作用于體表肌膚，達(dá)到溫經(jīng)散寒、活血化瘀、通絡(luò)止痛等功效[21]。馮學(xué)烽等[22]認(rèn)為中藥四子散（吳茱萸、紫蘇子、白芥子、萊菔子）具有行氣活血、散寒止痛之功，故外用中藥四子散對(duì)老年性LDH患者椎間孔鏡術(shù)后腰痛行熱熨治療，觀察發(fā)現(xiàn)經(jīng)中藥四子散熱熨治療后，患者VAS評(píng)分、ODI指數(shù)及磷酸肌酶（CK）水平均得到改善，術(shù)后腰痛得到有效緩解。張宇等[23]觀察五籽散（吳茱萸、紫蘇子、白芥子、菟絲子、補(bǔ)骨脂）熨敷療法對(duì)18例LDH患者椎間孔鏡術(shù)后疼痛的療效，研究認(rèn)為五籽散中藥?kù)俜髮?duì)術(shù)后疼痛具有療效滿意、安全性高、復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn)，證實(shí)該療法可促進(jìn)炎癥吸收，同時(shí)能有效提高生物利用度，起到舒筋活絡(luò)、溫經(jīng)止痛之功，適用于頸、肩、腰、腿等多處痛癥。賓夢(mèng)翔等[24]在常規(guī)治療（抗炎、消腫）基礎(chǔ)上，分析中藥封包對(duì)腰椎椎間孔鏡術(shù)后感覺(jué)異常的療效。中藥封包由黃柏、大黃、梔子、牡丹、澤瀉、香附、延胡索、乳香、沒(méi)藥、血竭、姜黃、白芷等藥物組成，其有效成分在電磁場(chǎng)、遠(yuǎn)紅外線作用下轉(zhuǎn)化為強(qiáng)滲透性離子狀態(tài)，高效、直接的作用于病位，經(jīng)治療后術(shù)后感覺(jué)異常得到改善，優(yōu)良率達(dá)73.3%，明確中藥封包可改善微循環(huán)、消炎鎮(zhèn)痛、促進(jìn)傷口愈合、預(yù)防血小板聚集等作用。譚雯等[25]在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下運(yùn)用中藥熏蒸療法治療LDH患者椎間孔鏡術(shù)后腰痛38例，治療2周后提示孔鏡術(shù)后腰痛得到明顯緩解，顯效率達(dá)97.4%（37例）。同時(shí)，筆者認(rèn)為中藥熏蒸的原理是借助藥物蒸汽的熱量擴(kuò)張血管，改善循環(huán)，并將藥物有效成分作用于病灶，促進(jìn)炎癥吸收、組織修復(fù)，從而達(dá)到緩解疼痛的作用。中醫(yī)外治法是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)重要的治療方法，作用不局限于某一病癥，中藥外用是外治法之一，中藥外用對(duì)尪痹所致的頸腰背部疼痛，肢端麻木，小關(guān)節(jié)疼痛等癥狀亦有確切療效。

4針灸療法

自古以來(lái)，針灸作為中醫(yī)臨床的重要治療手段，針?lè)ㄅc灸法在中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域占有重要地位。由于針灸在LDH治療中應(yīng)用廣泛，且對(duì)于腰痛、腿麻的治療效果確切[26]，因此針灸對(duì)LDH患者椎間孔鏡術(shù)后殘余疼痛的療效屬于中醫(yī)研究的熱門(mén)方向。一些有學(xué)者認(rèn)為針灸可改善血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)，緩解腰部疼痛[27]。胡斌祥等[28-30]分別研究針灸聯(lián)合PTED治療LDH的效果觀察，證實(shí)針刺可有效緩解術(shù)后疼痛，治療效果較常規(guī)治療具有優(yōu)勢(shì)。研究顯示，針灸聯(lián)合椎間孔鏡技術(shù)不僅實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)減壓緩解腰腿痛，而且減輕患者術(shù)后疼痛癥狀及改善患肢功能，同時(shí)縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用。龔晨等[31]運(yùn)用溫針灸對(duì)LDH患者椎間孔鏡術(shù)后的康復(fù)進(jìn)行研究，結(jié)果顯示溫針灸配合康復(fù)鍛煉能明顯減輕術(shù)后殘余疼痛，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。作者認(rèn)為溫針灸是針刺與艾灸的結(jié)合體[32]，具有舒筋活絡(luò)、溫通經(jīng)脈之功，可達(dá)到物理刺激與溫?zé)岽碳さ碾p重作用，促進(jìn)血液循環(huán)與淋巴液回流，提高機(jī)體免疫力，從而達(dá)到抵御疾病與預(yù)防復(fù)發(fā)的作用。孫淑芬等[33]研究子午流注納子針刺法在LDH患者椎間孔鏡術(shù)后神經(jīng)根水腫的療效，根據(jù)子午流注理論從選經(jīng)取穴、針刺時(shí)間及針刺手法的配合運(yùn)用，結(jié)果采用子午流注納子針刺法療效（治愈率為65.6%）優(yōu)于常規(guī)針刺組（治愈率為46.9%），證實(shí)子午流注納子針刺法對(duì)術(shù)后疼痛、麻木獲得更大優(yōu)勢(shì)，取得較滿意療效。孫攀[34]通過(guò)觀察小針刀結(jié)合熱敏灸治療腰椎間孔鏡術(shù)后殘余癥狀的療效，結(jié)果提示治療組術(shù)后疼痛改善明顯，優(yōu)良率達(dá)96.7%，認(rèn)為小針刀對(duì)脊柱整體平衡與熱敏灸對(duì)疏通經(jīng)絡(luò)氣血相得益彰，緩解術(shù)后疼痛癥狀，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。針灸具“廉、驗(yàn)、便、簡(jiǎn)”的特點(diǎn)，對(duì)于孔鏡術(shù)后殘余癥狀的治療擔(dān)任重要角色，同時(shí)對(duì)于骨科其他病癥治療具有重要意義，可作進(jìn)一步推廣。

5其他治療法

隨著科技的快速發(fā)展，多學(xué)科間相互交叉發(fā)展是必然趨勢(shì)。研究顯示，畬醫(yī)發(fā)痧法、康復(fù)訓(xùn)練法、電針療法等，對(duì)緩解術(shù)后疼痛、促進(jìn)快速康復(fù)具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。畬醫(yī)學(xué)是中醫(yī)領(lǐng)域中民族醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支，畬醫(yī)學(xué)“痧氣致病學(xué)說(shuō)”認(rèn)為痧癥主要致病因素是“痧氣”。LDH歸屬痧癥中的“斜腰痧”，腰椎椎間孔鏡術(shù)后殘余痛在畬醫(yī)學(xué)痧癥中亦屬“斜腰痧”范疇，風(fēng)、濕、火等外邪入侵復(fù)加血?dú)馐Ш夂隙刹?。葉亞云等[35]曾對(duì)急性LDH運(yùn)用畬醫(yī)藥法進(jìn)行治療，取得了滿意的治療效果，認(rèn)為畬醫(yī)藥療法可減輕急性疼痛癥狀。金掌等[36]采用畬醫(yī)發(fā)痧療法應(yīng)用于腰椎椎間孔鏡術(shù)后康復(fù)治療，康復(fù)優(yōu)良率達(dá)93.3%，能有效減輕術(shù)后疼痛，縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間。呂雪豐等[37]聯(lián)合包括脊柱、神外、康復(fù)、心理及全科醫(yī)學(xué)等多學(xué)科臨床醫(yī)師，對(duì)LDH患者椎間孔鏡術(shù)后行中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練的臨床研究，經(jīng)中醫(yī)個(gè)體化康復(fù)治療后取得滿意的效果，提示個(gè)體化綜合康復(fù)訓(xùn)練在消除患者焦慮感、提高痛閾值中具有重要的作用，同時(shí)降低血小板活化、改善腰部微循環(huán)障礙具有重要意義，進(jìn)而促進(jìn)腰椎功能康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。電針療法是低頻電流與傳統(tǒng)針刺相結(jié)合的新型針刺方法，具有療效明確、副作用小、標(biāo)本兼施等特點(diǎn)，在各種腰椎術(shù)式后殘余痛中應(yīng)用廣泛[38]?，F(xiàn)代研究顯示，電針能改善局部血供、降低炎性因子、提高痛閾、恢復(fù)神經(jīng)肌肉正常功能狀態(tài)[39]。對(duì)于術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練療法，越來(lái)越多研究者在該領(lǐng)域取得卓越成就，也有更多的療法被證實(shí)取得滿意療效。精準(zhǔn)醫(yī)療是世界認(rèn)可的診療思路，中醫(yī)的個(gè)體化治療無(wú)疑是精準(zhǔn)醫(yī)療應(yīng)用的體現(xiàn)。

6小結(jié)與展望

微創(chuàng)是外科手術(shù)的趨勢(shì)，伴隨LDH的高發(fā)與年輕化，PTED在臨床上得到廣泛應(yīng)用。盡管微創(chuàng)有較大優(yōu)勢(shì)，但由于手術(shù)的創(chuàng)傷性，術(shù)后部分患者仍有殘余疼痛的癥狀，臨床上使用脫水、抗炎、止痛等方案[40-41]，總體上取得了一定效果[42]，但術(shù)后康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中醫(yī)以整體觀念、辨證施治、標(biāo)本兼施為特色，對(duì)腰腿痛的個(gè)體化治療呈現(xiàn)精準(zhǔn)優(yōu)勢(shì)。隨著精準(zhǔn)醫(yī)療與快速康復(fù)理念的推廣，無(wú)論是中藥內(nèi)服法、中醫(yī)外治法，還是針灸治療法、康復(fù)訓(xùn)練法等對(duì)腰椎椎間孔鏡術(shù)后殘余疼痛都具有明顯優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)藥對(duì)腰椎椎間孔鏡術(shù)后殘余疼痛發(fā)揮巨大作用，不僅防止術(shù)后瘢痕組織粘連，而且具有消炎鎮(zhèn)痛、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、提高免疫等作用。中醫(yī)藥對(duì)LDH的保守治療較成熟，對(duì)LDH患者腰椎椎間孔鏡術(shù)后的應(yīng)用研究成為熱點(diǎn)，但對(duì)LDH圍術(shù)期前期的干預(yù)研究較少。中醫(yī)藥是中華民族的文化瑰寶，振興中醫(yī)文化、發(fā)揮中醫(yī)獨(dú)特優(yōu)勢(shì)是中醫(yī)人的責(zé)任與義務(wù)。目前引起腰椎椎間孔鏡術(shù)后殘余疼痛的機(jī)制尚不明確，臨床治療缺乏相關(guān)指南或規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)[43-44]，因此明確術(shù)后殘余疼痛機(jī)制、尋求有效干預(yù)方案及治療標(biāo)準(zhǔn)將是今后研究的方向。

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（收稿日期：2019-01-23? 本文編輯：劉克明）