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    起搏器特殊功能對(duì)起搏器植入術(shù)后陣發(fā)性心房顫動(dòng)治療效果一例

    2019-10-30 05:45:08曾輝張媛陳茂強(qiáng)李艷瑩李蕾劉書(shū)旺
    關(guān)鍵詞:房性程控陣發(fā)性

    曾輝 張媛 陳茂強(qiáng) 李艷瑩 李蕾 劉書(shū)旺

    男性患者,81歲。間斷心悸、頭暈4年,復(fù)發(fā)2個(gè)月入院。患者4年前因間斷心悸、頭暈,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“陣發(fā)性心房顫動(dòng)(AF),竇性停搏”,植入雙腔起搏器,并給予胺碘酮0.2每日一次口服,另口服華法林抗凝治療,根據(jù)凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整華法林劑量。術(shù)后患者癥狀消失。后因甲狀腺功能和肝臟功能異常停用胺碘酮。近兩個(gè)月心悸癥狀再次出現(xiàn),反復(fù)發(fā)作,但多次心電圖檢查未發(fā)現(xiàn)異常。既往高血壓病史30年,長(zhǎng)期口服倍他樂(lè)克治療,冠心病、冠脈支架植入病史20年,5年前右頸動(dòng)脈放置支架1枚。入院時(shí)查體BP 128/72 mmHg,HR 78次/分,律齊,心肺無(wú)異常體征。入院后心電圖正常,Holter提示竇性心律與起搏心律交替,起搏器工作方式DDD,24 h房性早搏2 451次。心臟彩超示左房42 mm,心臟舒張功能減退,左室射血分?jǐn)?shù)0. 65。頭顱核磁共振提示腦白質(zhì)脫髓鞘。

    起搏器程控(距離前次程控290天)資料(圖1)顯示起搏器各項(xiàng)工作參數(shù)正常,在心室起搏管理(MVP)模式開(kāi)啟的情況下心室起搏比例僅1.7%,高頻心房事件(房性心動(dòng)過(guò)速/心房顫動(dòng),AT/AF)數(shù)為187件,AT/AF負(fù)荷為 19.7%,AT/AF 每日負(fù)荷≥6 h 為39天。AT/AF列表顯示房性心動(dòng)過(guò)速的頻率多在111~462次/分,持續(xù)時(shí)間為11 s至45 h,心臟指南針資料顯示患者AT/AF發(fā)作頻繁,發(fā)作時(shí)最快心室率130~150次/分,節(jié)律不規(guī)整。

    分析上述資料判斷患者近期的癥狀與頻發(fā)的快速房性心律失常相關(guān),患者存在較高的卒中風(fēng)險(xiǎn),需要加強(qiáng)頻率和節(jié)律控制,因此開(kāi)啟起搏器反應(yīng)性心房抗心動(dòng)過(guò)速(Reactive ATP)功能,以頻率為標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定了AT/AF區(qū)(350 ms/171 bpm)和Fast AT/AF區(qū)(200 ms/300 bpm)以及不同頻率區(qū)間內(nèi)的治療方案(AT/AF Ramp(10),Burst+(10),Burst+(10);Fast AT/AF Ramp(10),Burst+(10),Ramp(10))。開(kāi)啟起搏器模式轉(zhuǎn)換后超速起搏(PMOP)功能,設(shè)定超速起搏頻率為90次/分,持續(xù)時(shí)間為10 min。開(kāi)啟起搏器房顫傳導(dǎo)反應(yīng)(CAFR)功能。

    1個(gè)月后門診隨訪,患者癥狀消失,活動(dòng)耐量提高,藥物治療同前。4個(gè)月后起搏器程控資料顯示電池壽命同前,起搏器各項(xiàng)工作參數(shù)正常,Reactive ATP治療共100次,成功49次(49%),未成功48次(48%),放棄3次(3%)。起搏器記錄下Reactive ATP治療的詳細(xì)數(shù)據(jù),包括AT/AF事件頻率、給予的ATP治療方案,每次發(fā)放的ATP次數(shù)和治療具體過(guò)程(圖2)。并存儲(chǔ)了PMOP功能的腔內(nèi)圖(圖3)。

    隨訪程控顯示治療期間AT/AF事件數(shù)為59件,較前明顯減少;AT/AF負(fù)荷為2.3% ,較前明顯降低,AT/AF 每日負(fù)荷≥6 h為1天,較前明顯減少。由于房性心律失常發(fā)作的次數(shù)明顯減少,白天和夜間的平均心室率較前明顯減低(圖1)。

    討論起搏器的抗AT/AF功能包括減少不必要的心室起搏(Search AV、MVP)、控制AF時(shí)的心室率(MS、CAFR)和轉(zhuǎn)復(fù)并減少AF的發(fā)作(PMOP和Reactive ATP)等。本例在診斷陣發(fā)性AF后開(kāi)啟了具備的抗AT/AF功能收到了明顯效果。

    起搏器的Reactive ATP功能可以對(duì)持續(xù)檢測(cè)到的的頻率和節(jié)律進(jìn)行分析,與設(shè)置的AT/AF區(qū)(A-A 間期200~350 ms)和Fast AT/AF區(qū)(A-A間期≤200 ms)的頻率進(jìn)行比對(duì)做出判斷,根據(jù)判斷結(jié)果分別給予不同形式組合的頻率遞增刺激(Ramp)和短陣快速刺激+早搏刺激(Bursr+)的ATP治療方案,例如AT/AF區(qū)的治療方案為Ramp(10),Burst+(10),Burst+(10);Fast AT/AF區(qū)的治療方案為Ramp(10),Burst+(10),Ramp(10),因此治療期間患者心房起搏比例明顯增高。起搏器將對(duì)每陣治療的結(jié)果進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分析,當(dāng)AHRE治療后的頻率發(fā)生變化落入另一個(gè)分區(qū),起搏器會(huì)相應(yīng)調(diào)整治療方案,直到轉(zhuǎn)復(fù)為正常心律或達(dá)到設(shè)定的治療總時(shí)間,當(dāng)AHRE治療后的頻率未變化,起搏器將不再給予更多的治療。因此與針對(duì)每次AT/AF事件只給予一陣ATP治療的傳統(tǒng)ATP功能相比,Reactive ATP功能明顯增加了患者恢復(fù)竇律的機(jī)會(huì)。MINERVA研究隨訪2年證明在雙腔起搏器植入后的患者中,永久性和持續(xù)性房顫的發(fā)生率為26%,Reactive ATP減少持續(xù)性和持久性房顫發(fā)生的有效率為44.4%。房顫發(fā)作的臨床特征如房性心律失常的持續(xù)時(shí)間、規(guī)則性、節(jié)律轉(zhuǎn)變的次數(shù)是Reactive ATP有效的預(yù)測(cè)因子,當(dāng)房性心律失常持續(xù)時(shí)間短、節(jié)律規(guī)整、反復(fù)發(fā)生時(shí),Reactive ATP治療成功率更高[1]。本例患者程控時(shí)記錄每陣AT/AF事件持續(xù)時(shí)間短,部分心房事件頻率在200~300次/分,推測(cè)為AT或心房撲動(dòng)的可能性大,發(fā)作頻繁,因此具有使用Reactive ATP的適應(yīng)癥。

    程控的心臟指南針界面。虛線指示程控開(kāi)啟AT/AF功能的時(shí)間。橫坐標(biāo)表示時(shí)間。第一通道為AT/AF每日總時(shí)間,縱坐標(biāo)表示時(shí)間(小時(shí))。數(shù)據(jù)顯示開(kāi)啟治療功能后,每日AT/AF總時(shí)間較前明顯降低,低于6小時(shí)/日;第二通道為AT/AF時(shí)的心室率,縱坐標(biāo)表示心率(次/分)。數(shù)據(jù)顯示開(kāi)啟治療功能后,記錄到的數(shù)據(jù)較前減少,AT/AF發(fā)作時(shí)最快心室率和平均心室率均較前降低。第三通道心房/心室每日起搏比例,縱坐標(biāo)表示百分?jǐn)?shù)。數(shù)據(jù)顯示開(kāi)啟治療功能后,每日心房起搏的比例明顯高于心室起搏比例,并較前明顯升高

    圖1隨訪時(shí)程控起搏器的心臟指南針界面

    起搏器檢測(cè)到快頻率事件后發(fā)生模式轉(zhuǎn)換,進(jìn)入DDIR模式,從onset開(kāi)始計(jì)數(shù)32個(gè)AA間期,中位數(shù)滿足FAST AT/AF診斷,等待1 min后開(kāi)第一陣Ramp治療,4.2 min時(shí)間里共進(jìn)行了14陣治療,最后一陣burst+治療終止了AF,恢復(fù)竇性心律

    圖2隨訪時(shí)程控起搏器的Reactive ATP治療事件頻率散點(diǎn)圖

    另外,研究表明一次AF事件后心房出現(xiàn)超級(jí)易損期,極容易被接下來(lái)的早搏觸發(fā)再次AF,這種機(jī)制是陣發(fā)性AF反復(fù)發(fā)生的重要機(jī)制[2],PMOP功能在AT/AF終止后的易損期內(nèi)發(fā)揮作用,提供心房超速起搏,從而穩(wěn)定AF后心房超級(jí)易損期的電活動(dòng)抑制AF的復(fù)發(fā),對(duì)反復(fù)陣發(fā)性AF有明顯抑制效果。

    房顫終止后起搏器轉(zhuǎn)換成DDD方式工作,并以頻率應(yīng)答頻率75次/分起搏保持頻率平滑。之后開(kāi)始PMOP,起搏頻率為90次/分持續(xù)10 min

    圖3隨訪時(shí)程控起搏器的Reactive ATP治療事件的腔內(nèi)心電圖和通道記錄圖

    CAFR功能可以在傳導(dǎo)的AT/AF過(guò)程中通過(guò)逐搏改變起搏頻率,消除過(guò)短和過(guò)長(zhǎng)的RR間期,以使心室律相對(duì)規(guī)整,減輕因心律絕對(duì)不齊引起的心悸癥狀和不良血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。該患者由于陣發(fā)性AF發(fā)作次數(shù)明顯減少,CAFR功能作用有限。

    本例患者在不能耐受抗心律失常藥物,且無(wú)法接受射頻消融手術(shù)的情況下起搏器的抗AT/AF功能發(fā)揮了重要作用。短期觀察Reactive ATP功能和PMOP功能有效減少了AT/AF負(fù)荷,改善了患者的癥狀,提高了患者的生活質(zhì)量,同時(shí)無(wú)額外消耗起搏器壽命。

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