分析社區(qū)獲得性肺炎合并類肺炎性胸腔積液的影響因素

王健

101318北京市順義區(qū)空港醫(yī)院內(nèi)科，北京

社區(qū)獲得性肺炎是指患者在醫(yī)院外罹患感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。類肺炎性胸腔積液是指肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張感染導(dǎo)致的胸腔積液，如果胸腔積液呈膿性則診斷為膿胸[1-2]。社區(qū)獲得性肺炎比較常見，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國每年有250 萬人患社區(qū)獲得性肺炎，死亡率約4.8%，在呼吸系統(tǒng)疾病中是死亡率較高的疾病。一般胸腔積液常見于肺結(jié)核和類肺炎性胸腔積液[3]，社區(qū)獲得性肺炎約有36%～57%的患者，由于疾病的發(fā)展或者治療不當(dāng)而發(fā)生胸腔積液。發(fā)生胸腔積液以后，后續(xù)的治療比較繁瑣復(fù)雜，必然使患者住院治療時(shí)間大大延長，住院時(shí)間是普通患者的3.7倍。發(fā)生類肺炎性胸腔積液的患者會出現(xiàn)低蛋白、低鈉、降鈣素原等，且低蛋白等是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4-5]。2015-2018年收治社區(qū)獲得性肺炎患者75 例，根據(jù)臨床資料進(jìn)行比較，分析合并類肺炎性胸腔積液的影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2015-2018年收治社區(qū)獲得性肺炎患者75例，均符合2009年版英國胸科協(xié)會《社區(qū)獲得性肺炎治療指南》中社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。75例患者全部符合入院前3 d未使用任何抗生素的標(biāo)準(zhǔn)。分為兩組，合并類肺炎性胸腔積液組23例，男15 例，女8 例；年齡61～72 歲，平均73歲。合并類肺炎性胸腔積液組52例，男31 例，女21 例；年齡55～61歲，平均63 歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

合并類肺炎性胸腔積液組均由影像學(xué)明確診斷和胸腔穿刺得以證實(shí)，這一組患者除了診斷明確外，均排除惡性腫瘤、血液病、消化系統(tǒng)功能紊亂、免疫系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、活動性肺結(jié)核、長期應(yīng)用激素和抗凝藥物、產(chǎn)前和產(chǎn)后1年以及膿胸患者。

方法：根據(jù)臨床資料分析總結(jié)各項(xiàng)生命體征和生活習(xí)慣，包括吸煙、飲酒史；影像學(xué)包括B 超檢查以及各項(xiàng)臨床化驗(yàn)檢查，將患者分為合并類肺炎性胸腔積液組和非合并類肺炎性胸腔積液組，將兩組的臨床資料進(jìn)行分析比較觀察有無差異。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用二項(xiàng)分類logistic 回歸分析；非正態(tài)分布采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

合并類肺炎性胸腔積液組住院天數(shù)為(12.43±3.67)d，非合并類肺炎性胸腔積液組為(14.87±4.73)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。社區(qū)獲得性肺炎與低蛋白血癥、高齡、低鈉血癥及高CURB-65評分、高降鈣素原和高D-二聚體相關(guān)，與吸煙、飲酒、性別、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、是否合并類肺炎性胸腔積液等無關(guān)。合并類肺炎性胸腔積液組CURB-65評分(1.26±0.72)分，白蛋白為(30.90±4.80)g/L，血清鈉平均135.00 mmol/L，降鈣素原平均1.32 μg/L，D-二聚體平均1.57 μg/L；非合并類肺炎性胸腔積液組白蛋白為(36.64±4.92)g/L，CURB-65 評分(0.6±0.58)分，血清鈉平均為139.00 mmol/L，降鈣素原平均0.21 μg/L，D-二聚體平均0.49 μg/L。社區(qū)獲得性肺炎合并類肺炎性胸腔積液的單因素分析，見表1。

采用二項(xiàng)分類logistic 回歸分析將單因素分析中有意義的條目納入，結(jié)果顯示社區(qū)獲得性肺炎合并類肺炎性胸腔積液的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為低蛋白和降鈣素原，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.018，0.000)，見表2。

討 論

社區(qū)獲得性肺炎是臨床上常見的呼吸系統(tǒng)疾病，由于發(fā)病率和死亡率逐年增加，因此研究社區(qū)獲得性肺炎的臨床特征，對臨床實(shí)踐具有很大指導(dǎo)意義。本研究發(fā)現(xiàn)社區(qū)獲得性肺炎合并類肺炎性胸腔積液的患者，與低蛋白血癥、低鈉血癥、降鈣素原密切相關(guān)，是社區(qū)獲得性肺炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。CURB-65 評分在臨床廣泛應(yīng)用，可以評估獲得性肺炎發(fā)嚴(yán)重性。但有時(shí)CURB-65 評分對合并類肺炎性胸腔積液的預(yù)測價(jià)值偏低，臨床實(shí)踐中要根據(jù)患者的個體差異狀況進(jìn)行分析處理，有些學(xué)者認(rèn)為CURB-65 評分不是最好的標(biāo)準(zhǔn)，希望制定更加符合臨床實(shí)際的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)[7]。降鈣素原是臨床指導(dǎo)治療急性細(xì)菌感染的化驗(yàn)指標(biāo)，可鑒別下呼吸道感染的程度。社區(qū)獲得性肺炎合并胸腔積液患者的炎性標(biāo)志物檢驗(yàn)數(shù)值明顯增加。

由于臨床醫(yī)生對胸腔積液處理不當(dāng)，導(dǎo)致合并胸腔積液的患者的死亡率明顯增加[8]。對于合并類肺炎性胸腔積液患者需常規(guī)靜脈使用抗生素，有的需要進(jìn)行幾次胸穿抽液，胸腔積液最終吸收消失，最終僅有少數(shù)患者導(dǎo)致膿胸等并發(fā)癥[9]，死亡率為20%，有的患者需轉(zhuǎn)胸外科進(jìn)行開胸手術(shù)治療[10]。臨床中可見社區(qū)獲得性肺炎合并類肺炎性胸腔積液患者住院時(shí)間明顯延長，導(dǎo)致死亡率大幅增加。臨床實(shí)踐證實(shí)如果患者胸腔積液少量，許多患者常規(guī)靜脈使用抗生素可使積液最終全部吸收。對于中等量以上的胸腔積液應(yīng)該早期進(jìn)行胸腔穿刺抽液治療，穿刺前應(yīng)到B超室進(jìn)行穿刺點(diǎn)的定位，每次抽液量一般不應(yīng)超過1 000 mL。多次穿刺抽液仍不能控制積液增加，就應(yīng)該進(jìn)行胸腔閉式引流術(shù)，一般多采用PICC細(xì)管引流。這些患者不盡早進(jìn)行胸腔閉式引流術(shù)，會導(dǎo)致胸腔積液吸收延遲，遠(yuǎn)期會發(fā)生胸膜增厚并發(fā)癥，嚴(yán)重者會影響肺功能，延誤治療的患者最終會導(dǎo)致形成膿胸[11]。

綜上所述，社區(qū)獲得性肺炎合并類肺炎性胸腔積液患者治療錯綜復(fù)雜，臨床風(fēng)險(xiǎn)增加，早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)正確的治療非常重要，可以縮短住院時(shí)間，減少嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。對于社區(qū)獲得性肺炎患者合并低鈉血癥、高齡、高降鈣素原、低蛋白血癥及高CURB-65 評分和D-二聚體，應(yīng)反復(fù)進(jìn)行胸片檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胸腔積液，早期進(jìn)行正確治療，少量胸腔積液無須穿刺，大量胸腔積液患者應(yīng)早期穿刺、置管，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低臨床治療風(fēng)險(xiǎn)。

表1 社區(qū)獲得性肺炎合并類肺炎性胸腔積液的單因素分析

表2 社區(qū)獲得性肺炎合并類肺炎性胸腔積液的多因素分析logistic回歸分析