不同吸氧方式對行支氣管鏡檢查患者氧合狀態(tài)的影響

張明明，張 琦，舒勤琴，王 艷，朱 慧

（上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080）

近年來，各種氧療裝置被應用于臨床，包括允許通過鼻咽輸送加濕的高流量鼻導管等［1］。與傳統(tǒng)的低流量裝置吸氧和面罩吸氧相比，高流量鼻導管氧療有多方面的潛在優(yōu)勢，包括：吸入氧氣分數(shù)的變化小，具有高氣體流速的氣道正壓，可以加濕、加溫，在使用過程中不影響患者的進食、交流，可更好地保護患者的咳嗽反射、改善患者的舒適度等。臨床上發(fā)現(xiàn)，COPD患者在接受20 L/min的高流量濕化氧療時，其運動能力有明顯改善。在臨床支氣管鏡檢查期間，患者往往容易發(fā)生低氧血癥［2-3］。研究顯示，氣管鏡手術過程中PaO2下降約 20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），且在支氣管肺泡灌洗期間PaO2下降幅度最大［4］。為了避免支氣管鏡檢查引起的低氧血癥，常使用高流量鼻通道給氧。文丘里面罩是臨床最常用的普通高流量設備。文丘里面罩（Venturi-QW2）是根據(jù)文丘里（Venturi）原理制成，即氧氣經(jīng)狹窄的孔道進入面罩時，在噴射氣流的周圍產(chǎn)生負壓，并攜帶一定量的空氣從開放的邊緣流入面罩，面罩邊縫的大小可改變空氣與氧的比率。由于自身的空氣夾帶器技術限制，文丘里面罩可給予的最大氧氣流速為40 L/min。高流量鼻導管可以給予的最大流速則為60 L/min。隨著新型的高流量鼻導管被應用于成人氧療［5］，已有較多研究對文丘里面罩和新型高流量裝置的給氧有效性進行了比較。有研究人員對輕度至中度低氧血癥性呼吸衰竭患者和/或急性呼吸衰竭的成年人隨機通過文丘里面罩給予高流量氧療，兩組均報告最大氧氣流量分別為30 L/min和35 L/min時具有更好的氧合效果［6-7］。氣管鏡檢查時，鏡片導管會直接堵塞患者氣道，使氣道氣流受限，因此檢查過程中給予患者高流量氧氣吸入可以維持患者的氧合，也有利于檢查術后氧合的恢復［8］。本研究比較了不同給氧裝置和給氧流量對行支氣管鏡檢查患者氧合狀態(tài)的影響，旨在尋找適合患者的氧療方法。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016年3月—2018年3月收治于上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院呼吸科及胸外科行氣管鏡介入檢查的住院患者60例作為研究對象。納入標準：①因診療需要擬行纖維支氣管鏡檢查者；②年齡大于18周歲且簽署知情同意書；③有自主意識且能清晰地自我表達；④能自主呼吸，且靜息狀態(tài)下血氧飽和度SpO2>95%；⑤無其他潛在的威脅生命的疾病或危險因素，如急性呼吸驟停、心臟驟停、血液病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。 排除標準：①身體質量指數(shù)（BMI）≥30 kg/m2；②氣管造口術后或肺部分/全切除術后；③需要家庭氧療和/或機械或非侵入性通氣；④存在嚴重鼻和/或鼻咽疾病的患者；⑤處于懷孕期的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。通過電腦隨機數(shù)字表將60例患者隨機分為3組，每組各20例。三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 1。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 三組患者均采用仰臥位給予氧氣吸入。①普通面罩給氧組（V40組）：通過文丘里面罩給予40 L/min的氧氣吸入。②高流量氧療儀給氧1組（N40組）：通過高流量氧療儀（Airvo2，F(xiàn)isher&Paykel）給予 40 L/min的氧氣吸入。③高流量氧療儀給氧2組（N60組）：通過高流量氧療儀給予60 L/min的氧氣吸入。

1.2.2 觀察指標及評價方法

1.2.2.1 數(shù)據(jù)收集方法 由介入中心不參與本研究的護理人員分別于患者進入氣管鏡檢查室接心電監(jiān)護休息 10 min 后（T0）、檢查開始后 10 min（T1）以及檢查結束后給予氧氣吸入并靜息10 min（T2）3個時間點對患者的生命體征和循環(huán)變量數(shù)據(jù)進行采集。所有患者在進入氣管鏡檢查室時均留置靜脈血管通路以確保檢查中正常給藥，并避免檢查室陌生的環(huán)境及患者的焦慮恐懼情緒對試驗數(shù)據(jù)的準確性產(chǎn)生影響［9］。在患者進入氣管鏡檢查室后待接入心電監(jiān)護休息10 min后進行第1次數(shù)據(jù)采集。患者麻醉前均給予5 min氧氣吸入，并使用2%的霧化利多卡因8～10 mL通過口腔和鼻腔進行局部麻醉［10］，并根據(jù)每位患者的自身情況給予靜脈注射咪達唑侖以達到檢查所需的麻醉劑量。檢查過程中，必要時使用100 mL 0.9%的NaCl溶液進行支氣管肺泡灌洗［11-12］。為保證麻醉藥物充分作用于患者全身［13］，檢查開始后 10 min（T1,FiO2=0.50）進行第2次采集數(shù)據(jù)。由于咪達唑侖的誘導麻醉時間為15 min，麻醉用藥在氣管鏡退出之前已停止［13］，所以在患者檢查結束后給予氧氣吸入并靜息10 min（T2,FiO2=0.35）后進行第3次采集數(shù)據(jù)。

1.2.2.2 觀察指標 觀察并記錄患者各時間點的血壓、血氧飽和度（SpO2）、心率及呼吸頻率，同時記錄每組患者T0-T2時間段SpO2＞95%的時間長度。在患者檢查前（T0）和檢查后（T2）均由介入中心檢驗技師進行患者的血氣采樣，并進行血氣分析，檢測患者血氧循環(huán)水平。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 使用Staistica 6.2軟件進行數(shù)據(jù)分析。由于數(shù)據(jù)均不滿足正態(tài)分布，故采用中位數(shù)及四分位間距進行描述統(tǒng)計,通過魏氏檢驗評估比較不同氧氣輸送系統(tǒng)/流量之間以及沿試驗時間線的不同點之間數(shù)據(jù)的正常性，以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者各時間點血氣指標及心率比較 見表2。

2.2 三組T0-T2時間段SpO2＞95%的時間長度/操作總長的比值及平均心率比較 見表3。

3 討論

3.1 高流量吸氧在支氣管鏡檢查中的作用 在支氣管鏡檢查期間，由于支氣管肺泡灌洗時纖維支氣管鏡的存在導致的氣道阻力增加，常導致氣體交換受損，甚至肺不張。因此，臨床常用高流量氧氣輸送來緩解氣管鏡檢查中出現(xiàn)的氧合下降。高流量鼻導管氧氣吸入時，患者氧氣分數(shù)的變化小，且具有加濕和加溫作用，可改善患者氧療舒適度。且高流量鼻導管吸氧不影響患者進食、交流，咳嗽反射良好，可使有效通氣和氧合得到一定改善［14-15］。此外，加濕和溫暖的高流量氣體可以改善患者肺傳導和順應性，抑制支氣管收縮和降低代謝成本［15］，有利于排除氣管分泌物、減少氧氣消耗、維持人體正常的氧合循環(huán)。

表1 三組患者一般資料比較

表2 三組患者不同時間點血氣指標及心率比較 M（P25，P75）

表3 三組T0-T2時間段SpO2＞95%的時間長度/操作總長的比值及平均心率 M（P25，P75）

3.2 不同時間點、不同氧流量吸氧在支氣管鏡檢查中的效果

3.2.1 不同時間點三組各指標縱向分析 ①心率：三組在T1時刻心率明顯快于T0和T2時刻，表明氣管鏡檢查可導致患者心率增快。②SpO2：V40和N40組在T1時刻SpO2降低，T2時刻恢復到T0時刻水平，表明氣管鏡檢查過程中患者的SpO2會降低，但N60組在整個時間軸上SpO2沒有明顯降低，說明N60組具有更好的氧合效果。③血氣分析：在V40組中T0的PH值高于T2，表明氣管鏡檢查過程可以導致患者PaCO2升高。N40組PH值在時間軸上呈現(xiàn)出不同的值，T0的PaCO2低于T1和T2時刻。結果顯示V40、N40組患者的PaCO2指標變化規(guī)律相同。在N60組中，PaO2和PH值在時間軸上都呈現(xiàn)出不同的值，并且T0的PaO2/FiO2高于T2時刻，PaCO2在整個檢查過程中變化幅度較小，說明N60組能更好地穩(wěn)定患者的血氧濃度。本研究中，T0、T1、T2時刻，在V40和N40組之間并沒有發(fā)現(xiàn)呼吸系統(tǒng)和心血管測量數(shù)據(jù)的差異。結果表明，在40 L/min的給氧流速下，給氧效果并無差異。在T1、T2時刻，N60組的SpO2和PaO2/FiO2明顯高于V40和N40組，表明在支氣管鏡檢查結束時,N60能給予患者更好的氧合作用。在T0-T2時間段內，N60組的SpO2>95%的時間長度/操作總長的比值也明顯高于V40和N40組。結果的差異性可能是由于高流量氧療儀能實現(xiàn)更高的流速，使被室內空氣稀釋的混合物更加均勻，且能提供更加恒定的FiO2使患者有利于自身氧合［16-17］。

3.2.2 各時間點三組指標橫向分析 ①T0時刻：三組之間各項指標并無明顯差異。②T1時刻：N60組的PaO2/FiO2和SpO2大于V40和N40組，且N60組PaO2和PaCO2也高于N40和V40組，但三組之間PH值和心率均無統(tǒng)計學差異。③T2時刻：三組間SpO2有差異，其余指標均未見明顯差異。V40和N40組在三個時間點的指標差異均無統(tǒng)計學意義。三組支氣管鏡檢查持續(xù)時間無統(tǒng)計學差異,但在T0-T2時間段內SpO2>95%的時間長度/操作總長比值上N60組明顯優(yōu)于V40和N40組。表明60 L/min的高流量氧療能更好地維持患者的氧合，對于輕中度缺氧患者能提供更好的應用效果。

3.3 本研究的優(yōu)勢 研究選擇在T0時刻給予21%的氧氣，以減少因供氧方式和時間的不同對數(shù)據(jù)采集結果的影響；在T0-T1時間段給予50%的氧氣以減少支氣管鏡檢查期間患者的低氧血癥；在檢查結束10 min（T2）給予35%的氧氣以促進患者的氧合恢復，減少了試驗結果的偏倚。結果表明，60 L/min的高流量鼻導管給氧在支氣管鏡檢查期間可提供更好的氧合作用，且在患者檢查后恢復期間也具有良好的氧合作用。對于治療低氧血癥呼吸衰竭患者，高流量鼻導管氧氣吸入比文丘里面罩更有效。另外，本研究中患者對高流量鼻導管氧氣吸入的耐受性非常好。有研究證明在嘗試高流量鼻導管給氧后，患者會偏向于繼續(xù)使用高流量氧鼻導管吸氧［19］。

3.4 研究的局限性 由于本研究樣本入選標準的限制，導致單一病種的可分析樣本量小，例如在N60組內沒有寄生蟲病的患者，N40組中也僅有1例。這些單一病種的缺項分布可能導致研究結果的偏倚，需在以后的研究中進一步對病種與高流量鼻導管給氧和氧合結果的關系進行探討。另外，由于自身材料設計的限制，文丘里面罩不能模擬60 L/min的流速進行試驗［18］，也是本研究的缺陷。

4 小結

在40 L/min的流速下，文丘里面罩和高流量鼻導管的表現(xiàn)相似，而60 L/min的高流量鼻導管吸氧可以更大程度上保護患有輕度呼吸功能障礙的患者，能在低氧血癥恢復期提供好的氧合作用。