經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后“手指彈琴”鍛煉的效果觀察

張彩虹，丁 飚，黃曉莉，莊國(guó)紅，吳曉蘭

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233）

經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入治療 （transradial coronary intervention,TRI）因具有并發(fā)癥少、患者住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上得到越來(lái)越廣泛的開(kāi)展［1］。目前，TRI術(shù)后常用的穿刺點(diǎn)壓迫止血方法有繃帶加壓止血和壓迫器止血兩種［2］。壓迫止血時(shí)，機(jī)械壓力作用于患者腕部，在一定程度上可影響遠(yuǎn)端肢體的靜脈回流，導(dǎo)致血管內(nèi)靜水壓升高進(jìn)而引起局部水腫，加重了對(duì)正中神經(jīng)及橈神經(jīng)的壓迫，患者易出現(xiàn)術(shù)側(cè)手部疼痛及腫脹。有研究表明，TRI術(shù)后手掌腫脹發(fā)生率高達(dá)4.5%［3］。術(shù)側(cè)手指的主動(dòng)活動(dòng)能通過(guò)肌肉收縮產(chǎn)生擠壓泵效應(yīng)，促進(jìn)靜脈和淋巴回流，減輕水腫，緩解腕部神經(jīng)壓迫，從而有助于減輕腫脹感［4］。鑒于此，我們將“手指彈琴”鍛煉法運(yùn)用于TRI術(shù)后患者，旨在觀察其對(duì)緩解術(shù)后手掌腫脹的臨床效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2018年1—8月收治于上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院心內(nèi)科行經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后發(fā)生手掌腫脹的患者100例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次行TRI術(shù)且一次穿刺成功者；②術(shù)后使用繃帶加壓止血的患者；③術(shù)側(cè)手掌腫脹值差值（術(shù)后手指周徑之和與術(shù)前手指周徑之和的差值）≥0.5 cm者；④病情穩(wěn)定、意識(shí)清楚，無(wú)語(yǔ)言溝通障礙；⑤術(shù)后常規(guī)接受口服阿司匹林、皮下注射低分子量肝素鈉等抗凝治療，且無(wú)其他特殊治療者；⑥無(wú)其他重癥疾病，如腫瘤、顱腦器質(zhì)性病變等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)側(cè)前臂有畸形或外傷者；②術(shù)前穿刺肢體有明顯腫脹者。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有入組患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。100例患者中，男性64例，女性36例，年齡45～72歲，平均年齡（58.7±4.1）歲。按入院時(shí)間先后將患者分為對(duì)照組（n=50）和觀察組（n=50）。以2018年1—4月收治的50例患者作為對(duì)照組，2018年5—8月收治的50例患者作為觀察組。兩組患者術(shù)前均行常規(guī)檢查，且提示橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好、Allen試驗(yàn)均為陽(yáng)性，手術(shù)實(shí)施者均為同一組醫(yī)師。兩組患者在年齡、性別、原有合并疾病、術(shù)前心肌梗死類(lèi)型等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 1。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理，內(nèi)容包括：①術(shù)側(cè)腕關(guān)節(jié)制動(dòng)6 h以上，無(wú)負(fù)重，予墊軟枕抬高；②遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)24 h，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率、心律等變化；③鞘管拔出后用紗布行手工壓迫止血，觀察橈動(dòng)脈穿刺部位有無(wú)滲血、皮下血腫，肢體有無(wú)腫脹、疼痛，注意觀察皮膚色澤；④指導(dǎo)患者多飲水，以促進(jìn)造影劑排泄；⑤觀察患者心理變化，必要時(shí)給予心理疏導(dǎo)。

1.2.1.2 觀察組 在實(shí)施常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，協(xié)助患者將術(shù)側(cè)肘關(guān)節(jié)呈30°置于胸前，術(shù)側(cè)手掌五指自然分開(kāi)后平放于對(duì)側(cè)鎖骨下方，手掌根部緊貼胸部皮膚，手腕保持平穩(wěn)，每個(gè)指尖距離皮膚1 cm高度，從拇指開(kāi)始依次向小指做上下彈琴樣運(yùn)動(dòng)，每個(gè)指頭按每秒彈1次的節(jié)律進(jìn)行。術(shù)后鍛煉在白天進(jìn)行，手術(shù)當(dāng)日鍛煉4次，術(shù)后第1天鍛煉1次，共鍛煉5次。具體時(shí)間為：手術(shù)當(dāng)日術(shù)后1 h開(kāi)始第1次鍛煉，此后每4小時(shí)鍛煉1次，最晚20：00鍛煉最后1次，共鍛煉4次；術(shù)后第1天上午8：00—10：00再鍛煉1次。每次鍛煉時(shí)間分3個(gè)時(shí)間階段（3 min+3 min+4 min）完成，共持續(xù)10 min，鍛煉期間指導(dǎo)患者通過(guò)耳機(jī)聆聽(tīng)舒緩音樂(lè)并隨著音樂(lè)節(jié)奏進(jìn)行鍛煉。研究者于術(shù)后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h分別評(píng)估兩組患者的手掌腫脹發(fā)生情況。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①手掌腫脹情況。測(cè)量者分別于患者術(shù)前及術(shù)后用軟尺測(cè)量其術(shù)側(cè)5個(gè)手指的中節(jié) （拇指為第二節(jié)）周徑之和，以前后測(cè)量的差值作為腫脹值［5］。 差值＜0.5 cm 為無(wú)腫脹；0.5～1.5 cm 為輕度腫脹；1.6～2.5 cm為中度腫脹；＞2.5 cm為重度腫脹。為避免測(cè)量誤差，首次測(cè)量時(shí)在測(cè)量部位劃線，術(shù)后在相同部位進(jìn)行再次測(cè)量。②穿刺點(diǎn)出血程度。采用Christenson標(biāo)準(zhǔn)改良法［6］判斷TRI術(shù)后局部出血程度。無(wú)出血：穿刺點(diǎn)未見(jiàn)滲血；無(wú)明顯出血：穿刺點(diǎn)滲血直徑≤2 cm；明顯出血：穿刺點(diǎn)滲血直徑＞2 cm或需再次加壓止血。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和構(gòu)成比表示，計(jì)量資料以表示，不同時(shí)間點(diǎn)腫脹值采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，兩組術(shù)后24 h內(nèi)出血程度采用等級(jí)資料比較的秩和檢驗(yàn)，均以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)術(shù)側(cè)手掌腫脹值比較 [cm，

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)術(shù)側(cè)手掌腫脹值比較 [cm，

注：F 組間=9.121，P＜0.01；F 時(shí)間=1.291，P＞0.05；與術(shù)前測(cè)量值相比：① P=0.034，② P=0.005，③ P=0.001，④ P=0.002，⑤ P＜0.001，⑥ P=0.008

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2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)手指腫脹值比較 腫脹值重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)資料的球形檢驗(yàn)結(jié)果顯示，近似卡方值為269.83（P＜0.01），說(shuō)明5次重復(fù)測(cè)量的數(shù)據(jù)之間存在高度相關(guān)。重復(fù)測(cè)量的方差分析結(jié)果顯示，各不同測(cè)量時(shí)間兩組間腫脹值比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組間=9.121，P＜0.01），但重復(fù)因子5個(gè)水平（5個(gè)時(shí)間點(diǎn)）間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間=1.291，P＞0.05）。提示，兩組患者的手掌腫脹程度并未隨時(shí)間的變化而改變。詳見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者穿刺點(diǎn)出血程度比較 觀察組患者出血程度好于對(duì)照組，詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)穿刺點(diǎn)出血情況比較（例）

3 討論

3.1 “手指彈琴”鍛煉法的理論依據(jù) TRI術(shù)后，橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)局部加壓壓迫止血，可使患側(cè)肢體遠(yuǎn)端靜脈回流不暢，易引起術(shù)側(cè)肢體腫脹與出血［7］，通過(guò)有效的主動(dòng)活動(dòng)、抬高手臂［8］，可促進(jìn)遠(yuǎn)端肢體的靜脈回流，從而減輕因血管內(nèi)靜水壓升高引起的局部水腫?！笆种笍椙佟卞憻挿ǜ鶕?jù) TRI術(shù)后特點(diǎn)［9］及鍛煉效度［10］，在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，將術(shù)側(cè)肢體抬高并自然放于胸前，利用彈鋼琴時(shí)手指運(yùn)動(dòng)原理［11］，通過(guò)手部的肌肉收縮產(chǎn)生擠壓泵效應(yīng)，促進(jìn)靜脈和淋巴回流，達(dá)到減輕手掌腫脹的目的。

3.2 TRI術(shù)后實(shí)施“手指彈琴”鍛煉法的效果

3.2.1 能有效減輕患者手掌腫脹程度 表2顯示，通過(guò)運(yùn)用“手指彈琴”鍛煉法，觀察組患者術(shù)側(cè)手掌的腫脹情況明顯輕于對(duì)照組。TRI術(shù)后，常規(guī)對(duì)患者橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)行加壓壓迫止血，但易引起被擠壓的皮膚、肌肉損傷，嚴(yán)重者可發(fā)生患側(cè)肢體遠(yuǎn)端供血不足、缺血缺氧、肢體靜脈回流受阻，導(dǎo)致手部腫脹。觀察組采用“手指彈琴”鍛煉法，符合手指運(yùn)動(dòng)原理，通過(guò)系統(tǒng)、規(guī)范、連續(xù)的手部運(yùn)動(dòng)，可使淤滯在靜脈系統(tǒng)和毛細(xì)血管內(nèi)的血液逐漸回流，有助于降低局部靜脈壓，促進(jìn)術(shù)側(cè)肢體遠(yuǎn)端供血、供氧的逐漸恢復(fù)，從而有利于改善腫脹癥狀［12］。 其次，“手指彈琴”鍛煉法簡(jiǎn)單易學(xué)，便于記憶，可操作性強(qiáng)，具有一定的趣味性，且不受患者文化程度的影響［13］。故通過(guò)臨床護(hù)士多次與患者床旁進(jìn)行溝通、指導(dǎo)和宣教后，患者均樂(lè)于接受，能積極配合鍛煉，增加了其對(duì)護(hù)理措施落實(shí)的依從性。對(duì)照組術(shù)后手掌腫脹程度較高的原因，可能與患者術(shù)后處于緊張狀態(tài)，注意力多集中在疼痛穿刺點(diǎn)處，對(duì)相關(guān)護(hù)理措施配合度低［14］，有效活動(dòng)執(zhí)行性差等有關(guān)。 這與張文杰等［15］研究報(bào)道相符。

3.2.2 能減少穿刺點(diǎn)出血風(fēng)險(xiǎn) 表3顯示，觀察組患者術(shù)后通過(guò)“手指彈琴”鍛煉，有效減少了出血風(fēng)險(xiǎn)。TRI術(shù)后穿刺點(diǎn)出血往往與壓迫止血方式［16］、術(shù)后運(yùn)動(dòng)不當(dāng)?shù)龋?7］有關(guān)。研究中兩組患者均未發(fā)生橈動(dòng)脈痙攣、前臂血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前，臨床指導(dǎo)TRI術(shù)后患者手部活動(dòng)的方式多為用力握拳運(yùn)動(dòng)。有研究［18］認(rèn)為，握拳運(yùn)動(dòng)力度及頻率不易掌握，過(guò)度活動(dòng)和頻率過(guò)快均可增加患者的疼痛和出血風(fēng)險(xiǎn)。而進(jìn)行 “手指彈琴”鍛煉運(yùn)動(dòng)時(shí)，術(shù)側(cè)肢體抬高、腕部固定［19］，無(wú)負(fù)重，通過(guò)有節(jié)奏的連續(xù)性手指運(yùn)動(dòng)，增加了手部血流速度，使內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張，血管切應(yīng)力改變，引起血管內(nèi)皮一氧化氮合成酶增加，發(fā)揮了保護(hù)血管和組織的作用?；颊咴阱憻掃^(guò)程中，通過(guò)護(hù)士在旁指導(dǎo)及合理運(yùn)動(dòng)，降低了出血風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)通過(guò)健康宣教的跟進(jìn)，患者自我安全意識(shí)加強(qiáng)，有效運(yùn)動(dòng)的依從性得到提高，為最終降低出血程度、確?；颊甙踩於嘶A(chǔ)。

4 小結(jié)

研究在不增加患者手術(shù)并發(fā)癥的前提下，通過(guò)應(yīng)用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的“手指彈琴”鍛煉法，有效減輕了患者TRI術(shù)后手掌腫脹程度和穿刺點(diǎn)局部出血。可見(jiàn)，“手指彈琴”鍛煉法是一種簡(jiǎn)單易行、可操作性強(qiáng)且安全有效的鍛煉方法。但此次研究對(duì)于術(shù)后2 h內(nèi)及24 h后的相關(guān)指標(biāo)測(cè)量尚未涉及，有待后續(xù)進(jìn)一步研究，以更準(zhǔn)確評(píng)估該鍛煉方法的近期和遠(yuǎn)期效果。