危重哮喘（瀕死狀態(tài)）4例診治分析

北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院（102488）陳倩 葉圣明 胡衛(wèi)民 劉盛輝

支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分別參與的氣道慢性炎癥性疾患[1]。支氣管哮喘急性發(fā)作時(shí)按病情嚴(yán)重程度分為：輕度、中度、重度、危重。危重哮喘尤其伴有呼吸心跳停止者搶救困難，死亡率高。本文對(duì)4例危重哮喘臨床資料進(jìn)行回顧分析，結(jié)合文獻(xiàn)討論，以提高危重哮喘的診斷及搶救水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月1日～2018年6月30日良鄉(xiāng)醫(yī)院急診科收治的危重哮喘患者的臨床資料。支氣管哮喘診斷需符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《支氣管哮喘防治指南（2016年版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，按照哮喘急性發(fā)作時(shí)嚴(yán)重程度分級(jí)為危重型，且伴有呼吸或呼吸心跳停止。

1.2 方法 回顧分析患者的一般情況、臨床特點(diǎn)、治療及預(yù)后情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn) 4例患者均有10年以上的支氣管哮喘病史，有進(jìn)行性加重過(guò)程，吸入藥物效果不佳。

2.2 治療經(jīng)過(guò) 按照危重癥哮喘進(jìn)行靜脈輸入氫化考的松、氨茶堿、并糾正酸中毒等治療。發(fā)生呼吸停止者進(jìn)行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，心跳呼吸停止者，予以2015版標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇。

2.3 預(yù)后 4例患者中2例死亡，2例存活。2例死亡患者中，一例因來(lái)診延遲，在院外已經(jīng)發(fā)生呼吸心跳停止30分鐘，當(dāng)日搶救無(wú)效死亡；一例入住ICU5天后死亡。存活2例中，一例當(dāng)日在搶救室脫機(jī)，?？谱≡?0天，出院時(shí)僅遺留輕微反應(yīng)遲鈍；一例合并肺栓塞，經(jīng)過(guò)3個(gè)月康復(fù)，神志轉(zhuǎn)清，遺留視力障礙，僅剩光感?；颊吲R床資料見(jiàn)附表。

附表 患者臨床資料

3 討論

本研究中的4例患者均發(fā)生呼吸停止，一例沒(méi)有心跳停止，4例患者經(jīng)搶救后預(yù)后不一，考慮與患者發(fā)病時(shí)間、就診時(shí)間、危重程度等多因素有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，曾經(jīng)有對(duì)于哮喘的病人回顧性配對(duì)研究發(fā)現(xiàn)，瀕死性支氣管哮喘發(fā)作有下列特征[3]：①發(fā)作過(guò)一次需要插管的呼吸衰竭；②不需插管但伴有呼吸性酸中毒的一次哮喘發(fā)作；③在長(zhǎng)期使用口服皮質(zhì)激素的情況下仍有2次或以上住院治療；④有兩次哮喘時(shí)伴發(fā)縱隔積氣或氣胸。但這些特征能否使瀕死性支氣管哮喘作為一種特定的哮喘亞型尚不得而知，因?yàn)樯鲜鎏卣鞲嗟卮碇膊⊙葸M(jìn)過(guò)程中最嚴(yán)重的終末階段。但是嚴(yán)重疾病的最終狀態(tài)多是呼吸心跳先后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生停止，本文中提到的急救時(shí)僅發(fā)生呼吸停止患者，急救過(guò)程中一直沒(méi)有發(fā)生心跳停止，死亡前亦沒(méi)有發(fā)生心跳停止事件出現(xiàn)。所以細(xì)化為危重哮喘瀕死狀態(tài)要把呼吸停止或無(wú)效呼吸作為重要參考指標(biāo)。

本文研究的4例患者中，發(fā)生呼吸停止而心跳未停止病人，進(jìn)行氣管插管，呼吸機(jī)輔助控制呼吸時(shí)，采用低頻率、小潮氣量、低壓通氣的原則，但呼吸機(jī)出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間報(bào)警，調(diào)整模式、參數(shù)均無(wú)效。改用簡(jiǎn)易呼吸器輔助通氣發(fā)現(xiàn)阻力非常大，應(yīng)用肌松藥（阿曲庫(kù)銨）無(wú)效。國(guó)內(nèi)有報(bào)道稱：鎮(zhèn)靜劑加小量肌松劑可安全有效的解決人機(jī)配合問(wèn)題[4]。但是本患者卻未見(jiàn)到相應(yīng)效果。原因考慮與肌松藥的藥理作用有關(guān)系。阿曲庫(kù)銨為高度選擇性、競(jìng)爭(zhēng)性的神經(jīng)肌肉接頭阻斷劑。主要通過(guò)阻斷乙酰膽堿傳遞而起作用。適用于各種外科手術(shù)中全身麻醉期間的骨骼肌松弛和氣管插管時(shí)所需的肌肉松弛。但是支氣管為平滑肌而非骨骼肌，故肌松藥無(wú)效。對(duì)于哮喘瀕死狀態(tài)患者，尤其發(fā)生人機(jī)抵抗者是否應(yīng)用肌松藥物及應(yīng)用后的效果還需要大樣本病例及從肌松藥藥理作用分子層面進(jìn)一步研究而得出結(jié)論。另2例患者在醫(yī)生目擊下發(fā)生呼吸心跳均停止，搶救時(shí)未發(fā)生呼吸機(jī)抵抗情況，考慮與患者全身肌肉松弛有關(guān)；此2例患者均在進(jìn)行CPR后短時(shí)間恢復(fù)自主呼吸、心跳，故預(yù)后較好。對(duì)比發(fā)現(xiàn)：呼吸心跳均停止患者搶救難度相對(duì)單純發(fā)生呼吸停止患者低，且成功率高。由于病例數(shù)量少，不能作為最終結(jié)論。可在今后進(jìn)一步大樣本觀察。同時(shí)把握有創(chuàng)呼吸機(jī)的最佳上機(jī)時(shí)機(jī)、是否聯(lián)合應(yīng)用肌松藥物也需要進(jìn)一步研究及驗(yàn)證。

綜上所述，對(duì)于重癥哮喘患者要早期識(shí)別，早期綜合治療，防治各種并發(fā)癥，避免進(jìn)展至危重癥階段甚至發(fā)生呼吸或呼吸心跳停止；危重癥哮喘細(xì)化分型，尤其對(duì)于僅發(fā)生呼吸停止類型進(jìn)行劃分，并制定更適合此類型的治療方案，以便于指導(dǎo)臨床工作。本研究樣本量較小，可能存在一定誤差，在今后工作中仍需要大量樣本來(lái)進(jìn)一步探討和研究。