笑氣清醒鎮(zhèn)痛在結(jié)腸鏡檢查中的療效及安全性研究

唐斌 張俊 蔣波 唐友攀 李月平 王人彬 舒歐 羅華

618100四川省中江縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科，四川中江

結(jié)腸鏡檢查是消化內(nèi)鏡學的一項常規(guī)診療項目，結(jié)腸鏡能清晰地觀察結(jié)腸黏膜形態(tài)，而且可以進行活體的病理學和細胞學檢查。普通結(jié)腸鏡檢查常常會給患者帶來一定的痛苦，致使患者感到緊張和恐懼而拒絕結(jié)腸鏡檢查，同時普通結(jié)腸鏡檢查過程中患者常常痛苦不安而不能很好地配合檢查，同時隨著結(jié)腸息肉等癌前疾病的檢出率在提高，結(jié)腸鏡下治療結(jié)腸息肉得到廣泛開展，內(nèi)鏡下治療也需要患者的配合。因此，無痛結(jié)腸鏡檢查應運而生。臨床中常用的無痛結(jié)腸鏡檢查需要靜脈麻醉，靜脈麻醉藥多使用丙泊酚等藥物，但靜脈使用麻醉藥品多對人體神經(jīng)中樞有一定程度的抑制作用，還可能發(fā)生麻醉藥過敏反應，因而多需要在麻醉醫(yī)師和心電監(jiān)護下密切監(jiān)護進行，且復蘇時間較長。笑氣即一氧化二氮，笑氣清醒鎮(zhèn)靜以其起效迅速、可控性強、簡單、方便、不需要麻醉醫(yī)師等優(yōu)勢已廣泛應用于婦產(chǎn)科分娩、刮宮、人工流產(chǎn)、口腔科、外科急救及兒科等領域，根據(jù)最近的一些研究，笑氣清醒鎮(zhèn)痛在結(jié)腸鏡檢查中的應用是目前消化病學領域的一個熱點。笑氣由于具有抗焦慮、鎮(zhèn)痛、遺忘性、起效快、恢復快以及無需注射的特點而被人們樂于接受，大量的研究顯示笑氣作為一種醫(yī)療操作性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛物質(zhì)是安全而有效的[1]。丙泊酚靜脈注射可能發(fā)生相對嚴重的不良反應，且全身靜脈麻醉需要較高的麻醉管理水平，丙泊酚是近年來備受推崇的靜脈麻醉藥物，也是目前結(jié)腸鏡檢查術中廣泛使用鎮(zhèn)痛效果好且相對安全的麻醉劑。由于基層醫(yī)院麻醉人才相對缺乏，而笑氣吸入清醒鎮(zhèn)痛不需要麻醉醫(yī)師，目前尚鮮見笑氣應用于基層醫(yī)院的結(jié)腸鏡檢查術的相關研究，故本研究通過比較笑氣吸入清醒鎮(zhèn)痛和丙泊酚靜脈麻醉在結(jié)腸鏡檢查中的療效及安全性，探討笑氣吸入清醒鎮(zhèn)痛在結(jié)腸鏡檢查中的應用價值，可為結(jié)腸鏡檢查方案提供一定的理論依據(jù)，從而提高結(jié)腸鏡檢查的效率和降低結(jié)腸鏡檢查的風險。

資料與方法

2018年2月-2019年4月收治接受結(jié)腸鏡檢查患者400 例，分為觀察組和對照組，各200例。

納入標準：腹部包塊、慢性腹瀉、大便習慣改變、不明原因進行性消瘦伴乏力、便血、結(jié)腸癌篩查等患者。

排除標準：①嚴重的慢性支氣管炎及肺氣腫患者。②嚴重的心、肺功能不全患者。③對金屬過敏、癲癇或狂躁型精神病患者。④腹主動脈瘤、腹膜炎、腸穿孔、廣泛腸粘連等患者。

研究方法：行結(jié)腸鏡檢查前向患者講解兩組鎮(zhèn)痛的優(yōu)點和注意事項以及可能出現(xiàn)的相關并發(fā)癥，并履行檢查知情同意手續(xù)。儀器設備：采用笑氧混合氣體吸入鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛設備，笑氣采用瓶裝，氧氣采用中心供氧，通過調(diào)節(jié)笑氣、氧氣濃度來控制笑氧混合氣體的濃度，自動監(jiān)護儀，結(jié)腸鏡檢查儀。所有納入本研究的患者均禁食8 h以上。觀察組采用笑氣清醒鎮(zhèn)靜下結(jié)腸鏡檢查，患者采用左側(cè)臥位，將面罩固定于口鼻之上，囑其深呼吸純氧1 min，然后逐漸增加吸入氣體內(nèi)笑氣的含量，第1 min 為25%左右，然后每隔1 min 增加5%～10%，最后控制將笑氣濃度控制在60%左右，患者出現(xiàn)嗜睡并且呼喚其名字能夠蘇醒的狀態(tài)下，開始進行結(jié)腸鏡檢查。操作過程中應仔細觀察患者鎮(zhèn)靜情況，并根據(jù)鎮(zhèn)靜的強度隨時調(diào)整笑氣的含量百分比。檢查至回盲部或不能繼續(xù)進行時停止笑氣吸入，給予持續(xù)氧氣吸入，所有操作結(jié)束后，停止笑氣吸入，摘除面罩。對照組經(jīng)靜脈緩慢注射丙泊酚1.5 mg/kg至患者睫毛反射消失，患者對呼喚無應答后開始全身麻醉下的結(jié)腸鏡檢查，我院麻醉科麻醉醫(yī)師根據(jù)患者的麻醉情況來決定患者丙泊酚的用量。所有患者均不使用鎮(zhèn)靜解痙劑等藥物，并由固定的具有多年經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師和護士操作。本研究參考WHO疼痛程度分級標準[2]，0級：無痛或稍感不適；Ⅰ級：輕微疼痛可忍受；Ⅱ級：明顯疼痛仍可忍受；Ⅲ級：劇烈疼痛不能忍受，大喊大叫。疼痛為0級、Ⅰ級認為有效；Ⅱ級、Ⅲ級認為無效。本研究通過WHO疼痛程度分級標準來評估笑氣吸入和丙泊酚的鎮(zhèn)痛療效，同時通過監(jiān)測結(jié)腸鏡檢查前后的心率、血氧飽和度、血壓等指標來評估笑氣吸入和丙泊酚的安全性。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料用(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。計數(shù)資料的正態(tài)性檢驗運用Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布資料應用t檢驗，偏態(tài)分布資料用Mann-Whitney U 秩和檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

共收收集結(jié)腸鏡檢查患者400 例的臨床資料，觀察組實施笑氣清醒鎮(zhèn)痛；對照組實施丙泊酚靜脈麻醉。觀察組男105 例，女95 例，平均年齡(48.10±15.79)歲。對照組男101例，女99例，平均年齡(49.21±14.92)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

兩組血壓、心率、血氧飽和度及結(jié)腸鏡操作時間比較：兩組檢查前血壓、檢查后血壓、檢查前心率、檢查后心率、檢查前血氧飽和度及結(jié)腸鏡操作時間均經(jīng)過方差齊性檢驗(P＞0.05)，上述變量屬于正態(tài)分布資料，進一步進行兩組間上述變量的t檢驗，上述變量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組檢查后血氧飽和度的正態(tài)性檢驗的Z=6.602，P=0.000，提示檢查后血氧飽和度為偏態(tài)資料，兩組間進一步進行秩和檢驗，觀察組和對照組的檢查后血氧飽和度的中位數(shù)均為0.97，但兩組間檢查后的血氧飽和度比較，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-3.629，P=0.000)。此外，本研究400例患者中患者由于直腸癌、結(jié)腸癌術后腸段解剖位置改變未能完成全結(jié)腸檢查4例，見表1。

鎮(zhèn)痛效果方面的比較：在鎮(zhèn)痛的有效率方面，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

不良反應方面的研究結(jié)果：觀察組頭暈14 例；惡心嘔吐7 例；嗜睡4 例；幻覺1 例；躁動4 例；手足麻木2 例；腹脹腹痛12例。對照組心率明顯下降(＜40次/分)3 例；血氧飽和度明顯下降12 例；呼吸抑制2 例；呃逆8 例；惡心嘔吐29例；腹脹腹痛9 例。本研究中，我們將血氧飽和度下降、心動過緩、呼吸抑制等視為相對嚴重的不良反應，觀察組的相對嚴重不良反應發(fā)生率為0，而對照組的相對嚴重不良反應發(fā)生率為8.5%；與對照組相比較，觀察組相對嚴重的不良反應發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=17.755，P＜0.05)。

討 論

笑氣為無色、有甜味的惰性無機氣體，笑氣能夠通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和神經(jīng)沖動的傳導及改變離子通道的通透性而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的藥理作用。笑氣對呼吸系統(tǒng)無刺激，與血紅蛋白不結(jié)合，對心、肺、腦及肝腎等無不良影響。笑氣吸入體內(nèi)后顯效快，30～50 s 即產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，停止吸入后2～4 min 大部分即可經(jīng)肺排出體外，作用消失。其最顯著的特點是鎮(zhèn)痛作用強而麻醉作用弱，質(zhì)量分數(shù)為30%～50%或亞麻醉質(zhì)量分數(shù)＞80%才有麻醉作用[3]。笑氣作為一種吸入性麻醉劑，具有止痛和抗焦慮的效果，它不受患者心肺功能、年齡段影響，費用較低、無需考慮麻醉藥物過敏等不良反應，術中、術后不適癥狀輕，復蘇快，也無需家屬陪同且不影響當日患者其他活動。大量的研究顯示，笑氣作為一種操作鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛物質(zhì)是安全而有效的。笑氣目前已在臨床上作為一種靜脈麻醉替代或者補充方案應用于消化內(nèi)鏡診治中[4-5]。

笑氣吸入在結(jié)腸鏡檢查中是安全有效的，結(jié)腸鏡檢查過程中應用笑氣吸入鎮(zhèn)痛能夠有效減輕患者的疼痛感，提高檢查依從性，且有助于穩(wěn)定患者的血壓變化[6]。王奐生等研究發(fā)現(xiàn)笑氣吸入用于結(jié)腸鏡檢查的鎮(zhèn)痛效果好，操作簡便、無創(chuàng)，而且安全有效[7]。一項納入542 例研究對象的Meta 分析發(fā)現(xiàn)，在無痛腸鏡檢查中，笑氣麻醉具有清醒時間短、恢復快、無呼吸循環(huán)抑制等優(yōu)點，與丙泊酚有相同的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。笑氣麻醉是較安全有效的方法，尤其適用于丙泊酚靜脈麻醉禁忌證患者[8]。對于那些靜脈麻醉高風險的患者，陳福元等研究發(fā)現(xiàn)笑氣鎮(zhèn)靜下用于胃腸鏡檢查靜脈麻醉高風險人群能夠有效避免常規(guī)胃腸鏡檢查所導致的心動過速的發(fā)生，患者耐受力好，值得臨床應用[9]。Maslekar 等研究發(fā)現(xiàn)笑氣在結(jié)腸鏡檢查中緩解疼痛和術后復蘇方面均優(yōu)于咪達唑侖與芬太尼聯(lián)用組[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組和研究組鎮(zhèn)痛有效率方面的差異無統(tǒng)計學意義，同時發(fā)現(xiàn)與對照組相比較，觀察組相對嚴重的不良反應發(fā)生率較對照組低，且差異具有統(tǒng)計學意義。綜上所述，本研究的結(jié)果與其他研究的結(jié)果一致，可見笑氣在結(jié)腸鏡檢查中具有良好的鎮(zhèn)痛效果和安全性。

丙泊酚是近年來備受推崇的靜脈麻醉藥物，其具有起效快及誘導平穩(wěn)的特點，具有一定的鎮(zhèn)痛作用，目前丙泊酚已經(jīng)廣泛應用于結(jié)腸鏡檢查術。丙泊酚通過激活γ-氨基丁酸(GABA)受體-離子復合物，其既可以通過增強中樞抑制性神經(jīng)傳導，也可以通過抑制中樞興奮性神經(jīng)傳導而發(fā)揮麻醉作用[11]。目前靜脈注射丙泊酚在結(jié)腸鏡檢查中的麻醉效果較好。丙泊酚目前在結(jié)腸鏡的檢查中廣泛使用，但是患者一直處于全麻狀態(tài)，且丙泊酚可能發(fā)生心率下降、呼吸抑制、血氧飽和度下降等相對嚴重并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)丙泊酚組出現(xiàn)了相對嚴重的并發(fā)癥如下：心率明顯下降(＜40次/分)3 例；血氧飽和度明顯下降12 例；呼吸抑制2 例。但上述相對嚴重不良反應經(jīng)過吸氧、阿托品提升心率、托下頜以解除舌根后墜引起的呼吸道梗阻等處理后均完全緩解。

笑氣的不良反應包括短暫的頭暈、定向障礙、失去平衡、記憶及認知障礙和下肢乏力，這可能發(fā)生跌倒。由于笑氣可導致組織缺氧，就可能發(fā)生一些致死性事件。過量或持續(xù)吸入笑氣可抑制人體對維生素B12的代謝，起初可導致手指麻木感，進一步可能導致周圍神經(jīng)病變和巨細胞性貧血[12]。大量的研究顯示，在臨床某些操作或治療中應用笑氧混合氣體是安全有效的，但仍需要警惕其不良反應的發(fā)生，每個人對笑氣的反應具有差異性，一旦有上述不良反應的發(fā)生，應及時減少或停止吸入笑氣，以防止意外。本研究中笑氣吸入組少數(shù)患者出現(xiàn)頭暈、惡心嘔吐、嗜睡、幻覺，在及時吸氧，及時減少或停止吸入笑氣后均完全緩解，笑氣吸入組均無相對嚴重的不良反應。但需要提出的是，笑氣在結(jié)腸鏡檢查術的管理中需要護理的密切配合。陳鶯等研究發(fā)現(xiàn)笑氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛用于胃腸鏡診治是有效的，規(guī)范的護理有助于提高其安全性[13]。本研究的結(jié)果與目前多數(shù)研究的結(jié)論一致，笑氣近來在結(jié)腸鏡檢查中具有良好的鎮(zhèn)痛效果和安全性，操作方便簡單，值得臨床推廣應用。

表1 兩組血壓、心率、血氧飽和度及結(jié)腸鏡操作時間(±s)

表1 兩組血壓、心率、血氧飽和度及結(jié)腸鏡操作時間(±s)

臨床表現(xiàn) 笑氣組 丙泊酚組 t/Z P結(jié)腸鏡操作時間(min) 8.75±1.899 8.97±1.753 -1.231 0.219檢查前心率(次/min) 73.37±9.346 73.98±9.570 -6.415 0.519檢查后心率(次/min) 75.08±10.518 73.95±9.721 1.121 0.263檢查前收縮壓(mmHg) 124.97±11.104 123.72±10.644 1.149 0.251檢查前舒張壓(mmHg) 69.12±8.625 69.87±8.744 -0.864 0.388檢查后收縮壓(mmHg) 124.01±11.300 122.48±11.282 1.355 0.176檢查后舒張壓(mmHg) 69.78.43±8.482 69.27±7.405 0.641 0.522檢查前血氧飽和度(%) 0.9727±0.014 0.9736±0.016 -0.423 0.673檢查后血氧飽和度(%) 0.9700 0.9700 -3.629 0.000

表2 兩組間鎮(zhèn)痛有效率的比較[n(%)]