大量輸血指導(dǎo)方案

李楊

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽 110003)

大量輸血是指成人患者在24 h內(nèi)輸注濾白紅細(xì)胞懸液≥18 U(1 U紅細(xì)胞懸液為200 mL全血制備，下同)；或24 h內(nèi)輸注濾白紅細(xì)胞懸液≥0.3 U/kg(體重)。通過短時(shí)間內(nèi)大量輸注紅細(xì)胞懸液以恢復(fù)血容量和糾正貧血，維持組織灌注和供氧，阻止出血(同時(shí)積極治療外傷或產(chǎn)科原發(fā)病)；建立緊急狀態(tài)下大量輸血應(yīng)急處置預(yù)案，對嚴(yán)重創(chuàng)傷及緊急狀態(tài)下需大量輸血的患者，立即組織多學(xué)科高年資醫(yī)師對病情會(huì)診評估，結(jié)合臨床情況對擬輸注的血液制品作相應(yīng)調(diào)整，結(jié)合及時(shí)的復(fù)蘇與手術(shù)干預(yù)，提高搶救成功率。

1 術(shù)前輸血準(zhǔn)備與評估

1.1 術(shù)前會(huì)診評估重大手術(shù)、估計(jì)術(shù)中會(huì)大量失血的手術(shù)，臨床科室報(bào)請相關(guān)科室專家會(huì)診，制定詳盡的手術(shù)預(yù)案，術(shù)前停止抗凝藥物或減緩抗凝藥物的應(yīng)用，減少術(shù)中失血。

1.2 術(shù)前輸血評估內(nèi)容臨床醫(yī)生詳細(xì)復(fù)習(xí)患者的醫(yī)療記錄，對其常規(guī)的術(shù)前凝血試驗(yàn)檢測結(jié)果進(jìn)行評估(輸血評估項(xiàng)目及內(nèi)容見表1)，術(shù)前咨詢出血性疾病史(遺傳性/獲得性)，出血類型(黏膜性/非黏膜性)和出血時(shí)間(立刻出血/延緩出血、兒童期/成人后)，是否應(yīng)用抗凝藥等；檢查有無血腫、瘀點(diǎn)、傷口滲血等。

1.3 術(shù)前備血準(zhǔn)備輸血科按照手術(shù)備血申請單，根據(jù)當(dāng)前庫存血量協(xié)調(diào)準(zhǔn)備血液成分。

1.4 自體血回收準(zhǔn)備輸血科或麻醉科術(shù)前做好自體血回收準(zhǔn)備，減少異體血的使用量。

2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.1 血液標(biāo)本建立患者身份識別系統(tǒng)。臨床科室盡早采集患者的血液標(biāo)本送達(dá)輸血科，標(biāo)本統(tǒng)一標(biāo)明“姓名、血型、住院號”并貫穿整個(gè)搶救過程。緊急送檢血標(biāo)本應(yīng)符合輸血科緊急檢測項(xiàng)目的相關(guān)要求，并在申請單上注明“緊急輸血”或“特急輸血”字樣。

2.2 常規(guī)檢測項(xiàng)目

2.2.1血型血清學(xué)試驗(yàn) ABO血型正反定型、Rh(D)血型鑒定、抗體篩查和交叉配血。

2.2.2 血常規(guī) 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、Hct及血小板計(jì)數(shù)(PLT)。

2.2.3 常規(guī)凝血試驗(yàn) 血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、血漿活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、血漿凝血酶時(shí)間(TT)、血漿纖維蛋白原(FIB)、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)、血漿D-二聚體(D-dimer)；血?dú)饧吧认嚓P(guān)項(xiàng)目。

表1 輸血評估內(nèi)容及項(xiàng)目

2.3 血栓彈力圖(TEG)能全面準(zhǔn)確反映凝血過程全貌，并分析凝血因子、PLT和FIB等凝血組分的數(shù)量和功能狀態(tài)，自動(dòng)提供凝血狀態(tài)分析結(jié)果。近年來，已被有關(guān)的國際方案優(yōu)先推薦用于大量出血后凝血功能評估。

2.4 臨床醫(yī)生術(shù)中出血評估隨時(shí)評估術(shù)野出血、滲血情況，預(yù)測或確定是否存在凝血障礙，評估出血量和黏膜損傷、尿量及傷口滲血等。

2.5 試驗(yàn)檢測頻率①成人連續(xù)輸注紅細(xì)胞懸液≥15～18 U，或輸注紅細(xì)胞懸液≥0.3 U/kg體重時(shí)，應(yīng)立即檢測PLT；②當(dāng)輸血量≥1～1.5倍的患者血容量時(shí)，應(yīng)每隔1～2 h檢測1次患者的血常規(guī)、常規(guī)血凝及血?dú)庀嚓P(guān)項(xiàng)目，以準(zhǔn)確反映患者體內(nèi)血凝及內(nèi)環(huán)境狀態(tài)；③手術(shù)過程中，當(dāng)輸液輸血量達(dá)到患者1個(gè)血容量時(shí)，應(yīng)檢測1次患者的血常規(guī)、凝血指標(biāo)，特別注意PLT、FIB水平的變化；④體外循環(huán)手術(shù)中抗凝干預(yù)與中和肝素后均應(yīng)檢測患者的凝血指標(biāo)；⑤TEG能更迅速地檢測患者的凝血情況和PLT。

3 治療

3.1 維持組織灌注與氧供是大量失血后搶救的第一要?jiǎng)?wù)，建立快速、有效的靜脈通路，防止患者因血容量不足而發(fā)生多器官衰竭。

3.2 急性失血初期輸液選用晶體液、膠體液同時(shí)輸注，比例為2(或3)∶1；晶體液以平衡鹽液為好，含有碳酸氫鈉的平衡鹽液有利于糾正酸中毒。

3.3 控制出血在出血控制之前目的是控制性血壓復(fù)蘇，即維持平均動(dòng)脈壓在(MAP)65 mmHg(8.65 kPa)。

3.4 保持體溫低體溫會(huì)增加患者器官衰竭、凝血障礙的風(fēng)險(xiǎn)，復(fù)蘇的同時(shí)應(yīng)注意患者保溫及液體、血液加溫后再輸入。

4 血液成分治療

輸血的目的，一是提高血液的攜氧能力，二是糾正凝血功能障礙，除此以外均為不合理輸血。應(yīng)根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》中“手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南”及“內(nèi)科輸血指南”的要求嚴(yán)格掌握輸血指征?？晒┐罅枯斞难褐破钒V白紅細(xì)胞懸液、濾白病毒滅活冰凍血漿、濾白機(jī)采血小板、濾白冷沉淀。輸血器的使用：輸注紅細(xì)胞懸液至少每12 h更換1次輸血器，每次輸注血小板懸液前均應(yīng)更換輸血器。

4.1 濾白紅細(xì)胞懸液

4.1.1 作用 主要功能是攜氧而非擴(kuò)容，紅細(xì)胞可通過血小板邊緣化利于止血。實(shí)驗(yàn)證據(jù)顯示，相對較高Hct有利于大量失血患者止血，Hct過低出血風(fēng)險(xiǎn)加大，因此大失血時(shí)及時(shí)輸注紅細(xì)胞至關(guān)重要。

4.1.2 輸注時(shí)機(jī) 患者失血量達(dá)到自身血容量的30%～40%時(shí)考慮輸注濾白紅細(xì)胞懸液，失血量＞40%血容量時(shí)應(yīng)立即輸注，否則生命受到威脅；當(dāng)患者的血紅蛋白(Hb)＞100 g/L時(shí)不考慮輸注，Hb＜70 g/L時(shí)應(yīng)考慮輸注，Hb為(70～100)g/L應(yīng)根據(jù)患者是否繼續(xù)出血、心肺功能等情況決定是否輸注。

4.1.3 輸注量 大量輸血時(shí)，對心肺功能良好的患者，Hb維持在(80～100)g/L，或Hct維持在28%～30%即可。

4.1.4 實(shí)驗(yàn)室檢測 Hb與Hct應(yīng)每1～2 h檢測1次，但緊急情況下RBC和Hb水平難以反映患者的失血狀態(tài)。并且患者的失血也被估計(jì)不足，特別是隱性失血和年輕人，如產(chǎn)科隱性失血等。

4.1.5 不合理應(yīng)用 急性失血患者補(bǔ)液擴(kuò)容前就輸紅細(xì)胞；Hb＞100 g/L輸注紅細(xì)胞；失血量＜20%自身血容量輸注紅細(xì)胞；慢性貧血病因未查明，Hb＞60 g/L無明顯貧血癥狀輸注紅細(xì)胞。

4.2 新鮮冰凍血漿(FFP)

4.2.1 作用 補(bǔ)充凝血因子和擴(kuò)充血容量，適用于多種凝血因子缺乏、急性活動(dòng)性出血及嚴(yán)重創(chuàng)傷、大出血時(shí)預(yù)防凝血因子稀釋、抗華法令治療及糾正已知的凝血因子缺乏的患者。

4.2.2 輸注時(shí)機(jī) 大量輸血時(shí)，為降低患者死亡率，輸注紅細(xì)胞懸液4 U后，應(yīng)加輸FFP，且FFP與紅細(xì)胞懸液比例為1∶1(1 U的FFP為100 mL)；嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，當(dāng)輸注的紅細(xì)胞懸液量＞3～5 U時(shí)，應(yīng)盡早應(yīng)用FFP。

4.2.3 用量 美國麻醉學(xué)會(huì)推薦FFP輸注量為(10～15)mL/kg，足量FFP可糾正FIB和多種凝血因子不足，如FIB＜1.0 g/L，應(yīng)考慮輸注冷沉淀。

4.2.4 實(shí)驗(yàn)室檢測 凝血功能應(yīng)根據(jù)情況1～2 h檢測1次；患者大量輸血時(shí)，凝血因子稀釋性減少是凝血障礙的主要原因之一，F(xiàn)IB首先降低，降到1.0 g/L時(shí)，大約失血150%，其他凝血因子活性降至25%時(shí)大約失血200%；當(dāng)APTT和PT延長至正常值1.5倍時(shí)凝血障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加。

4.2.5 血栓彈力圖(TEG) 與傳統(tǒng)的凝血試驗(yàn)PT/INR和APTT相比能提供更好的床邊評估體內(nèi)凝血狀態(tài)，因此優(yōu)先推薦應(yīng)用TEG。

4.2.6 不合理應(yīng)用 用于補(bǔ)充血容量；與紅細(xì)胞搭配輸注；用于補(bǔ)充營養(yǎng)；用于促進(jìn)傷口愈合。

4.3 濾白機(jī)采血小板

4.3.1 作用 止血。

4.3.2 輸注時(shí)機(jī) ①預(yù)防性的血小板輸注，目前的共識是急性出血患者須PLT≥50×109/L，但存在明顯的個(gè)體差異，因此預(yù)防性輸注的閾值還應(yīng)結(jié)合臨床狀況綜合判斷(如中樞神經(jīng)損傷建議維持在PLT＞100×109/L)；②治療性的血小板輸注，活動(dòng)性出血壓迫止血和電凝止血無反應(yīng)或無效者，通常將PLT為75×109/L視作安全閾值，當(dāng)PLT＜75×109/L時(shí)，如繼續(xù)輸注紅細(xì)胞和血漿，應(yīng)早期輸注血小板，PLT＜50×109/L時(shí)，必須輸注血小板。大量輸血，輸注紅細(xì)胞懸液＞12 U時(shí)應(yīng)輸注血小板懸液以維持PLT≥75×109/L。

4.3.3 用量 早期輸注濾白機(jī)采血小板可以提高患者的生存率，且降低紅細(xì)胞懸液的輸注量，推薦使用濾白紅細(xì)胞懸液(U)、濾白新鮮冰凍血漿(U)和濾白機(jī)采血小板(治療量)的比例為12∶12∶1(1治療量濾白機(jī)采血小板相當(dāng)于10 U，容積約為200～250 mL)。

4.3.4 實(shí)驗(yàn)室檢測 血小板稀釋性減少為大量輸血導(dǎo)致凝血功能障礙的主要原因，每1～2 h應(yīng)檢測1次PLT，同時(shí)根據(jù)情況聯(lián)系輸血科向血液中心預(yù)約濾白機(jī)采血小板。

4.4 冷沉淀

4.4.1 主要作用 糾正FIB和FⅧ缺乏、治療嚴(yán)重出血。

4.4.2 輸注時(shí)機(jī) 彌漫性血管內(nèi)溶血(DIC)且FIB＜(80～100) mg/dL者、大量輸血發(fā)生DIC患者；先天FIB缺乏出血者；血友病A及血管性血友病出血的患者。

4.4.3 用量 冷沉淀1 U含F(xiàn)IB 150～250 mg及FⅧ 80～100 U，可根據(jù)患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)補(bǔ)充。

5 大量輸血風(fēng)險(xiǎn)(并發(fā)癥)

凝血功能障礙與彌漫性血管內(nèi)凝血；酸堿代謝紊亂；低體溫；輸血相關(guān)性急性肺損傷；輸血相關(guān)性循環(huán)超負(fù)荷；低鈣血癥、高鉀血癥；其他：過敏、經(jīng)血傳播性疾病、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)和輸錯(cuò)血等。