姑息治療

丁玲玉

“姑息”一詞在中國(guó)歷史上出現(xiàn)得很早，宋元時(shí)期的史學(xué)家胡三省認(rèn)為：“姑，且也；息，安也；旦求目前之安也。”姑息的含義在我國(guó)傳統(tǒng)的觀念看來(lái)，是偏重于消極的，但近年來(lái)，對(duì)于姑息的概念我們有了新的認(rèn)識(shí)。

姑息治療在歐美等國(guó)家稱(chēng)為“palliative care”―― 舒緩醫(yī)學(xué)。從腫瘤治療的角度上考慮，舒緩醫(yī)學(xué)更加強(qiáng)調(diào)目前腫瘤姑息治療的本質(zhì)，與腫瘤治療的理念相近。因?yàn)?，“舒緩”既包括軀體疾病上的“舒緩”，也包括心理上的上“舒緩”，真正實(shí)現(xiàn)疾病治療的人性化。

即在腫瘤病人中，除了需要關(guān)注軀體問(wèn)題外，病人的靈性、心理問(wèn)題同樣需要關(guān)注，甚至包括病人的家屬。

目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的姑息治療概念是：緩解癌癥引起的癥狀，提高患者及其家人的生活質(zhì)量，而不是治愈癌癥。換句話說(shuō)，當(dāng)癌癥無(wú)法治愈的時(shí)候，我們也不放棄，并且讓癌癥病人生存得更加有質(zhì)量。

一、生命不能承受之痛

在醫(yī)生的職業(yè)生涯中，會(huì)見(jiàn)證很多病人離開(kāi)人世。然而，下面的這個(gè)故事就非常具有代表性：這是住在杭州城北的一個(gè)老年男性肺癌病人，由于肺部腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，壓迫了神經(jīng)，經(jīng)常會(huì)有劇烈的疼痛（胸痛）。醫(yī)生給他處方了“阿片類(lèi)藥物”（一種強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛藥），病人的疼痛一度得到了緩解。但是，在一個(gè)安靜的晚上，病人通過(guò)自殺的方式結(jié)束了自己的生命。留下的遺言是：我太痛苦了，不想再受罪了，也不想再給兒女添麻煩了。這個(gè)年紀(jì)的老人，本該享受天倫之樂(lè)，可是病痛讓他過(guò)早地結(jié)束生命，讓人痛心。

癌癥疼痛的控制是癌癥姑息治療的重要內(nèi)容之一。晚期癌癥的疼痛不僅僅是機(jī)體的問(wèn)題，還涉及情緒、精神、社會(huì)等多方面因素。癌痛的原因及控制方法繁瑣，這也造成了目前很多醫(yī)院癌痛控制不力，缺乏有效的評(píng)估及控制體系。三階梯鎮(zhèn)痛的原則是目前廣泛采用的治療理念，有些病人、家屬也開(kāi)始逐漸接受“癌痛規(guī)范化治療”的理念。

麻醉藥品是臨床必不可少的鎮(zhèn)痛藥物，尤其對(duì)劇烈的癌癥疼痛只有用強(qiáng)效阿片類(lèi)藥物才能得到緩解，它們是醫(yī)療上合法使用的藥品。當(dāng)前使用鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物存在一些障礙因素，主要有：

1.醫(yī)護(hù)人員和病人及家屬的“成癮恐懼”心理的束縛。

2.醫(yī)護(hù)人員不合理的處方習(xí)慣。當(dāng)然，我們也要摒棄一個(gè)錯(cuò)誤觀念：認(rèn)為只有到了終末期的腫瘤病人才能用嗎啡。我們有必要向大家講明“成癮性”的正確含義，必須嚴(yán)格區(qū)分非醫(yī)療目的非法用藥需求（吸毒）和醫(yī)療目的使用麻醉藥品緩解疼痛的合法需求，不應(yīng)將耐受性當(dāng)作成癮性。

二、善服藥者，不如善營(yíng)養(yǎng)

關(guān)于癌癥病人的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，可以說(shuō)有些癌癥病人不是“病死的”，而是“餓死的”。大約兩年前，有一個(gè)患胃癌多年的老年病人，病情復(fù)發(fā)，由于兒女都在國(guó)外，只能在居住的老年公寓治療。他在報(bào)紙上看到“餓死腫瘤”這個(gè)報(bào)道后，每天不吃飯或者少吃飯，把自己餓得骨瘦如柴。結(jié)果非但腫瘤沒(méi)有控制住，反而身體更加虛弱。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，癌癥患者中營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)41%～83%，幾乎在所有的腫瘤患者中都有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)存在，較常發(fā)生于消化道腫瘤、呼吸道腫瘤、乳腺癌等接受抗腫瘤治療的病人。而且，晚期的患者比早期患者容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。正在接受密集的治療如手術(shù)、化療、放療的患者，更是如此。

腫瘤病人如果營(yíng)養(yǎng)控制不佳，50%～80%的腫瘤患者會(huì)進(jìn)一步發(fā)生惡液質(zhì)，惡液質(zhì)發(fā)展下去的后果就是多臟器衰竭，最終危及生命。惡液質(zhì)往往是不可逆的，最終20%的腫瘤患者的直接死因是營(yíng)養(yǎng)不良和惡液質(zhì)，而非腫瘤自身引起。所以，腫瘤的致死不是腫瘤本身，而是其引起的各種并發(fā)癥?？刂颇[瘤的并發(fā)癥，特別是惡液質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)支持治療至關(guān)重要。

那么，應(yīng)該如何去改善癌癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀況呢？

1. 如何判斷癌癥患者是否存在營(yíng)養(yǎng)不良，用什么方法。

2. 如何進(jìn)行腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療。

3. 腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療的療效應(yīng)該如何判定。

4.病人出院后，如何進(jìn)行社區(qū)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)或門(mén)診隨訪。

就我國(guó)來(lái)講，雖然癌癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持方法有“五階梯療法”（中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)、CSPEN）、“三部分療法”（CSCO）等多種。但中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)姑息與支持治療專(zhuān)委會(huì)（CRPC）提出的“三階段”方案更具有可操作性，其提出在病人接受抗腫瘤開(kāi)始即可為“強(qiáng)化期”，以腸外營(yíng)養(yǎng)為主，以保證腫瘤病人有充足的能量進(jìn)行抗腫瘤治療；3～7天后則進(jìn)入維持期，腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)交替或同時(shí)進(jìn)行；此后進(jìn)入恢復(fù)期，為病情康復(fù)和下一階段的抗腫瘤治療做準(zhǔn)備。

總的來(lái)講，營(yíng)養(yǎng)支持的原則強(qiáng)調(diào)如果口服進(jìn)食量少于正常需要量的60%或進(jìn)食減少達(dá)到5～7天以上時(shí)，就應(yīng)該盡早啟用腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。因此，這就要求臨床上醫(yī)護(hù)人員不但要關(guān)心病人吃了沒(méi)有，而且還要評(píng)估吃了多少，質(zhì)量如何。如果病人進(jìn)食的量和質(zhì)不能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，就是臨床需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的人群，其實(shí)這樣的病人在腫瘤內(nèi)、外科普遍被忽略了。目前認(rèn)為通過(guò)鼓勵(lì)正常的自然進(jìn)食、口服輔助營(yíng)養(yǎng)、人工腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)不同的疾病狀態(tài)，可以幫助改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高免疫功能，糾正器官功能不全。

此外，基于腫瘤藥理營(yíng)養(yǎng)素研究基礎(chǔ)上的腫瘤營(yíng)養(yǎng)免疫治療成為目前研究的新的方向之一。有效的營(yíng)養(yǎng)支持治療可以調(diào)節(jié)患者機(jī)體免疫，提高抗腫瘤效果，提高患者生存質(zhì)量，縮短住院時(shí)間。目前研究較多的還是谷氨酰胺、不飽和脂肪酸等，它們通過(guò)影響腫瘤細(xì)胞的信號(hào)傳導(dǎo)通路或者代謝途徑從而起到預(yù)防或者抗腫瘤的作用。

三、君若欲壽，需遵從科學(xué)之道

很多人會(huì)對(duì)姑息治療產(chǎn)生誤解，以為姑息治療類(lèi)似于臨終關(guān)懷。實(shí)際上，兩者有本質(zhì)上的不同，前者是為了更好地活著，后者則是為了更有尊嚴(yán)地死去。當(dāng)醫(yī)生建議家屬為患者進(jìn)行姑息治療時(shí)，切勿以為是對(duì)患者放棄治療，宣判死刑。姑息治療是癌癥治療過(guò)程中的一部分，可以理解為是一種支持治療或舒緩治療，當(dāng)患者轉(zhuǎn)入臨終關(guān)懷時(shí)，則不必再進(jìn)行姑息治療。臨終關(guān)懷只在生命結(jié)束前才會(huì)進(jìn)行，此時(shí)已經(jīng)終止了對(duì)于癌癥或是目的為延長(zhǎng)生命的治療。

如果把抗癌之路比作一場(chǎng)馬拉松賽，那么姑息治療從起跑那一刻就開(kāi)始了：疾病早期，抗腫瘤治療要和姑息治療相結(jié)合，延緩疾病進(jìn)展，在患者接受化療、放療等治療時(shí)，通過(guò)姑息治療減輕副作用，改善機(jī)體狀況，讓病人跑得更穩(wěn)當(dāng)；當(dāng)發(fā)生轉(zhuǎn)移、抗腫瘤治療意義不大時(shí)，姑息治療要幫助病人減輕痛苦；最后，在長(zhǎng)跑的最后階段，姑息治療要給患者提供臨終關(guān)懷治療，讓病人有尊嚴(yán)地完成比賽。

姑息治療十分強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員的“大愛(ài)”觀念，就像我國(guó)著名醫(yī)藥學(xué)家孫思邈在《大醫(yī)精誠(chéng)》中描述的那樣，“見(jiàn)彼苦惱，若己有之，深心凄愴”，提供姑息治療的醫(yī)護(hù)人員要能設(shè)身處地地體會(huì)患者的痛苦，感同身受，這也利于獲得患者的充分信任。吳孟超院士曾說(shuō)“醫(yī)學(xué)是心靈溫暖心靈的科學(xué)”，姑息治療尤為注重這一點(diǎn)。

其實(shí)，早在1998年，美國(guó)腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）就提出：腫瘤專(zhuān)家以及姑息團(tuán)隊(duì)的職責(zé)不僅僅在于治療癌癥，而是應(yīng)該將姑息治療與標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療貫穿疾病治療的全過(guò)程。