針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙Meta分析*

王 歡,周鴻飛,李春日,張志星,劉競(jìng)男

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué),遼寧 沈陽(yáng) 110167; 2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,遼寧 沈陽(yáng) 116600)

世界衛(wèi)生組織2018年的統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示:腦血管病是導(dǎo)致非傳染性死亡原因的主要原因，占44%[1]。在中國(guó),每年新增的腦卒中患者超過(guò) 270 萬(wàn)且發(fā)病率呈逐年增高、年輕化的趨勢(shì)[2]。吞咽障礙又名吞咽困難(Dysphagia after stroke)是腦卒中(中風(fēng))后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為50%～60%[3]，指攝食-吞咽過(guò)程中的一個(gè)或多個(gè)階段受損從而導(dǎo)致吞咽困難的一組臨床綜合征[4]。吞咽障礙可因食物誤吸入氣管引起吸入性肺炎，可影響腦卒中患者的攝食和營(yíng)養(yǎng)吸收以及預(yù)后[5]。目前,腦卒中后吞咽障礙的治療主要是基于預(yù)防，主要治療方法包括中藥、西藥、貼敷、穴位注射、生物反饋、物理療法等[6-10]，然而由于效果不明顯，患者依從性差、費(fèi)用高等弊端，筆者通過(guò)對(duì)腦卒中后吞咽障礙治療方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練是已發(fā)表的研究文獻(xiàn)中最常見(jiàn)的。針刺治療腦卒中后吞咽障礙具有操作簡(jiǎn)單、副作用小、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[11]，此外，吞咽康復(fù)訓(xùn)練作為經(jīng)典治療手段,其療效已得到國(guó)際認(rèn)可[12]。但由于臨床上各醫(yī)家的研究方法、診斷指標(biāo)、療效結(jié)果等差異導(dǎo)致各研究結(jié)果也不一致。因此，筆者采用循證醫(yī)學(xué)方法,系統(tǒng)評(píng)價(jià)針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙的療效與安全性，為臨床醫(yī)者提供治療依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究類(lèi)型

針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練(簡(jiǎn)稱(chēng)針康組)治療腦卒中后吞咽障礙的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

腦卒中后吞咽障礙患者的年齡、性別及種族不受限制。納入文獻(xiàn)的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995 年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》，并經(jīng)頭CT或MRI檢查確認(rèn)為腦卒中的患者。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1996年《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》等。吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照日本洼田俊夫的《洼田飲水試驗(yàn)》或具有吞咽困難的臨床表現(xiàn)及經(jīng)影像學(xué)確診的患者。

1.3 干預(yù)措施

試驗(yàn)組: 采用針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療或針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練及腦卒中常規(guī)治療(包括抗血小板的阿司匹林、氯吡格雷等；改善循環(huán)；營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)；控制血壓、降血脂等)；對(duì)照組:僅采用針刺治療、吞咽訓(xùn)練、腦卒中常規(guī)治療、吞咽訓(xùn)練結(jié)合腦卒中常規(guī)治療、針刺結(jié)合腦卒中常規(guī)治療中的一種治療方法。各組例數(shù)均≥25例，治療時(shí)間≥2周。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；個(gè)案或經(jīng)驗(yàn)報(bào)道、文獻(xiàn)研究、綜述；重復(fù)發(fā)表者；數(shù)據(jù)缺失而索取無(wú)果；實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方法不嚴(yán)謹(jǐn)、統(tǒng)計(jì)方法選擇不合適的文獻(xiàn)(如樣本資料交待不清等)；特殊針刺技術(shù)的文獻(xiàn)(頭針、電針、調(diào)神利咽針、合谷刺等)；患者合并其它咽喉疾病的文獻(xiàn)(肌病、周?chē)窠?jīng)病變及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等所致的吞咽障礙者、構(gòu)音障礙)。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

臨床療效、飲水試驗(yàn)分級(jí)、吞咽功能(Standardized swallowing assessment,SSA)評(píng)分、藤島攝食-吞咽功能等級(jí)評(píng)分、吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL)評(píng)分、電視透視吞咽功能檢查(Video fluoroscopic swallowing study，VFSS)。

1.6 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索維普數(shù)據(jù)(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang)、中國(guó)期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、Pubmed、Cochrane library。檢索時(shí)間為從各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2018年9月。采用主題詞聯(lián)合關(guān)鍵詞、自由詞檢索。中文檢索詞：中風(fēng)、卒中、腦出血、腦梗死、腦血管病、吞咽障礙、吞咽困難、針刺、針灸；英文檢索詞: 腦卒中(stroke)、腦出血(cerebral hemorrhage)、腦梗死(cerebral infarction)、吞咽障礙(dysphagia)、針灸(acupuncture)、隨機(jī)(randomized)。

1.7 文獻(xiàn)篩選與資料提取

2名研究人員分別獨(dú)立檢索、篩選文獻(xiàn)，首先閱讀文獻(xiàn)題目，選出相關(guān)文獻(xiàn)，其次按照設(shè)定的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最后閱讀摘要及全文，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)納入，并提取相關(guān)資料。如意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)請(qǐng)教專(zhuān)家，通過(guò)討論決定。表1為 納入研究的基本情況。

1.8 研究質(zhì)量評(píng)價(jià)

按照Cochrane Reviewer’s Hangbook 5.1.0提供的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入的文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，包括: ①隨機(jī)方法；②分組方案隱藏；③醫(yī)患盲法實(shí)施；④結(jié)局評(píng)價(jià)者和統(tǒng)計(jì)；⑤不完整數(shù)據(jù)處理風(fēng)險(xiǎn)；⑥選擇性報(bào)告風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)納入的文獻(xiàn)從上述6方面作出“低風(fēng)險(xiǎn)”“高風(fēng)險(xiǎn)”和“不清楚”的判斷。評(píng)價(jià)過(guò)程中如有分歧咨詢(xún)第三研究者意見(jiàn)。

1.9 資料提取

對(duì)最后納入的文獻(xiàn)依據(jù)Cochrane中預(yù)先設(shè)計(jì)的形式進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，包括: 基本信息特征(作者、文題、發(fā)表年份等)、研究方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)、研究對(duì)象特征(人數(shù)、性別、年齡、病程、基礎(chǔ)疾病等)、干預(yù)措施(針刺方法、吞咽訓(xùn)練方法、西醫(yī)基礎(chǔ)治療藥物、療程等)、結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果等，必要時(shí)與研究者聯(lián)系獲取相關(guān)資料。

1.10 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度(RR)，連續(xù)變量采用均數(shù)差(MD)，兩者均以95%CI為療效分析統(tǒng)計(jì)量。采用χ2檢驗(yàn)分析統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，檢驗(yàn)水平設(shè)定為α=0.1。無(wú)臨床異質(zhì)性(P>0.1或I2<50%)，測(cè)量結(jié)果采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；反之則應(yīng)盡量找出異質(zhì)性的來(lái)源。進(jìn)一步進(jìn)行亞組分析或敏感性分析，若異質(zhì)性仍存在，則應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若異質(zhì)性來(lái)源無(wú)法判斷，則采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

本次Meta分析初檢文獻(xiàn)429篇，查重后剩余文獻(xiàn)349篇，進(jìn)一步閱讀題目、摘要及全文剔除綜述、驗(yàn)案、非隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)、特殊針刺手法、數(shù)據(jù)缺乏或不可用等文獻(xiàn)，最后共納入12篇文獻(xiàn)[13-24]進(jìn)行分析，均為中文文獻(xiàn)。共921例患者，其中針刺加吞咽訓(xùn)練組469例，對(duì)照組452例。所有研究療程均為2～4周，其中傅壬桃[21]治療療程60天，除了張玉鳳[13]對(duì)照組措施為神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療,其余所有對(duì)照組治療措施為吞咽訓(xùn)練，所有納入的文獻(xiàn)均使用了比較公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均應(yīng)用了信效度較好的結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)，均描述基線(xiàn)具有一致性。文獻(xiàn)納入流程見(jiàn)圖1，納入研究文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。

圖1 針刺結(jié)合吞咽訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙文獻(xiàn)納入流程圖

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的12項(xiàng)研究中5項(xiàng)[19-21,23-24]采用了隨機(jī)數(shù)字表法，6項(xiàng)[13-14,16-18,22]只說(shuō)明“隨機(jī)”字樣但未詳述隨機(jī)方法,1項(xiàng)[15]研究按就診先后順序?qū)⒒颊叻轴樋到M與對(duì)照組；所有研究均未描述隱藏方法、未提及盲法、均無(wú)脫落數(shù)據(jù)、均報(bào)道了預(yù)設(shè)結(jié)局指標(biāo)。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)詳見(jiàn)表2、圖2～3。

2.3 Meta分析比較

2.3.1 臨床療效 有8項(xiàng)研究報(bào)道了針康組與對(duì)照組治療腦卒中后吞咽障礙的臨床療效，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=1.00，I2=0%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果針康組療效優(yōu)于對(duì)照組，總體Z值為5.58(P<0.000 01)，效應(yīng)值合并RR=3.64,95%CI(2.31,5.73)。見(jiàn)圖4。

2.3.2 飲水試驗(yàn)評(píng)分 有4項(xiàng)研究報(bào)道了洼田飲水評(píng)分變化情況，研究結(jié)果間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.28，I2=22%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示：針康組洼田飲水評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，總體Z值為19.49(P<0.000 01)，效應(yīng)值合并MD=-0.80，95%CI(-0.88，-0.72)。見(jiàn)圖5。

2.3.3 藤島攝食-吞咽功能等級(jí)評(píng)分 有5項(xiàng)研究報(bào)道了藤島攝食-吞咽等級(jí)評(píng)分變化情況，研究結(jié)果間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.21，I2=32%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示：針康組洼田飲水評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，總體Z值為19.43(P<0.000 01)，效應(yīng)值合并MD=2.00，95%CI(1.80，2.20)。見(jiàn)圖6。

表1 針刺結(jié)合吞咽訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙納入研究基本特征

注：T.針刺加吞咽訓(xùn)練組；C.對(duì)照組。

表2 針刺結(jié)合吞咽訓(xùn)練治療卒中后吞咽障礙納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3.4 SSA評(píng)分 有2項(xiàng)研究報(bào)道了SSA評(píng)分變化情況，研究結(jié)果間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.54，I2=0%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示：結(jié)果針康組洼田飲水評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，總體Z值為11.00(P<0.000 01)，效應(yīng)值合并MD=-5.98，95%CI(-7.04，-4.91)。見(jiàn)圖7。

圖2 針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙納入研究產(chǎn)生偏倚風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目所占百分比

圖3 針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙納入研究產(chǎn)生偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

2.3.5 SWAL-QOL評(píng)分 有2項(xiàng)研究報(bào)道了SWAL-QOL評(píng)分變化情況，研究結(jié)果間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.64，I2=0%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示：針康組洼田飲水評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，總體Z值為4.85(P<0.000 01)，效應(yīng)值合并MD=14.50，95%CI(8.64，20.36)。見(jiàn)圖8。

2.3.6 VFSS 雖然VFSS指標(biāo)是國(guó)際公認(rèn)的吞咽障礙檢查金標(biāo)準(zhǔn)，但是由于其實(shí)際操作比較困難所以臨床上較少將之作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。本Meta分析納入的研究中只有1項(xiàng)研究的結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)用VESS,不符合系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析標(biāo)準(zhǔn)故不予評(píng)價(jià)。

2.3.7 不良反應(yīng) 1項(xiàng)研究[19]明確報(bào)道了針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，其它研究未報(bào)告不良反應(yīng)，提示針康復(fù)組與對(duì)照組干預(yù)措施更安全。1項(xiàng)研究[21]報(bào)道了針康組與對(duì)照組在改善肺炎感染率方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。1項(xiàng)研究[13]強(qiáng)調(diào)了在康復(fù)訓(xùn)練時(shí)注意選用適當(dāng)?shù)捏w位，進(jìn)食吞咽后要反復(fù)空吞咽幾次，注意因食物殘?jiān)鸬膯芸取?/p>

圖4 針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙患者針康組與對(duì)照組臨床療效比較

圖5 針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙患者針康組與對(duì)照組飲水試驗(yàn)評(píng)分比較

圖6 針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙患者針康組與對(duì)照組藤島攝食-吞咽等級(jí)評(píng)分比較

圖7 針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙患者針康組與對(duì)照組SSA評(píng)分比較

圖8 針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙患者針康組與對(duì)照組SWAL-QOL評(píng)分比較

2.3.8 發(fā)表偏倚 基于臨床療效做出的倒漏斗圖提示分布不對(duì)稱(chēng)，表明存在一定的發(fā)表性偏倚，這可能與納入本次分析的文獻(xiàn)質(zhì)量偏低、陰性結(jié)果未報(bào)道等有密切關(guān)系。其余研究的結(jié)局指標(biāo)涉及的文獻(xiàn)數(shù)量較少，不符合漏斗圖分析標(biāo)準(zhǔn)故未作倒漏斗圖分析。見(jiàn)圖9。

圖9 針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙患者針康組與對(duì)照組臨床療效比較的偏倚風(fēng)險(xiǎn)

3 討論

本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的12項(xiàng)研究中只有5項(xiàng)研究(42%)使用了高質(zhì)量的隨機(jī)研究方法，所有的研究均未描述隱藏方法、未提及盲法，從而導(dǎo)致偏倚風(fēng)險(xiǎn)可能性高。此外，所納入研究皆為國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，研究樣本量不足，多數(shù)研究缺乏長(zhǎng)期隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)等諸多不足可能對(duì)Meta分析結(jié)論的準(zhǔn)確性造成不利影響。同時(shí)，臨床療效指標(biāo)的漏斗圖是不對(duì)稱(chēng)分布的，表明存在發(fā)表性偏倚，可能與納入本次Meta分析的文獻(xiàn)質(zhì)量偏低、陰性結(jié)果未報(bào)道等有密切關(guān)系。

飲水試驗(yàn)首先由日本學(xué)者洼田俊夫于1982年提出，通過(guò)觀(guān)察端坐的患者飲水30 mL的時(shí)間及嗆咳情況來(lái)評(píng)估患者的吞咽功能[25]，主要用于患者的飲水評(píng)估。SSA量表最早由Ellul等報(bào)道[26]，該量表包括3個(gè)部分：第一部分為初步評(píng)價(jià)，主要包括:意識(shí)水平、頭部與軀干的控制、嘴唇控制、呼吸方式、聲音強(qiáng)弱、咽反射和自主咳嗽；第二部分為患者重復(fù)飲5 mL水3次，觀(guān)察患者情況如口角流水、喉部運(yùn)動(dòng)、咳嗽、哽咽、聲音質(zhì)量等；第三部分為囑患者飲60 mL水，觀(guān)察患者是否全部飲完、哽咽、咳嗽、音質(zhì)等，該試驗(yàn)主要用于評(píng)估患者飲水情況、預(yù)測(cè)肺炎概率、預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。藤島攝食-吞咽功能等級(jí)評(píng)分由日本學(xué)者藤島一郎提出[27]，分為10級(jí)。評(píng)分范圍由0到10分，10分表示正常吞咽，吞咽障礙的程度與得分成反比。該量表主要偏重于進(jìn)食評(píng)估、預(yù)測(cè)誤吸、預(yù)測(cè)肺炎等[28]。SWAL-QOL評(píng)分是由Mchorney等[29]在2000年設(shè)計(jì)的專(zhuān)門(mén)用于評(píng)價(jià)吞咽障礙患者的生命質(zhì)量的工具，分為包括44項(xiàng)評(píng)估條目的SWAL-QOLSW和包括15項(xiàng)評(píng)估條目的AL-C(評(píng)價(jià)吞咽障礙治療效果的主觀(guān)量表)，該量表主要用于病因評(píng)估。VFSS是患者吞咽鋇劑后在X射線(xiàn)透視下做吞咽運(yùn)動(dòng)，并對(duì)患者吞咽不同體積、不同質(zhì)地的食團(tuán)或液體時(shí)的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分，總分為10分，分?jǐn)?shù)越高表示吞咽功能越好。VFSS可以直接觀(guān)察整個(gè)吞咽過(guò)程以及滯留、誤吸等情況，從而對(duì)吞咽障礙狀況進(jìn)行評(píng)估，目前是臨床診斷吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)[30]。本Meta分析對(duì)于納入的12篇文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,發(fā)現(xiàn)針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽困難在臨床療效、飲水試驗(yàn)分級(jí)、SSA評(píng)分、藤島攝食-吞咽功能等級(jí)評(píng)分、SWAL-QOL評(píng)分、VFSS比較的Meta分析結(jié)果均顯示針康組優(yōu)于常規(guī)治療組或康復(fù)訓(xùn)練組。

綜上,針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙療效及安全性可靠,可用于臨床推廣。但臨床上RTC文獻(xiàn)缺乏高質(zhì)量、大樣本、雙盲、多中心的隨機(jī)臨床研究，以及國(guó)內(nèi)對(duì)于針刺治療措施缺少規(guī)范性等問(wèn)題使得針灸在臨床上難以進(jìn)行精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)量化分析。為促進(jìn)針灸在全世界的推廣及醫(yī)學(xué)科研資料的高效利用，希望有更多學(xué)者深入這項(xiàng)研究提高研究數(shù)量、質(zhì)量；提醒臨床工作者在臨床研究的同時(shí)完善試驗(yàn)設(shè)計(jì)、詳細(xì)記錄不良事件、說(shuō)明隨機(jī)方法、做到定期隨訪(fǎng)、提高研究水平。