觀察針刺手少陰心經(jīng)穴不同時間段對腦梗死恢復期患者ROI-CBF的影響*

廖 玲，石文英，李 平，楊 宇，周有君，唐 健，單延亮，婁必丹，李金香，章 薇

(湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007)

磁共振動脈自旋標記(Magnetic resonance arterial spin labeling,MR ASL)[1]可以重復檢測腦梗死患者不同腦區(qū)的腦血流量(Cerebral blood flow,CBF)灌注情況。本研究基于中醫(yī)“心主血脈”理論及“經(jīng)絡-臟腑相關”學說，觀察針刺心經(jīng)穴不同時間段對腦梗死恢復期患者各感興趣區(qū)(Region of interest,ROI)CBF的影響，探討針刺心經(jīng)穴治療該疾病的部分作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)過湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批，來自于本院腦梗死恢復期患者13例，女性7例，男性6例，平均年齡(61.15±7.20)歲，平均病程(36.77±18.21)月。

1.2 診斷及分期標準

1.2.1 診斷標準 參照《中國腦血管病防治指南》：①病情多于數(shù)小時或幾天內(nèi)達到高峰;②眾多患者在安靜情況下突發(fā)起病;③臨床癥狀由梗死灶的大小與部位決定;④需做CT或MRI檢查以明確診斷。

1.2.2 分期標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》(2002年版)：恢復期為發(fā)病14天至6個月內(nèi)。

1.3 納入標準

①滿足腦梗診斷標準，且處于恢復期；②年齡40～75歲，性別不限；③病灶位于基底節(jié)區(qū)；④1天內(nèi)禁茶、煙、酒等；⑤秉著自愿原則并簽同意書。

1.4 排除標準

①MRA檢測伴有嚴重腦血管問題者；②ASL檢測病灶CBF接近正常者；③裝有金屬等具有干擾作用的固定物者；④有嚴重內(nèi)科疾病者。

1.5 脫落標準

①順從性較差的受試者；②操作過程中突發(fā)頭痛等不良反應者；③試驗未完成要求主動退出者；④期間有特殊治療或用藥者。

1.6 操作方法

所有受試者采用標準成像體位，先進行3D-MRA(磁共振血管成像)掃描，排除腦動脈血管畸形或嚴重狹窄的受試者。納入標準的受試者進行針前3D-ASL功能圖像和3D-BRAVO解剖圖像掃描。3D-ASL成像序列，主要是大腦組織灌注成像。3D-BRAVO成像序列，是全腦多層面的腦實質(zhì)掃描。上述兩成像序列進行匹配，可評估腦血流灌注情況。

第1次(針刺前時間段)掃描完成后，由具有中級職稱的針灸醫(yī)師進行針刺操作。本研究選擇肢體癱瘓側(cè)心經(jīng)上不同水平節(jié)段的穴位以代表本經(jīng)脈，具體為：神門(HT7)、靈道(HT4)、極泉(HT1)、少海(HT3)。選取規(guī)格為0.25 mm×25 mm的銀針，用標記筆將穴位精確定位后，醫(yī)生進行常規(guī)消毒，根據(jù)心經(jīng)“從胸走手”的特點，使用管針依次進針，進針操作結束后，行平補平瀉手法使針感得氣，針刺深度均為10～15 mm。上述進針、行針操作完畢后，即刻進行第2次(針刺即刻時間段)3D-ASL及3D-BRAVO圖像掃描。掃描結束，醫(yī)者取針，立馬進行第3次(拔針后時間段)3D-ASL及3D-BRAVO圖像掃描。

1.7 觀察指標

本研究選取的ROI為梗死灶旁區(qū)、梗死灶區(qū)、鏡像區(qū)，主要觀察指標為各ROI-CBF，從而分析3個時間段下不同ROI-CBF的變化，為臨床醫(yī)生選擇心經(jīng)/心經(jīng)穴治療腦梗死患者提供可視化依據(jù)。

1.8 療效判定標準

假如在同一時間階段：各ROI-CBF差異不一致(P<0.05)，說明針刺心經(jīng)穴對各ROI-CBF的影響有差異；各ROI-CBF變化無差異(P>0.05)，說明針刺心經(jīng)穴對各ROI-CBF之間的影響不大。

假如與針刺前比較，針刺即刻與拔針后時間段下不同ROI-CBF均增高，說明針刺心經(jīng)穴有效(P<0.05)；不同ROI-CBF變化不顯著，說明針刺心經(jīng)穴效果不明顯(P>0.05)。與針刺即刻時間段比較，拔針后時間段不同ROI-CBF均提高，說明針刺有效(P<0.05)；不同ROI-CBF變化不大，說明針刺心經(jīng)穴效果不佳(P>0.05)。

1.9 統(tǒng)計學分析

3D-ASL、3D-T0F MRA圖像分別運用核磁本身自帶的GE- ADW 4.6工作站Functool軟件及3D-MIP軟件進行后處理。

所有數(shù)據(jù)應用SPSS 17.0軟件進行處理。計量資料使用均數(shù)±標準差表示。當資料不符合方差齊性時，運用Tamhane T2檢驗。當資料滿足正態(tài)分布和方差齊性時，多組間運用單因素方差分析，組內(nèi)間運用配對t檢驗。統(tǒng)計結果分析，P取雙側(cè)值，當P>0.05時表示差異無統(tǒng)計學意義；當P<0.05時表示統(tǒng)計學上有顯著性差異；當P<0.01時表示統(tǒng)計學上具有極顯著性差異。

2 結果

2.1 試驗完成情況

心經(jīng)組13例，其中脫落1例，說明情況如下：1例受試者檢查期間頭腦幅度太大而剔除。

2.2 針刺心經(jīng)穴不同時間段對ROI-CBF的影響

由圖1～3、表1可知,心經(jīng)穴可使梗死灶旁區(qū)/梗死灶區(qū)/鏡像區(qū)CBF提高(P<0.05)，其中針刺后續(xù)效應尤為明顯；在針刺前，所有受試者相同ROI的CBF值無差別；在其他兩個時間段下，心經(jīng)穴對梗死灶旁區(qū)和鏡像區(qū)CBF值提高區(qū)別不大，但梗死灶區(qū)CBF值變化與此兩者ROI-CBF值存在差異，CBF值變化依次為：梗死灶旁區(qū)≈鏡像區(qū)>梗死灶區(qū)(P<0.05)。

表1 不同時間段各

注：與針刺前相比,▲P<0.05；與針刺即刻相比，▼P<0.05；與梗死灶區(qū)相比，★P<0.05；與鏡像區(qū)相比，◆P<0.05。

圖1 針刺前ROI-CBF橫斷面示意圖

圖2 針刺即刻ROI-CBF橫斷面示意圖

圖3 拔針后ROI-CBF橫斷面示意圖

3 討論

本研究運用中醫(yī)“心主血脈”“腦為髓?！?理論及“經(jīng)絡-臟腑相關學說”，研究發(fā)現(xiàn)針刺心經(jīng)穴能夠提高各ROI-CBF，這可能是針刺心經(jīng)穴治療缺血性腦卒中療效機理之一。相關研究得知[2],使用針刺治療能使缺血性腦梗死患者微血管擴張且可以使微血管有效的重建，能夠提高病灶區(qū)和周圍區(qū)的CBF，有效保證神經(jīng)功能有效的延續(xù)。壬欣波[3]研究得知針刺通里穴具有調(diào)節(jié)大腦皮層的功能?；趂MRI技術，石文英等[4]研究發(fā)現(xiàn)電針心經(jīng)穴能治療心血管疾病，可能是激活了心血管及高級認知功能等有關腦區(qū)。潘純[5]研究表明電針MCAO大鼠手少陰心經(jīng)穴能減輕神經(jīng)功能缺損評分及縮小腦梗死體積。呂梓瑜等[6]研究發(fā)現(xiàn)電針心經(jīng)穴可促進全身血液對腦的濡養(yǎng)作用。

梗死灶區(qū)、梗死灶旁區(qū)、鏡像區(qū)CBF值存在差異，可能與腦梗死患者發(fā)病特點有關。缺血性腦梗死發(fā)病時，病灶區(qū)的部分腦組織會軟化壞死，神經(jīng)元功能會喪失和腦細胞會死亡，部分血液循環(huán)會被阻斷，恢復很慢，甚至不可逆[7]，這與針刺對病灶區(qū)CBF值敏感較差的原因之一。Abtrup[8]于1977年，通過狒狒動物實驗造模阻斷大腦中動脈造成局灶性腦缺血模型，明確提出“腦缺血半暗帶”。 腦缺血半暗帶，位于中心缺血區(qū)和正常腦組織間的移行區(qū)，是動態(tài)變化的，擁有較多可激活的神經(jīng)元，且存在較多休眠狀態(tài)或半休眠狀態(tài)的腦細胞，可以及時采取一些治療手段激活腦細胞及神經(jīng)元，提高局部的CBF，形成側(cè)支循環(huán)，從而促進患者神經(jīng)功能等恢復。Jackman[9]等研究得知腦卒中后會因神經(jīng)血管調(diào)整作用受損，使病灶區(qū)和周圍區(qū)域產(chǎn)生功能性充血，呈現(xiàn)出高灌注狀態(tài)。

綜上研究表明，針刺心經(jīng)穴能提高梗死灶區(qū)、梗死灶旁區(qū)、鏡像區(qū)CBF，可能是患者神經(jīng)功能及肢體活動功能的改善、語言及情志[10-12]等方面提高的基礎，為臨床上選取心經(jīng)穴治療腦血管疾病提供了部位影像學依據(jù)。本研究樣本量不足，可以擴大樣本量，進一步研究針刺心經(jīng)穴對短暫性腦缺血發(fā)作患者是否可提供預防性治療。