針?biāo)幗Y(jié)合治療頸源性頭痛療效觀察*

朱正萍,范剛啟

(1.南京市浦口區(qū)中醫(yī)院，江蘇 南京 211800; 2.南京市中醫(yī)院，江蘇 南京 210001)

頸源性頭痛是臨床最常見(jiàn)的繼發(fā)性頭痛之一，患病率約為4.1%，嚴(yán)重頭痛患者中比例為17.5%，在就診的頭痛患者中比例甚至高達(dá)89.1%[1]。除頭痛癥狀外，頸源性頭痛還會(huì)導(dǎo)致頸肩部僵硬不適、抑郁焦慮等癥狀，給患者身心帶來(lái)嚴(yán)重的困擾[1]。南京市中醫(yī)院頭痛門(mén)診首席專(zhuān)家范剛啟教授原創(chuàng)治療頸源性頭痛、偏頭痛等頭痛疾病的“排針平刺法”，在用穴、針刺參數(shù)、留針時(shí)間、局部針數(shù)等方面獨(dú)具特色，治療頸源性頭痛有效、安全[2-3]，且即刻療效較佳，但對(duì)部分病程較長(zhǎng)、病情較重或?qū)︶槾讨委煵幻舾械幕颊?，臨床療效仍不滿(mǎn)意。而針刺與中藥相結(jié)合使用，可發(fā)揮兩者協(xié)同作用，彌補(bǔ)單一治療方式的不足，提高臨床療效，歷來(lái)為醫(yī)家所重視[4]。為此，筆者近期運(yùn)用排針平刺配合口服頭痛新1號(hào)方治療頸源性頭痛，并與單用針刺、中藥相對(duì)照，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月—2018年8月于南京市浦口區(qū)中醫(yī)院腦科就診的頸源性頭痛患者96例，隨機(jī)分為針?biāo)幗M32例、針刺組32例、中藥組32例。其中針?biāo)幗M：男性12例，女性20例；年齡18～60歲，平均年齡(45.59±10.95)歲；病程5～180個(gè)月，平均病程(32.47±27.92)個(gè)月。針刺組：男性10例，女性22例；年齡20～60歲，平均年齡(45.25±10.90)歲；病程6～186個(gè)月，平均病程(32.66±28.84)個(gè)月。中藥組：男性9例，女性23例；年齡21～60歲，平均年齡(47.13±9.87)歲；病程8～182個(gè)月，平均病程(32.81±28.24)個(gè)月。各組一般資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考Sjaastad診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：(1)頭痛通常起于頸部，發(fā)作時(shí)間不等。(2)下列情況可使頭痛癥狀加重：①頸部活動(dòng)、頭部保持在非常規(guī)體位；②頭痛側(cè)枕肩部或上頸段受壓。(3)頭痛側(cè)頸、肩或上肢呈非根性疼痛、頸部活動(dòng)受限等伴隨癥狀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在18～60歲范圍內(nèi)，病程3個(gè)月以上者；③近1個(gè)月內(nèi)未接受包括針刺、藥物在內(nèi)的針對(duì)頸源性頭痛的治療；④近3月未曾用精神類(lèi)或血管活性類(lèi)藥物；⑤接受治療并簽署同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①參照2012年頭痛分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合其他頭痛類(lèi)型者[7]；②有頭、頸、肩、上背部外傷或皮膚疾病者；③有器質(zhì)性病變?nèi)缒[瘤、炎癥、變性疾病者；④合并與頸源性頭痛無(wú)關(guān)的嚴(yán)重的神經(jīng)、心血管、消化、泌尿、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；⑤有嚴(yán)重的精神疾病、認(rèn)知障礙，妨礙正常溝通和治療者；⑥懷疑或確有酒精、藥物濫用史；⑦孕婦、哺乳期婦女。

1.5 治療方法

1.5.1 針刺組 采用單純排針平刺[2-3]法針刺治療。選穴：腦空透風(fēng)池(雙側(cè))、腦戶(hù)透風(fēng)府。操作：患者取正坐位。醫(yī)者常規(guī)消毒后，選取規(guī)格0.25 mm×25 mm毫針，押手協(xié)助固定腦空穴處皮膚，刺手持毫針于腦空穴快速穿透皮膚平刺進(jìn)針，并向風(fēng)池穴方向透刺，針體始終保持在腱膜下疏松結(jié)締組織層(帽狀腱膜層和骨膜層之間)，并最終進(jìn)入皮下約20 mm。類(lèi)似的操作，沿腦空透風(fēng)池平行方向，以腦空穴進(jìn)針處為中間點(diǎn)，兩邊各置2根毫針，相鄰進(jìn)針處間距1 cm。類(lèi)似的操作，在腦戶(hù)穴處進(jìn)針，向風(fēng)府穴方向平刺透刺；并以腦戶(hù)穴進(jìn)針處為中間點(diǎn)，沿腦戶(hù)透風(fēng)府平行方向兩邊各置1根毫針，相鄰進(jìn)針處間距1 cm。共計(jì)13根針，留針6 h。隔日1次，每周3次，共2周。

1.5.2 中藥組 采用單純頭痛新1號(hào)方[8]治療。方藥組成：羌活10 g，獨(dú)活、防風(fēng)各15 g，白芷20 g，生龍骨(先煎)、生牡蠣(先煎)各30 g，麻黃、細(xì)辛各10 g，鉤藤(后下)30 g，制附子(先煎)10 g，黃芪15 g，桃仁、紅花、生地、白芍、當(dāng)歸各10 g，川芎20 g，雞血藤30 g,澤瀉10 g，茯苓20 g。水煎200 mL溫服，每日1劑，每周7劑，共2周。

1.5.3 針?biāo)幗M 采用排針平刺法針刺配合口服頭痛新1號(hào)方治療。具體同針刺組與中藥組。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 頭痛評(píng)價(jià) 采用頭痛視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)價(jià)頭痛改善情況。VAS評(píng)分法：在紙上畫(huà)一橫線，從0到10每隔1 cm標(biāo)示，患者在醫(yī)生指導(dǎo)下評(píng)估疼痛程度，“無(wú)痛”為“0”，“最痛”為“10”。分別觀察患者治療前后頭痛評(píng)分。

1.6.2 頭頸部體征評(píng)價(jià) 采用頸椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分(Range of motion,ROM)評(píng)價(jià)頭頸部體征改善情況。ROM評(píng)分：①1分：日常生活無(wú)影響，活動(dòng)自如；②2分：有一定影響，活動(dòng)程度、范圍受限；③3分：影響很大，活動(dòng)時(shí)僵硬、費(fèi)力；④4分：基本不能活動(dòng)。分別觀察患者治療前后 ROM評(píng)分。

1.7 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：治療后頭痛完全緩解，頸部活動(dòng)恢復(fù)正常;顯效：治療后VAS評(píng)分減少50%以上，ROM評(píng)分減少2分或以上;有效：治療后VAS評(píng)分減少30%～50%，ROM評(píng)分減少1分或以上;無(wú)效：治療后VAS評(píng)分減少30%以下，ROM評(píng)分基本無(wú)變化[9]。

1.8 安全性評(píng)價(jià)

記錄3組治療的不良反應(yīng)，并計(jì)算不良反應(yīng)發(fā)生率(出現(xiàn)不良反應(yīng)患者數(shù)占本組總患者數(shù)的百分比)。需要記錄的針刺相關(guān)不良反應(yīng)包括但不限于出血和皮下血腫、感染、過(guò)敏反應(yīng)、神經(jīng)損傷、暈針等，與中藥有關(guān)不良反應(yīng)包括但不限于惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等[8]。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組治療前后VAS評(píng)分比較

3組治療前VAS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療后VAS評(píng)分較治療前均顯著降低(P<0.05)，且針?biāo)幗M顯著低于針刺組、中藥組(P<0.05)，針刺組與中藥組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 治療前后VAS評(píng)分比較分)

注：與治療前比較,1)P<0.05;與針刺組比較,2)P<0.05;與中藥組比較,3)P<0.05。

2.2 3組治療前后ROM評(píng)分比較

3組治療前ROM評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療后ROM評(píng)分較治療前均顯著降低(P<0.05)，且針?biāo)幗M顯著低于針刺組、中藥組(P<0.05)，針刺組與中藥組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 治療前后ROM評(píng)分比較分)

注：與治療前比較,1)P<0.05;與針刺組比較,2)P<0.05;與中藥組比較,3)P<0.05。

2.3 3組臨床療效比較

針?biāo)幗M總有效率顯著高于針刺組、中藥組(P<0.05)，針刺組、中藥組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

注：與針刺組比較,1)P<0.05;與中藥組比較,2)P<0.05。

2.4 安全性評(píng)價(jià)

針?biāo)幗M出現(xiàn)暈針1例，輕微腹痛1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.25%。針刺組出現(xiàn)暈針1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.125%。中藥組出現(xiàn)惡心、腹脹2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.25%。3組相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。各組患者不良反應(yīng)對(duì)癥處理后均緩解，并順利完成療程。

3 討論

頸源性頭痛的發(fā)生，是由于各種因素刺激頸枕部C1～3神經(jīng)根及其支配結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生傷害性痛覺(jué)信息，同時(shí)由于C1～3神經(jīng)與三叉神經(jīng)等在高位頸髓匯聚的解剖特點(diǎn)，導(dǎo)致傷害感受性信息傳入紊亂，從而產(chǎn)生起源于頸枕部，但在額、顳、眶部表現(xiàn)更加明顯的頭痛癥狀[5]。西醫(yī)多據(jù)此機(jī)制采用頸枕部神經(jīng)阻滯、射頻等治療手段，但操作難度相對(duì)較大，并存在一定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[5]。

中醫(yī)治療頸源性頭痛安全、有效、簡(jiǎn)便，已得到臨床重視[2-3,6,8]。本研究選用的排針平刺法針刺，系南京市中醫(yī)院頭痛門(mén)診首席專(zhuān)家范剛啟教授原創(chuàng)，治療頸源性頭痛安全、有效。排針平刺法選風(fēng)府、腦戶(hù)等督脈腧穴，風(fēng)池、腦空等足少陽(yáng)經(jīng)穴，且采用透穴針?lè)?，局部多留針、長(zhǎng)留針，可加強(qiáng)疏通太陽(yáng)、少陽(yáng)經(jīng)絡(luò)氣血，以效清竅醒神止痛之功。從解剖學(xué)角度看，風(fēng)府、腦戶(hù)、風(fēng)池、腦空等穴在帽狀腱膜下層分布有枕小神經(jīng)、枕大神經(jīng)、枕動(dòng)脈等組織[10-11]，針刺相關(guān)穴位可通過(guò)對(duì)枕部神經(jīng)及其分支的調(diào)節(jié)，最終作用于三叉神經(jīng)頸髓復(fù)合體，從而激活下行的疼痛抑制系統(tǒng)，使傷害性感覺(jué)信息的傳遞恢復(fù)平衡[12-13]。而通過(guò)對(duì)帽狀腱膜下疏松結(jié)締組織層多針刺、平刺透刺，可加大對(duì)枕部神經(jīng)干或分支的刺激面積，促進(jìn)局部循環(huán)，緩解肌肉痙攣及神經(jīng)、血管的卡壓，進(jìn)而緩解頸源性頭痛癥狀[13-14]。另有研究認(rèn)為通過(guò)針刺樣操作刺激疏松結(jié)締組織，可改變其空間構(gòu)型，迅速釋放并傳導(dǎo)生物電，而生物電信號(hào)可迅速改變病變部位細(xì)胞的離子通道，從而舒緩肌肉緊張、痙攣，并減少對(duì)周?chē)杏X(jué)神經(jīng)末梢的刺激，從而迅速、高效地緩解病痛[15-16]。然而，臨證發(fā)現(xiàn)排針平刺法針刺對(duì)部分病程較長(zhǎng)、病情較重或?qū)︶槾讨委煵幻舾械幕颊?，臨床療效仍不滿(mǎn)意，為此，本研究擬在排針平刺法針刺治療基礎(chǔ)上，配合口服中藥治療，并與單用針刺、中藥相對(duì)比，以期探索療效更優(yōu)的治療方案。

頭痛新1號(hào)方系南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院陳寶田教授經(jīng)驗(yàn)方，由川芎茶調(diào)散、麻黃附子細(xì)辛湯、桃紅四物湯、四藤消震飲合方化裁而成。陳寶田教授認(rèn)為，慢性頭痛病機(jī)特點(diǎn)為：“多風(fēng)”，頭為諸陽(yáng)之會(huì)，高巔唯風(fēng)可到，用獨(dú)活、羌活、防風(fēng)、白芷以疏外風(fēng)，生龍骨、生牡蠣、鉤藤以熄內(nèi)風(fēng)，風(fēng)多夾寒，故用麻黃附子細(xì)辛湯及黃芪溫陽(yáng)固表；“多瘀、多虛”，腦絡(luò)瘀滯，不通則痛，亦或陰血不足則難以上達(dá)陽(yáng)位，腦絡(luò)空虛，不榮則痛，故用桃紅四物加味以活血養(yǎng)血而不傷正；“多濕”，七情、飲食、勞倦等因素，致脾失健運(yùn)、聚濕生痰，故用麻黃附子細(xì)辛湯溫化寒邪，茯苓、澤瀉淡滲利濕[8]。諸藥合成，共奏祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)、溫陽(yáng)散寒之功，治療頸源性頭痛安全、有效[8]。

本研究結(jié)果顯示，排針平刺配合口服頭痛新1號(hào)方治療頸源性頭痛在鎮(zhèn)痛、改善頸椎活動(dòng)度、總有效率等均優(yōu)于單用針刺或中藥，并且安全性良好。臨床觀察還發(fā)現(xiàn)，由于排針平刺可針對(duì)性地緩解枕頸部肌肉痙攣、組織粘連、促進(jìn)局部血液循環(huán)，因此起效較中藥更快，甚至針下癥狀即緩解，利于提高治療信心，保證治療依從性。而在針刺快速改善癥狀基礎(chǔ)上，配合中藥口服，針對(duì)慢性頭痛的病機(jī)整體調(diào)節(jié)，以?xún)?nèi)外兼治、標(biāo)本同治，則可進(jìn)一步提高療效。安全性評(píng)價(jià)也提示，針?biāo)幗Y(jié)合治療頸源性頭痛不良反應(yīng)輕微。本研究初步驗(yàn)證了排針平刺配合口服頭痛新1號(hào)方治療頸源性頭痛的有效性與安全性，并提示針刺與藥物結(jié)合使用臨床療效更優(yōu)，但治療周期(2周)較短，存在針刺或中藥治療效應(yīng)尚未完全發(fā)揮的可能。后期研究可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)治療周期并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，以進(jìn)一步科學(xué)、客觀地評(píng)價(jià)本治療方案的臨床療效。