電針結(jié)合低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)性失語的臨床研究*

喬 玉，馬繼紅，彭擁軍△，孫建華，朱冰梅

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041)

運(yùn)動(dòng)性失語又稱Broca失語，是卒中后失語癥的主要類型,占7.54%[1]，于1860年由外科醫(yī)生布洛卡(Broca)首先發(fā)現(xiàn)，是大腦優(yōu)勢(shì)半球額葉下回及其附近區(qū)域損傷所導(dǎo)致的語言功能障礙綜合征，臨床表現(xiàn)為，語言表達(dá)障礙、講話費(fèi)力且不流利、發(fā)音障礙等，呈電報(bào)式的表達(dá)，表達(dá)內(nèi)容多為實(shí)詞；語言理解、復(fù)述、命名、閱讀及書寫功能均有不同程度受損。給患者造成不同程度的口語、書面語和理解上的困難，使患者不能與家人及醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行正常的交流溝通，無法正確表達(dá)自己的心聲，易導(dǎo)致患者焦慮、暴躁、抑郁等不良情緒，同時(shí)也妨礙醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行正常的治療活動(dòng)，嚴(yán)重影響患者疾病的恢復(fù)，給患者家庭及社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[2]。

目前，在治療方面多采用中醫(yī)針灸及中藥、西醫(yī)常規(guī)藥物、言語-語言康復(fù)訓(xùn)練等。臨床上將低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)與針灸相結(jié)合治療失語運(yùn)用較少，多采用單一的針灸或經(jīng)顱磁刺激，本課題將兩種療法結(jié)合，探索其臨床價(jià)值，便于臨床治療方案的確定。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江蘇省中醫(yī)院針灸康復(fù)科、神經(jīng)內(nèi)科病房收治的44例中風(fēng)后失語患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與治療組，各22例。對(duì)照組男14例，女8例；平均年齡(58.64±9.99)歲，平均病程(57.32±16.54)天；治療組脫落2例，最終為20例，男12例，女8例；平均年齡(60.70±9.74)歲；平均病程(53.50±19.76)天；兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 腦卒中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[3]擬定:①常于安靜狀態(tài)下發(fā)病;②發(fā)現(xiàn)有動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗塞或者血栓性腦梗塞或腦出血;③伴有椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)癥狀和體征和/或頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)癥狀和體征;④病情發(fā)展多為緩慢漸進(jìn)性或呈階段性進(jìn)行;⑤疾病前或疾病中，無明顯頭痛或嘔吐癥狀;⑥多數(shù)情況下，在發(fā)病后1～2天內(nèi)有輕度意識(shí)障礙;⑦CT或MRI檢查能確定病灶具體部位;⑧一般情況下腰穿不含血性腦脊液。

1.2.2 中風(fēng)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中風(fēng)病中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)(參照田德祿主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》)[4]:① 癥狀以半身不遂、口舌歪斜、言語不利、偏身麻木為主;②起病急驟，有漸進(jìn)發(fā)展的過程, 發(fā)病前多有頭暈頭痛、肢體麻木等先兆;③發(fā)病年齡多在40歲以上，常嗜好煙酒、 高粱厚味及素有肝陽上亢， 痰濕素盛，常因惱怒、 勞累、酗酒、受涼等因素誘發(fā);④腦脊液及頭顱CT、MRI等檢查有助于診斷。

1.2.3 失語診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《漢語失語成套測(cè)驗(yàn)》(ABC法)的失語癥以及運(yùn)動(dòng)性失語的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。按照簡(jiǎn)化的《漢語失語成套測(cè)驗(yàn)》，記錄患者自發(fā)談話、理解、復(fù)述、命名4項(xiàng)的得分，小于滿分者，納入本研究。中風(fēng)失語診斷標(biāo)準(zhǔn):中風(fēng)并伴有言語謇澀或失語者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(中醫(yī)、西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn))；②診斷為運(yùn)動(dòng)性失語患者；③患者均為中風(fēng)恢復(fù)期病例，病情基本穩(wěn)定，能積極配合基礎(chǔ)治療，中風(fēng)次數(shù)<3次；④構(gòu)音障礙不是由發(fā)音器官明顯受損所致；⑤性別不限，年齡40～80歲；⑥經(jīng)頭顱CT或MRl檢查后被證實(shí)為腦血管意外；⑦患者及家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)不符合者；②存在嚴(yán)重耳聾、認(rèn)知障礙而無法配合治療的實(shí)驗(yàn)研究者；③有嚴(yán)重合并癥；④嚴(yán)重抑郁癥、癲癇患者；⑤同時(shí)接受其他治療，可能影響本研究的指標(biāo)者；⑥因害怕針刺、暈針，依從性差者；⑦針刺選穴部位患感染、潰瘍或者腫瘤者。

1.5 退出標(biāo)準(zhǔn)

①凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤入的病例應(yīng)給予剔除；②未按規(guī)定治療或資料不全等影響療效評(píng)價(jià)者應(yīng)給予剔除；③受試者依從性差，療程中自行退出者；④發(fā)生嚴(yán)重不良事件或并發(fā)癥， 不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)而被中止試驗(yàn)的病例。

1.6 治療方法

1.6.1 基礎(chǔ)治療 兩組均進(jìn)行基礎(chǔ)治療。包括改善腦血管循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞及神經(jīng)等對(duì)癥治療，按常規(guī)劑量給藥；語言康復(fù)訓(xùn)練，由針灸康復(fù)科言語治療師一對(duì)一訓(xùn)練。

1.6.2 治療組 采用電針結(jié)合低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療。

電針療法:①主穴:百會(huì)、言語一區(qū)、 金津、 玉液、 廉泉、 通里。②配穴:口角歪斜配地倉、頰車；上肢活動(dòng)障礙配肩髃、曲池、手三里、合谷；下肢不遂配環(huán)跳、陽陵泉、陰陵泉、足三里、三陰交、解溪。③操作：患者取仰臥位，用75%酒精對(duì)針刺部位進(jìn)行常規(guī)消毒。頭針：選用28號(hào)40 mm不銹鋼毫針，針與頭皮呈30°角刺入帽狀腱下層，指下感到阻力減小時(shí)使針與頭皮平行，繼續(xù)捻轉(zhuǎn)進(jìn)針，進(jìn)針深度為25 mm，只采用捻轉(zhuǎn)手法，快速捻轉(zhuǎn)100次/min，捻轉(zhuǎn)2～3 min；言語一區(qū)、百會(huì)， 通以 XS-998系列光電治療儀(B型)，疏密波，留針30 min。舌針：囑患者用生理鹽水漱口，患者自行張口卷舌或醫(yī)生用夾舌鉗將患者舌體向上翻，露出舌底靜脈，取28號(hào)40 mm毫針對(duì)準(zhǔn)金津、玉液穴快速進(jìn)針,點(diǎn)刺出血。體針：毫針與皮膚穴位呈90°，快速進(jìn)針，垂直進(jìn)針 25～40 mm(據(jù)患者胖瘦)，以局部出現(xiàn)酸、麻、脹、痛及抽動(dòng)感為度，留針半小時(shí)。舌針隔天治療1次；頭針、體針1次/天，5次/周，共20次，總療程共4周后進(jìn)行總結(jié)分析。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激:①儀器設(shè)備: 丹麥Tonica公司生產(chǎn)的Magpro系列經(jīng)顱磁刺激，輸出脈沖頻率0～100 Hz連續(xù)可調(diào)，刺激強(qiáng)度(峰值)1.5～6特斯拉連續(xù)可調(diào)。②治療定位:體表定位采用Rhoton的方法定位Broca區(qū)。③治療方法:治療組患者進(jìn)右側(cè)半球Broca對(duì)應(yīng)區(qū)低頻刺激(1 Hz)；患者仰臥在治療床上，全身放松，線圈與患者顱骨表面相切。刺激頻率為1 Hz，20個(gè)序列，每個(gè)序列一次性連續(xù)刺激50次，序列之間間隔10 s，刺激強(qiáng)度30%～50%不等(具體根據(jù)患者年齡、病情、 耐受程度調(diào)整)。每日1次，每次約20 min，每周5次，共20次，總療程共4周。④閾值測(cè)定:囑患者坐于木椅或躺于治療床上，雙手平放，全身放松。將圓型線圈的中心位置放于頭皮大腦皮層拇指相對(duì)應(yīng)的大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)，手控調(diào)節(jié)TMS儀輸出強(qiáng)度值，刺激強(qiáng)度從30%開始逐漸增加，直到10次刺激中至少有5次引起對(duì)側(cè)拇指運(yùn)動(dòng)，該刺激強(qiáng)度值即為MT。

1.6.3 對(duì)照組 予對(duì)照組患者電針治療，方法與治療組完全相同。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 簡(jiǎn)化版《漢語失語成套測(cè)驗(yàn)》量表(ABC) 記錄4 項(xiàng)(談話、復(fù)述、理解、命名)語言功能的得分。

1.7.2 日常生活活動(dòng)能力量表(ADL) 該量表共由10個(gè)部分組成，比較治療前后的積分變化。

1.7.3 漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD) 共24題，總分<8分:正常；總分在8～20分:可能有抑郁癥；總分在20～35分:肯定有抑郁癥；總分>35分:嚴(yán)重抑郁癥。

1.8 療效評(píng)定

按照北京醫(yī)科大學(xué)主編的簡(jiǎn)化版《漢語失語成套測(cè)驗(yàn)》量表，對(duì)量表的4項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分?；颊哒Z言功能的改善情況，按公式：改善率：(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/(正常評(píng)分-治療前評(píng)分)×100%，進(jìn)行四級(jí)評(píng)定[5]。顯效：改善率>50%;有效：30%<改善率≤50%;進(jìn)步：10%<改善率≤30%;無效：改善率≤10%。

1.9 統(tǒng)計(jì)方法

2 治療結(jié)果

2.1 兩組患者治療后療效比較

療程結(jié)束后對(duì)兩組患者的治療總有效率進(jìn)行比較，治療組總有效率為80.00%,對(duì)照組總有效率為68.18%，兩組經(jīng)卡方檢驗(yàn)，P<0.05,提示治療組總療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

表1 治療后兩組療效比較 (例)

2.2 兩組患者治療前后ABC評(píng)分比較

治療前兩組比較，所有患者自發(fā)談話、復(fù)述、理解、命名評(píng)分均無顯著性差異(P>0.05)，表明兩組具有可比性。治療后組內(nèi)比較：兩組患者復(fù)述、理解、命名評(píng)分均有顯著性提髙(P<0.01)；兩組間比較：治療組在自發(fā)談話、復(fù)述、理解、命名評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后《漢語失語成套測(cè)驗(yàn)》量表評(píng)分比較

注：兩組比較，談話：治療前t=0.221，P=0.826,治療后t=2.109，P=0.041;復(fù)述：治療前t=-0.302，P=0.764,治療后t=2.089，P=0.043;理解：治療前t=-0.488，P=0.629,治療后t=2.143，P=0.039;命名：治療前t=0.102，P=0.920,治療后t=2.065，P=0.045。

2.3 兩組患者治療前后生活能力量表(ADL)評(píng)分比較

兩組患者治療前ADL評(píng)分,經(jīng)t檢驗(yàn),P>0.05,兩組患者生活能力評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。給予不同治療措施后，兩組患者日常生活活動(dòng)能力均有顯著提高，且治療組高于對(duì)照組，經(jīng)t檢驗(yàn)，P<0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明在提高患者日常生活能力方面，治療組優(yōu)于對(duì)照組。見表3。

表3 治療前后ADL評(píng)分比較

2.4 兩組患者治療前后漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分比較

兩組患者治療前漢密爾頓抑郁量表評(píng)分,經(jīng)t檢驗(yàn),P>0.05,兩組患者抑郁評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。給予不同治療措施后，兩組患者評(píng)均有顯著改善，且治療組優(yōu)于對(duì)照組,經(jīng)t檢驗(yàn)，P<0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明治療組對(duì)抑郁程度的改善較對(duì)照組好。見表4。

表4 治療前后HAMD評(píng)分比較

3 討論

失語癥是由于大腦言語功能區(qū)、補(bǔ)充區(qū)及其相關(guān)聯(lián)系纖維的局部損傷，使得正常語言能力受損或喪失的一種語言障礙綜合癥[6]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,中風(fēng)后失語主要是病灶損傷了與言語有關(guān)的皮質(zhì)傳導(dǎo)通路[7],引起談話、復(fù)述、命名、閱讀理解和書寫上的障礙；在諸多病因中，急性腦卒中所致失語的概率最高，約占21%～38%[8]。

本研究選取42例中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)性失語患者，進(jìn)行相關(guān)的臨床療效觀察，結(jié)果顯示,兩組患者在自發(fā)談話、復(fù)述、命名、理解方面均明顯改善，治療組療效均優(yōu)于對(duì)照組?？偗熜П容^：治療組總有效率為80.0%、有效率45.0%、顯效率25.0%；對(duì)照組的總有效率68.18%、有效率27.27%、顯效率0.0%。證明電針及低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法使患者言語功能得到不同程度的改善，能提高臨床效率，療效確切，且兩種療法結(jié)合效果較單純電針治療效果好。

生活能力評(píng)分量表(ADL)比較兩組均有提高,漢密爾頓抑郁量表評(píng)分(HAMD)比較兩組均有改善且治療組優(yōu)于對(duì)照組。說明針灸對(duì)改善患者日常生活活動(dòng)能力及患者情緒方面具有一定的療效，加用經(jīng)顱磁刺激后其效果較單用針灸突出。

該研究方案中取用的穴位是金津、玉液、廉泉、言語一區(qū)、通里、百會(huì)；基于筆者前期中風(fēng)后失語取穴規(guī)律數(shù)據(jù)挖掘可知該組穴位，為治療中風(fēng)后失語的臨床上使用頻率前10的穴位，其中核心穴位金津、玉液、廉泉,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為針刺這3穴位可刺激舌體的末梢神經(jīng)，使中樞神經(jīng)的興奮性增高，促進(jìn)神經(jīng)反射，加速患者語言功能的恢復(fù),同時(shí)可改善局部的血液循環(huán)，增強(qiáng)舌的功能活動(dòng)；中醫(yī)學(xué)認(rèn)為針刺這3穴位可刺激與舌體直接或間接聯(lián)系的經(jīng)絡(luò)，起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血、開竅的目的[9-11]。言語一區(qū)屬于頭針范圍，研究表明，通過針刺言語區(qū)可建立腦血管側(cè)支循環(huán)，使病灶部血流量增加，改善腦組織電生理活動(dòng)及微循環(huán)，調(diào)整血液流變學(xué)和血流動(dòng)力學(xué),促進(jìn)和加強(qiáng)腦代償作用,激活語言中樞功能低下的神經(jīng)細(xì)胞，重建與語言活動(dòng)相關(guān)的神經(jīng)通路，促進(jìn)言語功能的恢復(fù)[12-13]。百會(huì)穴，又稱三陽五會(huì)，為督脈穴，為手足三陽經(jīng)與督脈交會(huì)穴，具有督一身之陽氣、養(yǎng)元神、通腦絡(luò)、開官竅之功，現(xiàn)代解剖學(xué)認(rèn)為百會(huì)穴局部有豐富的血管、神經(jīng)，針刺該穴位可促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血液循環(huán)，提高中樞神經(jīng)功能[14]；針灸過程中捻針可產(chǎn)生電磁場(chǎng)，該磁場(chǎng)可穿透顱骨，作用于言語中樞，可活化腦細(xì)胞，進(jìn)一步促進(jìn)言語功能恢復(fù)。臨床上多用電針來代替捻針，對(duì)頭針通電持續(xù)進(jìn)行刺激作用，同時(shí)使用疏密波則能避免單一波型產(chǎn)生耐受現(xiàn)象，可增強(qiáng)腦部代謝，促進(jìn)血液、淋巴循環(huán)，改善營(yíng)養(yǎng)，消除炎性，減輕神經(jīng)水腫的作用[15]，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為語言功能與人體五臟經(jīng)脈聯(lián)系密切，五臟的經(jīng)脈皆直接或間接的與舌本相關(guān)聯(lián)，其中手少陰之別系于舌本，心開竅于舌，通里為手少陰心經(jīng)的絡(luò)穴，有宣散經(jīng)脈氣血、通竅發(fā)音之功，有效的調(diào)達(dá)心氣以通孔竅閉塞，從而促進(jìn)言語功能的恢復(fù)[16-17]。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是基于磁刺激基礎(chǔ)而發(fā)展的連續(xù)可調(diào)、重復(fù)刺激的一種現(xiàn)代技術(shù)，這一磁場(chǎng)可無衰減地穿透顱骨進(jìn)入機(jī)體大腦皮層，產(chǎn)生引起淺表軸突去極化的電場(chǎng)，改變大腦皮層的局部電活動(dòng)，并且激活皮質(zhì)的神經(jīng)網(wǎng)[18]。采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療失語研究證實(shí)，rTMS利用自身的磁場(chǎng)，穿透頭顱，使得皮質(zhì)中神經(jīng)細(xì)胞的動(dòng)作電位發(fā)生變化，提高神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)性；臨床上一般用高頻rTMS刺激患側(cè)腦區(qū)，低頻rTMS刺激健側(cè)腦區(qū)，高頻rTMS對(duì)大腦皮層神經(jīng)細(xì)胞起興奮作用，低頻rTMS對(duì)大腦皮層起抑制作用，這種大腦皮層的可塑性改變使語言功能的恢復(fù)成為可能[19]。當(dāng)今國內(nèi)外認(rèn)為rTMS可能的作用機(jī)制，主要為調(diào)節(jié)皮層興奮性、調(diào)節(jié)突觸可塑性、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用和保護(hù)作用這4個(gè)方面，這也進(jìn)一步證實(shí)了重復(fù)經(jīng)顱磁刺激的臨床意義[20]。

本研究主要采用低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激來治療中風(fēng)后失語的患者，臨床研究者認(rèn)為低頻rTMS刺激(作用于健側(cè)半球Broca區(qū))使右側(cè)鏡像區(qū)皮質(zhì)的過度活躍得以抑制、神經(jīng)突觸再生能力增強(qiáng)、大腦皮層的腦血流速度加快，血流量加大，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞生長(zhǎng)及功能的恢復(fù)，重組語言功能的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)言語功能的恢復(fù)[21]。Low-rTMS在刺激健側(cè)大腦半球語言區(qū)時(shí)可借助遠(yuǎn)隔效應(yīng)，增加患側(cè)語言區(qū)代謝水平，降低健側(cè)代謝水平，使得兩側(cè)大腦半球語言區(qū)代謝情況達(dá)到相對(duì)平衡；同時(shí)可促進(jìn)皮層語言功能網(wǎng)絡(luò)重建，促進(jìn)言語功能的恢復(fù)[22]。

運(yùn)用中醫(yī)理論，針灸治療中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)性失語安全有效，通過針刺相關(guān)穴位，促進(jìn)機(jī)體氣血運(yùn)行，平衡陰陽，調(diào)節(jié)臟腑功能，使得患者經(jīng)氣通暢，病變部位的病理生理狀態(tài)得以調(diào)整，語言區(qū)的功能進(jìn)一步得到改善，從而促進(jìn)患者失語癥狀的恢復(fù)；重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)是新近發(fā)展的一種無痛、無創(chuàng)、簡(jiǎn)單快捷的非侵入性神經(jīng)電生理治療技術(shù)[23]，技術(shù)成熟，理論豐富，臨床上使用廣泛，對(duì)中風(fēng)后失語患者有較為突出的療效，兩種治療方法相結(jié)合，可明顯提高患者的談話、復(fù)述、理解等日常溝通能力，減輕失語的臨床癥狀，使患者能夠進(jìn)行正常的交際活動(dòng)，避免因交流障礙，給患者帶來的不良情緒，影響中風(fēng)后康復(fù)訓(xùn)練及妨礙醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行診治活動(dòng)。該治療方案便捷、安全、有效，值得臨床上推行。

本項(xiàng)目在研究過程中亦發(fā)現(xiàn)一些不足之處，如經(jīng)顱磁刺激在施治過程中總的刺激量并不是恒定不變的，患者之間的差異性很大，在施治過程中需要對(duì)患者進(jìn)行單獨(dú)的測(cè)試和調(diào)節(jié)，無法形成具體的刺激量；許多患者對(duì)經(jīng)顱磁刺激療法接受率低，由于單次施治時(shí)間短，無特殊刺激感覺(如針刺的酸麻感),比較保守的患者內(nèi)心會(huì)有疑惑感，懷疑其療效，接下來需進(jìn)一步普及相關(guān)知識(shí)，同時(shí)經(jīng)過大量文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)低頻、高頻對(duì)失語均有效果，但是將兩者結(jié)合的研究很少，可以從這個(gè)角度進(jìn)行下一步的研究。