全麻聯(lián)合硬膜外阻滯與腹橫肌平面阻滯對(duì)結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)的影響

楊蓉蓉，徐興國，黃新沖

0 引 言

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)因具微創(chuàng)、操作簡單、恢復(fù)快等優(yōu)勢已成為結(jié)直腸癌治療的首選，而全麻因安全、舒適及提供良好的骨骼肌松弛成為腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)常用麻醉方法［1］。有研究發(fā)現(xiàn)單純?nèi)闀r(shí)，僅采用阿片類藥物鎮(zhèn)痛無法完全抑制腹腔鏡根治術(shù)所致交感-下丘腦-垂體-腎上腺髓質(zhì)軸應(yīng)激反應(yīng)，加之術(shù)后創(chuàng)口愈合所產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，易導(dǎo)致外周及中樞神經(jīng)疼痛敏化，加重術(shù)后疼痛，影響患者恢復(fù)［2］；且應(yīng)用大劑量阿片類藥物易產(chǎn)生耐藥性，出現(xiàn)低血壓、眩暈、嗜睡、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)呼吸抑制，影響術(shù)后恢復(fù)。圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛可減少阿片類藥物用量，促進(jìn)患者胃腸道功能恢復(fù)，常用鎮(zhèn)痛方案包括全麻復(fù)合硬膜外鎮(zhèn)痛或腹橫肌平面阻滯。但目前這2種麻醉方案用于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)鎮(zhèn)痛效果及可行性仍有爭議，多集中于阻滯是否完善、對(duì)術(shù)后恢復(fù)的影響及技術(shù)問題等方面。吳歆等［3］報(bào)道，全麻聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛效果確切，但術(shù)后管理困難，存在低血壓、下肢麻木、局麻藥物毒性反應(yīng)，有導(dǎo)管脫落風(fēng)險(xiǎn)。蔡宇晶等［4］指出，全麻聯(lián)合腹橫肌平面阻滯可阻止腹壁前側(cè)感覺神經(jīng)傷害性刺激傳入，減輕腹部切口疼痛，但操作復(fù)雜，需設(shè)備及神經(jīng)阻滯技術(shù)支持，鎮(zhèn)痛效果存在個(gè)體差異，部分患者主訴術(shù)后內(nèi)臟痛，鎮(zhèn)痛不全風(fēng)險(xiǎn)高，推廣仍有難度。本研究旨在比較全麻分別聯(lián)合硬膜外阻滯或腹橫肌平面阻滯對(duì)結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)中用藥、術(shù)后疼痛及恢復(fù)的影響，為結(jié)直腸癌鎮(zhèn)痛方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2016 年2 月至2018 年5 月118 例于我院行全麻下腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡25～80歲；②行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，手術(shù)病理確診為結(jié)直腸癌；③美國麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)（American society of anesthesiologists classification，ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)［5］；④體重指數(shù)（body mass index，BMI）18.5～28.0 kg/m2；⑤心肝腎肺功能基本正常；⑥自愿選擇采用硬膜外阻滯或腹橫肌平面阻滯；⑦病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常；②全身代謝性疾?。虎坌母文I肺器質(zhì)性功能障礙；④神經(jīng)或精神系統(tǒng)疾病；⑥過敏體質(zhì)；⑦合并其他影響試驗(yàn)結(jié)果疾?。虎嗳焉锘虿溉槠谂?；⑨臨床資料不全。按鎮(zhèn)痛方式將納入患者分為硬膜外阻滯組（n=61）與腹橫肌平面阻滯組（n=57）。硬膜外阻滯組中，男33 例、女28 例，年齡26～77 歲，平均（60.9±10.2）歲，BMI 為（21.9±3.4）kg/m2，手術(shù)時(shí)間（138.9±10.7）min；其中結(jié)腸癌27 例、直腸癌34 例。腹橫肌平面阻滯組中，男30 例、女27 例，年齡25～78 歲，平均（60.7±10.4）歲，BMI 為（21.8±3.6）kg/m2；手術(shù)時(shí)間（137.7±10.8）min；其中結(jié)腸癌25 例、直腸癌32 例。2 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法2 組患者入室后常規(guī)監(jiān)測生命體征、血?dú)庵笜?biāo)、心電圖，局麻下開放靜脈通道，術(shù)前輸注醋酸鈉林格注射液10 mL/kg，術(shù)中輸注復(fù)方氯化鈉注射液6 mL/kg。硬膜外阻滯組患者全麻誘導(dǎo)前行L2-L3 間隙穿刺，給予試驗(yàn)劑量3 mL 1%利多卡因，確定無異常、存在麻醉平面后靜推5 mL 0.2%羅哌卡因2 次，15 min 后行全麻誘導(dǎo)，術(shù)中羅哌卡因5 mL/h輸注維持，術(shù)畢行硬膜外鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛方：0.2%羅哌卡因，背景流速5 mL/h，單次劑量5 mL，鎖定時(shí)間0.5 h。腹橫肌平面阻滯組患者全麻誘導(dǎo)后行超聲下雙側(cè)腹橫肌平面阻滯，自髂嵴與12肋間隙腋中線水平腹壁，背闊肌前側(cè)、腹外斜肌后緣、髂嵴三角區(qū)進(jìn)針，突破腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌到達(dá)腹橫肌平面，回抽無血無氣后注入0.375%羅哌卡因0.5 mL/kg，對(duì)側(cè)采用相同方法阻滯，15 min 后進(jìn)行手術(shù)。2 組患者術(shù)中若收縮壓＞140 mmHg，持續(xù)超過120 s，靜脈注射尼卡地平0.2 mg；收縮壓＜90 mmHg，持續(xù)超過120 s，則靜脈注射麻黃堿6 mg。術(shù)中心率＞100 次/min，靜脈注射艾司洛爾1 mg/kg，直至恢復(fù)正常；心率＜45 次/min，則靜脈注射阿托品0.5 mg。所有患者皆采用丙泊酚+舒芬太尼靜脈全麻，靜脈注射0.05 mg/kg 咪達(dá)唑侖+1.5～2.0 mg/kg 丙泊酚+0.4μg/kg 舒芬太尼+0.15 mg/kg 順苯磺酸阿曲庫銨行麻醉誘導(dǎo)，麻醉前均經(jīng)面罩給氧3 min，麻醉誘導(dǎo)完畢，喉鏡暴露聲門，丁卡因喉麻管噴喉器官表面麻醉，經(jīng)口氣管插管，根據(jù)心率、血壓、腦電雙頻指數(shù)（bispectral idex，BIS）調(diào)節(jié)麻醉藥物濃度，維持BIS 為40～60，間斷按需注射5～10μg 舒芬太尼、5～7 mg/h 順苯磺酸阿曲庫銨。手術(shù)結(jié)束縫皮時(shí)每例均靜脈注射舒芬太尼1μg/kg，自主呼吸、意識(shí)恢復(fù)后拔管，靜脈注射鹽酸阿扎司瓊止吐，術(shù)后主訴劇痛者肌注哌替啶50 mg。

1.3 觀察指標(biāo)①麻醉藥物用量：記錄2 組患者術(shù)中舒芬太尼、七氟醚［揮發(fā)罐刻度（%）×新鮮氣流量（L/min）×吸入時(shí)間（h）×3.3］及麻黃堿用量［6］；②術(shù)后恢復(fù)情況：統(tǒng)計(jì)2組患者肛門首次排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間，并采用視覺模擬評(píng)分表（visual analogue scale，VAS）評(píng)定術(shù)后1、6、24及48 h疼痛程度，VAS表0～10分，評(píng)分越高，表示疼痛程度越高［7］；③應(yīng)激指標(biāo)：分析麻醉誘導(dǎo)前5 min（T0）、氣腹建立前5 min（T1）、氣腹建立后5 min（T2）、放氣后5 min（T3）點(diǎn)心率、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、血氧飽和度（oxyhemoglobin saturation，SpO2）、皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）；④免疫指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后24 h 均采血，采用美國Coulter Beckman EPICS XL 型流式細(xì)胞儀測定CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、總T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、自然殺傷細(xì)胞（natural killer cell，NK）計(jì)數(shù)水平；⑤炎癥指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后24 h 均采血，采用酶聯(lián)免疫法測定人趨化因子CXC 配體8（chemokine CXC ligand 8，CXCL8）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子α（tumour necrosis factorα，TNF-α）水平的變化，CXCL8 試劑盒購自美國R&D 公司，IL-6、TNF-α 試劑盒購自福州邁新生物科技有限公司，嚴(yán)格參照試劑使用說明進(jìn)行操作；⑥安全性觀察：觀察2 組穿刺部位感染、血腫發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0 軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，同組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測定方差分析，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，同組內(nèi)手術(shù)前后比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法分析。以P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 麻醉藥物用量比較硬膜外阻滯組患者舒芬太尼用量低于腹橫肌平面阻滯組［（25.36±4.74）μg vs（28.43±3.69）μg，P＜0.05］，七氟醚用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（39.76±5.47）mL vs（40.83±5.94）mL，P＞0.05］

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況及VAS 評(píng)分比較硬膜外阻滯組肛門首次排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間均短于腹橫肌平面阻滯組（P＜0.05）；2組患者住院時(shí)間相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。硬膜外阻滯組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均低于腹橫肌平面阻滯組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表1 入組結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比（分）Table 1 Comparison of postoperative recovery of patients with radical resection of colorectal cancer between the two groups(，score)

表1 入組結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比（分）Table 1 Comparison of postoperative recovery of patients with radical resection of colorectal cancer between the two groups(，score)

組別 肛氣門時(shí)首間（次h排）進(jìn)（食h時(shí)）間首次時(shí)下間（床h活）動(dòng)住（院d時(shí)）間硬膜外阻滯組34.53±10.6345.26±7.3535.41±8.3610.35±3.47腹橫肌平面阻滯組38.93±9.7848.97±9.8739.77±7.6310.46±3.53 t值2.3352.3252.9520.170 P值0.0210.0220.0030.864

表2 入組結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后不同時(shí)間VAS 評(píng)分對(duì)比（，分）Table 2 Comparison of VAS scores at different time points after operation on patients with radical resection of colorectal cancer between the two groups(，score)

表2 入組結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后不同時(shí)間VAS 評(píng)分對(duì)比（，分）Table 2 Comparison of VAS scores at different time points after operation on patients with radical resection of colorectal cancer between the two groups(，score)

組別 術(shù)后1 h術(shù)后6 h VA術(shù)S后24 h術(shù)后48 h硬膜外阻滯組1.32±0.451.31±0.231.43±0.380.91±0.17腹橫肌平面阻滯組2.07±0.361.97±0.432.17±0.231.82±0.33 t值9.95310.49012.68819.010 P值 ＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

2.3 應(yīng)激指標(biāo)比較硬膜外阻滯組患者T2 時(shí)間點(diǎn)心率、MAP、SpO2、Cor、NE 均較T0 點(diǎn)上升（P＜0.05）；腹橫肌平面阻滯組T2-T3 時(shí)間點(diǎn)MAP、Cor、NE 均高于T0 點(diǎn)，T2 點(diǎn)SpO2高于T0 及T1 點(diǎn)（P＜0.05）；硬膜外阻滯組T2-T3 時(shí)間點(diǎn)心率、MAP、Cor、NE 均低于腹橫肌平面阻滯組，T2時(shí)間點(diǎn)SpO2低于同時(shí)間點(diǎn)腹橫肌平面阻滯組（P＜0.05），見圖1。

2.4 免疫指標(biāo)比較術(shù)后24 h，硬膜外阻滯組患者CD4+、總T 細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，NK 細(xì)胞水平上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.614、3.928、-3.009，P＜0.01）；腹橫肌平面阻滯組患者CD4+、CD4+/CD8+降 低（t=5.632、-3.618，P＜0.01），CD8+上 升（t=-3.015，P＜0.01）。硬膜外阻滯組患者CD8+、總T 細(xì)胞低于腹橫肌平面阻滯組（t=2.826、2.029，P=0.005、0.044），CD4+/CD8+、NK 細(xì)胞計(jì)數(shù)高于腹橫肌 平 面 阻 滯 組 患 者（t=2.779、2.292，P=0.006、0.023），見圖2。

2.5 炎癥指標(biāo)比較術(shù)前2 組CXCL8、IL-6、TNFα 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h，2 組上述指標(biāo)均有上升，硬膜外阻滯組患者各指標(biāo)均低于腹橫肌平面阻滯組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見圖3。

2.6 不良反應(yīng)比較硬膜外阻滯組與腹橫肌平面阻滯組患者均未出現(xiàn)穿刺部位感染或血腫及呼吸抑制等不良反應(yīng)。硬膜外阻滯組術(shù)后2 例患者惡心、嘔吐；腹橫肌平面阻滯組3 例出現(xiàn)以上癥狀。2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（3.28%vs 5.26%，χ2=0.006、P=0.938）。

圖1 入組結(jié)直腸癌根治術(shù)患者手術(shù)不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激指標(biāo)變化Figure 1 Changes of stress indicators at different time points among patients with radical resection of colorectal cancer in the two groups

圖2 入組結(jié)直腸癌根治術(shù)患者手術(shù)前后免疫指標(biāo)對(duì)比Figure 2 Comparison of immune indicators before and after operation on patients with radical resection of colorectal cancer between the two groups

圖3 入組結(jié)直腸癌根治術(shù)患者手術(shù)前后炎性因子水平比較Figure 3 Comparison of inflammatory factors levels before and after operation on patients with radical resection of colorectal cancer between the two groups

3 討 論

理想的麻醉不僅需確保患者安全、手術(shù)順利進(jìn)行，同時(shí)需調(diào)控機(jī)體應(yīng)激，維持重要器官功能，消除手術(shù)及麻醉帶來的身心不良影響［8］。目前多通過改進(jìn)麻醉技巧、選擇合理的麻醉方法及調(diào)節(jié)麻醉藥物用量來調(diào)控圍術(shù)期應(yīng)激［9-10］。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)采用全麻雖可滿足手術(shù)要求，但在全麻過程中，個(gè)體應(yīng)激存在差異，部分仍可能產(chǎn)生強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)。研究表明，單純?nèi)闊o法完全抑制手術(shù)應(yīng)激，導(dǎo)致兒茶酚胺分泌增多，造成血壓及心率上升［11］。目前臨床多采用全麻聯(lián)合硬膜外阻滯或腹橫肌平面阻滯，從而減少患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)［12-13］。腹橫肌平面阻滯為區(qū)域阻滯手段，通過將局麻藥物注入腹橫肌平面阻斷腹壁前側(cè)神經(jīng)支配，抑制傷害性刺激傳入，達(dá)到減輕腹部切口疼痛的目的；而硬膜外阻滯通過將局麻藥物注入硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根，在脊髓水平阻斷痛覺傳入信號(hào)，麻痹所支配區(qū)域，阻滯手術(shù)部位傷害性神經(jīng)傳導(dǎo)，抑制脊髓對(duì)大腦興奮反射弧，降低大腦催眠閾值。有研究發(fā)現(xiàn)，在維持有效BIS 基礎(chǔ)下，聯(lián)合應(yīng)用硬膜外阻滯可穩(wěn)定高危患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，提升蘇醒質(zhì)量［14］。Gardner 等［15］認(rèn)為，聯(lián)合應(yīng)用硬膜外阻滯可減少術(shù)中麻醉藥物消耗，提高手術(shù)的安全性。但對(duì)于外周神經(jīng)阻滯是否存在與硬膜外阻滯相同的效應(yīng)尚存在爭論。本研究中腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者分別應(yīng)用全麻聯(lián)合硬膜外阻滯或腹橫肌平面阻滯。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，硬膜外阻滯組術(shù)中七氟醚用量、舒芬太尼用量較腹橫肌平面阻滯組低，這與Kun等［16］研究結(jié)果存在共性，考慮聯(lián)合硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛效果好，患者對(duì)阿片類藥物需求減少，可減少麻醉藥物用量。

進(jìn)行圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)及術(shù)后恢復(fù)評(píng)估發(fā)現(xiàn)，硬膜外阻滯組血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激指標(biāo)波動(dòng)較腹橫肌平面阻滯組低，術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間短于腹橫肌平面阻滯組，術(shù)后不同時(shí)間VAS 評(píng)分低于腹橫肌平面阻滯組，表明硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛效果良好，對(duì)內(nèi)臟及腹壁傷害性刺激均有肯定的阻斷作用，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)，阻滯腹壁神經(jīng)支配及交感神經(jīng)傳導(dǎo)，避免傷害性刺激傳入交感中樞系統(tǒng)，減輕血流動(dòng)力血波動(dòng)及機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)［17-18］；且硬膜外阻滯組阿片類藥物應(yīng)用少，患者可早期下床活動(dòng)，促進(jìn)其胃腸道功能恢復(fù)。相對(duì)而言，腹橫肌平面阻滯僅產(chǎn)生腹壁鎮(zhèn)痛效應(yīng)，對(duì)各器官干擾所誘導(dǎo)疼痛缺乏有效的鎮(zhèn)痛作用；且腹橫肌平面阻滯作用時(shí)間短，導(dǎo)致術(shù)后疼痛程度高。本研究還發(fā)現(xiàn)，2 組患者術(shù)后均產(chǎn)生不同程度免疫抑制表現(xiàn)，伴T 細(xì)胞功能降低，但聯(lián)合應(yīng)用硬膜外阻滯的硬膜外阻滯組CD4+/CD8+向CD4+偏移，相對(duì)而言，腹橫肌平面阻滯組NK 細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，表明區(qū)域阻滯可能對(duì)結(jié)直腸癌患者術(shù)中NK 細(xì)胞減少有益，考慮區(qū)域阻滯可減輕手術(shù)所產(chǎn)生免疫抑制干擾［19］。而硬膜外阻滯雖無法直接抑制NK 細(xì)胞活性，但可通過減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，改善機(jī)體早期免疫功能。此外，硬膜外阻滯組術(shù)后24 h 各炎性因子水平低于腹橫肌平面阻滯組，表明全麻聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)機(jī)體存在一定的保護(hù)作用，可減輕手術(shù)炎性刺激［20］。2 組麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率類似，表明聯(lián)合阻滯安全、可行。

本研究表明，全麻聯(lián)合硬膜外阻滯可減少結(jié)直腸癌根治術(shù)中麻醉藥物用量，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，對(duì)機(jī)體早期免疫影響小，安全可行，在結(jié)直腸癌根治術(shù)中應(yīng)用價(jià)值優(yōu)于聯(lián)合腹橫肌平面阻滯。本研究樣本及病例資料有限，且為回顧性研究，存在一定的局限性，結(jié)論尚待大樣本、多中心前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。