李 青 ,宋金忠 ,李 華,王炳杰,劉婷婷,盧秀芬,楊軍義,牛 忠?
(1.河北省邢臺市人民醫(yī)院,河北 邢臺 054000;2.河北省石家莊市中醫(yī)院肛腸二科,河北 石家莊 050051;3.四川省第二中醫(yī)醫(yī)院肛腸科,四川 成都 610031)
肛周膿腫是指肛管、直腸等周圍組織或間隙出現急性化膿性感染,膿腫形成并破潰后有大量膿汁流出形成竇道和膿腔,給患者的身心健康造成嚴重影響[1]。外科手術是治療肛周膿腫的首選治療方法,能有效清除病灶,排出膿汁,但術后創(chuàng)面的愈合較慢,臨床整體療效不盡人意[2]。馬應龍麝香痔瘡膏是由多種中藥有效成分組成的外用涂劑,具有清熱燥濕、消腫活血、去腐生肌等作用,常用于治療多種肛裂或痔瘡[3]。本研究對36 例肛周膿腫患者在術后采用馬應龍麝香痔瘡膏治療,探討其臨床治療效果?,F報道如下。
1.1 一般資料 選取2016 年2 月至2018 年2 月河北省邢臺市人民醫(yī)院收治的肛周膿腫患者72 例作為研究對象,根據就診順序按照隨機數字表法將全部患者分為研究組和對照組。研究組36 例,男21 例,女15 例;年齡20~49 歲,平均年齡(37.82±5.19)歲;病程1~10 d,平均病程(5.09±1.28)d;創(chuàng)面面積(9.72±2.08)cm2。對照組36例,男23 例,女13 例;年 齡21~48 歲,平 均 年 齡(37.65±5.24)歲;病程1~10 d,平均病程(5.13±1.30)d;創(chuàng)面面積(9.49±2.12)cm2。2 組性別、年齡、病程、創(chuàng)面面積等資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 納入、排除標準 納入標準:①符合《2011 版美國肛周膿腫和肛瘺治療指南》中相關診斷標準[4],病灶在肛提肌以下,均屬于低位肛周膿腫;②無手術禁忌癥;③患者自愿簽訂知情同意書。排除標準:①7 d 內進行相關治療者;②依從性差,沒有按醫(yī)囑進行治療;③對本研究藥物過敏者;④腹壓增加性病變;⑤特異性感染、外部損傷;⑥伴有痔瘡、混合痔、肛乳頭瘤等其他肛周病變;⑦自身免疫性病變、內分泌病變等;⑧心腦血管、肝腎功能、肺功能、造血功能、神經功能等機體重要器官嚴重病變者;⑨不符合納入標準和符合排除標準一項者。
1.3 給藥 對照組全部患者擇期進行肛周膿腫一次性根治術,術后第2 天起,每日進行清創(chuàng)處理,采用生理鹽水清洗創(chuàng)面的壞死組織、膿液、分泌物等,然后采用浸泡有生理鹽水的無菌紗布均勻敷于創(chuàng)面,加壓包扎,每日清理1次,直至創(chuàng)面愈合,每日便后采用溫水進行清潔處理;研究組在對照組基礎上,采用馬應龍麝香痔瘡膏治療,將馬應龍麝香痔瘡膏(馬應龍藥業(yè)集團股份有限公司,規(guī)格20 g,生產批號16010329,17093030)涂于無菌紗布上,然后均勻粘附于創(chuàng)面上,加壓包扎,每日清理1 次。2 組均于術后3 周統計療效。
1.4 療效標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》中相關標準擬定[5]。①治愈,臨床主要癥狀體征全部消失,病灶全部清除,創(chuàng)面完全愈合;②好轉,臨床主要癥狀體征明顯好轉,病灶基本清除,創(chuàng)面明顯縮小;③無效,臨床主要癥狀體征較治療前無明顯改變,甚至病情加重??傆行?[(治愈例數+好轉例數)/總例數]×100%。
1.5 愈合情況 記錄2 組的腐肉完全脫落時間、創(chuàng)面愈合時間(術后第1 天至手術創(chuàng)面肉芽組織與正常組織齊平并覆蓋上皮組織的時間)、創(chuàng)面縮小率。創(chuàng)面縮小率=[(術后第2 天創(chuàng)面面積-術后3 周創(chuàng)面面積)/術后第2 天創(chuàng)面面積]×100%。
1.6 疼痛程度、創(chuàng)面分泌物評分、肉芽組織評分 于術后第2 天和術后3 周,進行疼痛程度、創(chuàng)面分泌物評分、肉芽組織評分,采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者的疼痛程度。創(chuàng)面分泌物評分擬定,①0 分,無分泌物、表面敷料無浸濕;②1 分,少量分泌物,表面敷料浸濕<1/3;③2 分,中量分泌物,表面敷料浸濕1/3~2/3;④3 分,大量分泌物,表面敷料浸濕>2/3。肉芽組織評分擬定,①0分,基本愈合,肉芽組織生長較好;②1 分,生長旺盛,呈鮮紅色顆粒狀;③2 分,生長良好,呈淡紅色顆粒狀;④3 分,無生長,或呈淡暗灰色顆粒狀。采用患者術后第2天和術后3 周時。
1.7 創(chuàng)面組織TGF-β1、bFGF、Col-Ⅰ蛋白表達 換藥時采集病灶處適量創(chuàng)面組織,運用鏈霉菌抗生物蛋白-過氧化物酶連結(SP)法,在400 倍光鏡下隨機選取5 個視野,選取100 個細胞,以細胞核或細胞質為棕色作為陽性細胞,計算陽性細胞數,采用免疫組織化學法檢測轉化生長因子β1(TGF-β1)、堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)、膠原蛋白I(Col-Ⅰ),試劑盒由美國貝克曼公司生產,生產批號20160129、20170817,操作嚴格按照試劑盒中操作規(guī)范進行檢測。
1.8 統計學分析 通過SPSS 20.0 軟件進行處理,計數資以百分率表示,組間比較采用χ2檢驗;計量資料以(±s)表示,組間比較采用獨立t檢驗,組內比較采用配對t檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。
2.1 臨床療效 觀察組的總有效率高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。
表1 2 組總有效率比較[例(%), n=36]
2.2 疼痛程度、創(chuàng)面分泌物評分、肉芽組織評分 2 組術后第2 天的疼痛程度評分、創(chuàng)面分泌物評分、肉芽組織評分比較,差異無統計學意義(P>0.05);術后3 周,2 組疼痛程度評分、創(chuàng)面分泌物評分、肉芽組織評分顯著降低(P<0.05),觀察組三者評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。
表2 2 組疼痛程度、創(chuàng)面分泌物、肉芽組織評分比較(±s, n=36)
表2 2 組疼痛程度、創(chuàng)面分泌物、肉芽組織評分比較(±s, n=36)
注:與同組術后第2 天比較,?P<0.05;與對照組術后3 周比較,△P<0.05
2.3 TGF-β1、bFGF、Col-Ⅰ蛋白表達 2 組術后第2 天TGF-β1、bFGF、Col-Ⅰ蛋白表達比較,差異無統計學意義(P>0.05);術后3 周,2 組TGF-β1、bFGF、Col-Ⅰ蛋白表達顯著升高(P<0.05),觀察組三者表達顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。
表3 2 組TGF-β1、bFGF、Col-Ⅰ蛋白表達比較(±s,n=36)
表3 2 組TGF-β1、bFGF、Col-Ⅰ蛋白表達比較(±s,n=36)
注:與同組術后第2 天比較,?P<0.05;與對照組術后3 周比較,△P<0.05
2.4 創(chuàng)面愈合情況 觀察組的腐肉完全脫落時間、創(chuàng)面愈合時間比對照組顯著縮短短,創(chuàng)面縮小率顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。
表4 2 組腐肉完全脫落時間、創(chuàng)面愈合時間、創(chuàng)面縮小率比較(±s, n=36)
表4 2 組腐肉完全脫落時間、創(chuàng)面愈合時間、創(chuàng)面縮小率比較(±s, n=36)
注:與對照組比較,?P<0.05
肛周膿腫是臨床肛腸科常見的感染性病變,近年來隨著飲食結構和生活方式的改變,肛周膿腫的發(fā)病率呈上升趨勢[6]。由于男性肛腺較為發(fā)達,分泌腺體較多,男性的發(fā)病率高于女性。手術是治療肛周膿腫的主要治療方法,但手術創(chuàng)口較深,創(chuàng)面較多,發(fā)病部位特殊容易受到感染,引起水腫、滲出、疼痛等癥狀,若后期血運不佳,創(chuàng)面愈合緩慢,顯著增加了患者痛苦[7]。肛周膿腫術后的創(chuàng)面屬于III 類傷口,臨床的治療原則為清除壞死組織,控制局部感染癥狀。創(chuàng)面愈合過程大致分為急性炎癥反應期、纖維增殖期、上皮覆蓋期,有效的術后換藥是保證創(chuàng)面愈合的重要環(huán)節(jié),既能降低并發(fā)癥的風險,還能促進創(chuàng)面的愈合,保證手術治療的整個療效[8]。
中醫(yī)認為,肛周膿腫屬于中醫(yī)“肛門癰疽”等范疇,其主要病因包括風、濕、熱、瘀等,手術治療雖可切開排出膿液,但局部濕熱未除盡,濕熱凝滯入氣血,影響局部經絡通暢,不利創(chuàng)面愈合[9]。中醫(yī)認為肛周膿腫術后的治療原則為清熱利濕,消腫活血,止痛解毒等。馬應龍麝香痔瘡膏主要是由麝香、爐甘石、牛黃、珍珠、硼砂、冰片等中藥有效成分組成,具有清熱燥濕,消腫活血,去腐生肌的功效,通常將藥物敷于患處,能直接作用于靶向部位,具有操作方便、吸收快、起效迅速、安全性高等優(yōu)勢,可避免內服給藥對肝腎功能或胃腸功能的損傷[10]。馬應龍麝香痔瘡膏能有效減輕局部的炎癥反應和氧化應激反應,促進創(chuàng)面神經組織修復,促進肉芽組織生長。馬應龍麝香痔瘡膏還能抗血小板聚集,抑制血栓形成,促進局部的新陳代謝,改善肉芽組織的生長環(huán)境,促進創(chuàng)面愈合。王永杰等研究表明,馬應龍麝香痔瘡栓能有效促進肛腸病術后創(chuàng)口愈合,縮短療程[11]。史長生等[12]研究表明,馬應龍麝香痔瘡膏能有效預防肛瘺、肛裂、痔術后并發(fā)癥的發(fā)生,無明顯不良反應。本研究結果顯示,觀察組的總有效率比對照組高。術后3 周,觀察組的VAS 評分、創(chuàng)面分泌物評分、肉芽組織評分比對照組低。結果提示,馬應龍麝香痔瘡膏能進一步提高肛周膿腫手術的治療效果,能有效減輕疼痛,促進創(chuàng)面愈合。
成纖維細胞、上皮細胞增殖是創(chuàng)面愈合的生理過程,TGF-β1、bFGF 直接參與創(chuàng)面愈合的調控。TGF-β1 是細胞生長、分化重要的調節(jié)因子,能磷酸化下游Smad3 分子,以促進成纖維細胞增殖,還能促進膠原蛋白合成與堆積,促進創(chuàng)面肉芽的形成[13]。bFGF 是種重要的促有絲分裂因子,能促進成纖維細胞生長還能促進組織再生和修復、血管形成、神經細胞再生和創(chuàng)面愈合[14]。細胞外基質是成纖維細胞增殖及組織修復的重要基礎物質,膠原蛋白是細胞外基質的主要組成部分,Col-Ⅰ是創(chuàng)面組織中重要的膠原蛋白[15]。本研究結果發(fā)現,術后3 周,觀察組的TGF-β1、bFGF、Col-Ⅰ比對照組高。結果提示,馬應龍麝香痔瘡膏能有效調節(jié)肛周膿腫患者術后創(chuàng)面組織中TGF-β1、bFGF、Col-Ⅰ的表達,以促進局部膠原蛋白合成,增強成纖維細胞分化能力,達到促進創(chuàng)面愈合的目的。
綜上所述,馬應龍麝香痔瘡膏能有效促進肛周膿腫患者術后創(chuàng)面愈合,可能的機制為調節(jié)TGF-β1、bFGF、Col-Ⅰ的表達,還能減輕疼痛,具有一定的臨床借鑒價值。但本研究也存在一些不足之處,本研究樣本量較少、觀察時間較短、人為主觀因素等均可造成偏陽性,這些不足也為下一步研究提供了方向。