李青峰：創(chuàng)新引領(lǐng)發(fā)展

今年的大會(huì)報(bào)告遴選了具有國(guó)際影響力與代表性的12位著名學(xué)者，在科技周學(xué)術(shù)最高講臺(tái)分享了他們的學(xué)術(shù)思想與理念。其中，李青峰教授的“創(chuàng)新引領(lǐng)發(fā)展”——2018年度整形美容十大科技進(jìn)展報(bào)告，從“新手術(shù)機(jī)器人在顯微外科的臨床應(yīng)用”開(kāi)始，全景掃描當(dāng)前學(xué)科最新技術(shù)與理念，始終聚焦學(xué)科創(chuàng)新發(fā)展的國(guó)際最前沿。十大進(jìn)展是科技周標(biāo)志性的學(xué)術(shù)經(jīng)典，也是科技周最具代表性的學(xué)術(shù)高地。

本期醫(yī)美大牌開(kāi)講，有請(qǐng)李青峰教授！

李青峰

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院副院長(zhǎng)、整復(fù)外科主任，教授，國(guó)務(wù)院特殊津貼專(zhuān)家、教育部“長(zhǎng)江學(xué)者”特聘教授、國(guó)家“杰出青年”科學(xué)基金獲得者。長(zhǎng)期從事整形與修復(fù)重建外科的臨床與基礎(chǔ)研究，主持參與了多起有重大社會(huì)影響事件人物的救治工作。其所在學(xué)科為國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科，是我國(guó)整形與修復(fù)重建外科醫(yī)、教、研中心之一，在國(guó)際上有廣泛的影響。

1 新手術(shù)機(jī)器人在顯微外科的臨床應(yīng)用

現(xiàn)在是AI時(shí)代，全球已有近萬(wàn)臺(tái)手術(shù)機(jī)器人投入臨床工作。其中，達(dá)芬奇機(jī)器人應(yīng)用廣泛，它小切口、腔內(nèi)手術(shù)、精細(xì)化的特點(diǎn)極大擴(kuò)展了醫(yī)生的能力。目前，手術(shù)機(jī)器人的臨床應(yīng)用在泌尿外科、婦產(chǎn)科、心外科、胸外科、肝膽外科、胃腸外科等所有學(xué)科都有很大應(yīng)用。而在整形外科，主要應(yīng)用在帶蒂背闊肌肌瓣乳房再造、口咽成形術(shù)等。傳統(tǒng)背闊肌手術(shù)長(zhǎng)切口、大創(chuàng)傷，現(xiàn)在只需要打兩個(gè)洞就可以完成手術(shù);傳統(tǒng)口咽成形術(shù)視野狹小，操作困難，而現(xiàn)在兩個(gè)機(jī)械手臂進(jìn)入就可以很好的完成。此外，顯微血管吻合機(jī)器人可以通過(guò)機(jī)械傳動(dòng)完成手術(shù)操作，這就解決了我們顯微外科的兩個(gè)主要問(wèn)題，一是手不能抖動(dòng)，二是體位限制?？梢哉f(shuō)，手術(shù)機(jī)器人的應(yīng)用使高難度顯微血管吻合成為常規(guī)，操作精細(xì)、無(wú)抖動(dòng)、遠(yuǎn)程操控、舒適、體位不受限。同時(shí)，與作為顯微外科手術(shù)導(dǎo)航的增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)技術(shù)相結(jié)合進(jìn)行術(shù)中應(yīng)用。相信在未來(lái)，人工智能和手術(shù)機(jī)器人共同合作，我們會(huì)迎來(lái)一個(gè)改變世界的時(shí)代，顯微外科最具代表的高難度顯微血管吻合手術(shù)也將成為普通的常規(guī)技術(shù)。

2 乳房假體“2018年ICIJ”事件的解讀

2018年，國(guó)際調(diào)查記者同盟（ICIJ）公布對(duì)乳房假體的調(diào)查報(bào)告《Implant Files》，其指出乳房假體存在安全性問(wèn)題的調(diào)查結(jié)果引起了國(guó)際社會(huì)廣泛關(guān)注。雖然對(duì)ICIJ事件的解讀很困難，但是考慮到其重要性和影響不容忽視，應(yīng)該得到討論和思考。解讀的核心問(wèn)題當(dāng)然圍繞ICIJ的調(diào)查結(jié)果——調(diào)查認(rèn)為乳房假體安全性問(wèn)題，在全球各地持續(xù)性出現(xiàn)。美國(guó)及歐盟監(jiān)管機(jī)構(gòu)“縱容”廠商向公眾隱瞞乳房假體損害報(bào)告，其中最重要的一個(gè)焦點(diǎn)是一種罕見(jiàn)癌癥（BL-ALCL）與毛面乳房假體是否關(guān)聯(lián)，可能的致病機(jī)制為抗原持續(xù)性刺激T細(xì)胞慢性激活導(dǎo)致淋巴瘤產(chǎn)生。同時(shí)，其他一些臨床癥狀與乳房假體有多少相關(guān)性。

針對(duì)這些問(wèn)題，國(guó)際調(diào)查記者聯(lián)盟展開(kāi)調(diào)查，披露問(wèn)題的同時(shí)，呼吁關(guān)注硅膠乳房假體監(jiān)管，并進(jìn)一步規(guī)范化。ICIJ事件后，F(xiàn)DA（食品和藥物管理局）加強(qiáng)了乳房假體植入后不良事件的上報(bào)規(guī)則，兩年內(nèi)乳房假體植入后的不良事件相比上兩年有所增加。據(jù)美國(guó)整形外科醫(yī)師協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)，目前全球共報(bào)道乳房假體植入相關(guān)性間變性大細(xì)胞淋巴瘤673例，這些大數(shù)據(jù)顯示出乳房假體與自身免疫疾病可能的關(guān)聯(lián)性。

對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，我們可以梳理一下硅膠乳房假體監(jiān)管，1980～1990年大量的研究者認(rèn)為硅膠植入物與自身免疫疾病與乳腺癌相關(guān)。1992年FDA下達(dá)禁售令，禁止硅膠乳房假體的臨床使用。2006年基于很多文獻(xiàn)的回顧研究結(jié)論：硅膠假體植入物與自身免疫疾病與乳腺癌無(wú)明顯相關(guān)性，F(xiàn)DA又恢復(fù)了硅膠乳房假體的臨床使用。但是，也進(jìn)行了組織萎縮輪廓可見(jiàn)感染的風(fēng)險(xiǎn)提示。同年FDA要求產(chǎn)品公司推進(jìn)各項(xiàng)上市后的跟蹤研究，包括10年40000例患者的跟蹤隨訪。

然而，現(xiàn)實(shí)情況是，自FDA解除乳房假體禁售令后，假體市場(chǎng)容量急劇擴(kuò)大，目前一年銷(xiāo)售額超10億美金，估計(jì)2025年可超20億。假體隆乳術(shù)是整形美容外科中試量最多的手術(shù)。2017年160萬(wàn)女性進(jìn)行了美容性的假體隆乳術(shù)，但同時(shí)有17000位患者實(shí)施了乳房假體取出術(shù)。與此同時(shí)，不容樂(lè)觀的是產(chǎn)品公司均未完成長(zhǎng)期的跟蹤隨訪，3年失訪率超80%。

在ICIJ報(bào)道后，美國(guó)FDA宣布修改醫(yī)療器械510（k）準(zhǔn)入程序——510（k）是指《食品、藥品和化妝品法案》（FD&C）第510（k）節(jié)。醫(yī)療器械初次投放美國(guó)市場(chǎng)、已上市醫(yī)療器械預(yù)期用途變更、已上市器械經(jīng)過(guò)重大改動(dòng)時(shí)需要510（k）。它要求醫(yī)療器械進(jìn)入商業(yè)銷(xiāo)售前，必須向FDA提交安全性證明，證明擬上市器械實(shí)質(zhì)上等同于市場(chǎng)在售設(shè)備（等價(jià)器械）。510（k）一直被認(rèn)為是FDA醫(yī)療器械審批中的最薄弱環(huán)節(jié)。

之所以花大篇幅解讀ICIJ事件，是因?yàn)樗⒉皇枪铝⒌陌咐Ｈ绾稳ダ斫膺@些過(guò)程，以及它帶給我們國(guó)家哪些啟示？可以從兩方面來(lái)看，一是乳房假體植入后的不良事件，是否東方人的發(fā)生率很少，是因?yàn)闆](méi)有發(fā)生，還是沒(méi)有數(shù)據(jù)。同樣看日本、韓國(guó)，也發(fā)現(xiàn)類(lèi)似報(bào)道，這說(shuō)明乳房假體植入術(shù)后有待中國(guó)臨床醫(yī)生的研究數(shù)據(jù)。對(duì)此，一些大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該首先承擔(dān)起責(zé)任;值得注意的是產(chǎn)品批準(zhǔn)后的隨訪應(yīng)該得到重視和加強(qiáng)，這不僅是為了保護(hù)就醫(yī)者，也是不斷改進(jìn)乳房假體的必要途徑。對(duì)此，期待行業(yè)的共同關(guān)注和努力。

3 一種新型乳房假體及產(chǎn)品

2018年，一種新的乳房假體走進(jìn)消費(fèi)者視野。我們?cè)械募袤w分為鹽水假體和硅膠假體，而新假體分為無(wú)支持力外殼假體和支持力外殼假體。它是將我們的乳房鹽水假體分為兩部分，一部分是外殼，外殼充滿水之后，有一定的支撐性;第二部分是鹽水。結(jié)構(gòu)從外到內(nèi)分為外殼層、外腔、緩沖層、內(nèi)殼層、內(nèi)腔。內(nèi)腔注水量占總體積的2/3，外腔注水量占總體積的1/3，緩沖層限制外腔鹽水流動(dòng)。這樣做的目的是使假體邊緣較中央更低，更好的模擬與人體胸壁的輪廓。假體邊緣不易向外側(cè)手臂處突出。所以，新型乳房假體具有鹽水假體優(yōu)勢(shì)：假體是否破裂不需MRI額外檢查;假體破裂內(nèi)容物生理鹽水，可被人體吸收。假體邊緣不顯，不起折，表面過(guò)渡光滑，手感和硅膠假體相似。

4 傳統(tǒng)乳房假體隆乳術(shù)后的一種修飾治療方法

東方女性身體脂肪較少，內(nèi)上方假體邊緣感明顯，采用假體結(jié)合脂肪移植可以形成自然輪廓。在假體植入后即刻脂肪移植，這樣做的優(yōu)勢(shì)是緩解單純假體隆乳邊緣感明顯的缺點(diǎn)，滿足低體重病人（脂肪/腺體少）大乳房要求，避免了解剖型假體發(fā)生假體旋轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)胸大肌前假體植入和脂肪移植能減少手術(shù)創(chuàng)傷。

5 4-D增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)技術(shù)：整形美容的強(qiáng)大助手？

三維打印技術(shù)能直觀了解手術(shù)效果，并打印術(shù)前與理想術(shù)后。優(yōu)勢(shì)是直觀解答術(shù)后效果如何，給予患者信心及鼓勵(lì)，根據(jù)模擬效果共同討論手術(shù)方案，便于醫(yī)患溝通。但是，也會(huì)帶來(lái)新的問(wèn)題，例如模擬軟件給予的效果過(guò)于具象，引起患者對(duì)模擬效果的極致追求，而對(duì)實(shí)際手術(shù)效果不滿。如果前期無(wú)法溝通清楚，可能會(huì)引發(fā)糾紛。

6 肉毒毒素二項(xiàng)新治療探討

1979年，肉毒毒素首次批準(zhǔn)用于眼肌痙攣治療，而后逐漸用于重度眉間紋、眼周皺紋、額紋、咬肌、小腿肌、口周紋、豐唇?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)，使用A型肉毒毒素注射豐唇后，唇的突度增大。這項(xiàng)新技術(shù)使A型肉毒毒素的作用不再限于老年人的皺紋，還可以改善年輕人的嘴唇。其作用機(jī)理是放松淺層輪匝肌，不增加上唇容積，使上唇視覺(jué)增厚、實(shí)現(xiàn)翹唇效果。此外，A型肉毒毒素還被報(bào)道用于改善多種手術(shù)效果，例如改善唇裂二期畸形術(shù)后效果，預(yù)防甲狀腺切除術(shù)后切口瘢痕增生，預(yù)防面部外傷傷口瘢痕增生。使用更多的臨床隨機(jī)對(duì)照研究，可以確定是否推薦術(shù)后早期使用肉毒素預(yù)防瘢痕。

7一種用于瘢痕、傷口愈合研究的新動(dòng)物模型

瘢痕是手術(shù)愈合最大的問(wèn)題，創(chuàng)面與瘢痕的研究一直缺乏合適的動(dòng)物模型。嚙齒類(lèi)動(dòng)物皮膚背部損傷模型是肉膜結(jié)構(gòu)，其特點(diǎn)是傷口收縮明顯，纖維性愈合不顯著。傳統(tǒng)模型缺點(diǎn)是創(chuàng)面收縮代替愈合/瘢痕，而小鼠夾板法創(chuàng)面愈合，硅膠環(huán)易脫落，傷口周?chē)碳?，小鼠機(jī)械牽張瘢痕模型，缺點(diǎn)是牽張裝置易脫落，傷口周?chē)愇锎碳ぃ枚鷦?chuàng)面愈合，動(dòng)物飼養(yǎng)不便，基因敲除較少應(yīng)用抗體等試劑較少。裸鼠移植增生性瘢痕模型，缺少創(chuàng)面愈合過(guò)程，裸鼠免疫缺陷。最新的大鼠尾部創(chuàng)面愈合過(guò)程，符合人創(chuàng)面愈合的病理生理過(guò)程。其優(yōu)勢(shì)是符合臨床特點(diǎn)，建模過(guò)程簡(jiǎn)便，易于標(biāo)準(zhǔn)化，便于應(yīng)用基因敲除技術(shù)及各種生物學(xué)檢測(cè)手段，可用于研究皮膚再生、創(chuàng)面愈合和瘢痕。

8 一種穩(wěn)定有效的鼻翼縮小方法

在介紹新方法之前，先回顧一下三種傳統(tǒng)方法。第一種是鼻檻鼻翼切除+V+Y推進(jìn)，它存在切口瘢痕，術(shù)后成帳篷樣，失去弓狀鼻翼的問(wèn)題;第二種是鼻檻切除+縫線窄縮，存在鼻孔底部或邊緣的瘢痕凸起，穩(wěn)定性不夠，張力牽拉下復(fù)發(fā)問(wèn)題;第三種是鼻檻切開(kāi)鼻翼Y-V推進(jìn)，帶來(lái)如唇裂鼻畸形矯正術(shù)，環(huán)鼻孔基底瘢痕明顯。新方法皮下蒂法鼻翼收攏縫合技術(shù)，利用三角形切開(kāi)鼻檻皮膚，外側(cè)外蒂分離皮瓣，再分離鼻翼皮下，最后分離鼻鼻小柱皮下隧道。皮下蒂皮瓣去表皮，與對(duì)側(cè)梨狀孔骨膜縫合、叉縫合。而皮下蒂法鼻翼縮窄術(shù)，能使皮下蒂的交叉縫合、愈合更穩(wěn)定，同時(shí)能抵抗張力，通過(guò)設(shè)計(jì)可以調(diào)節(jié)各種鼻翼外形。

9 臀部脂肪移植成形關(guān)鍵技術(shù)的思考

出現(xiàn)1/3000美容性手術(shù)最高死亡率，原因多是臀上靜脈或臀下靜脈損傷，大量脂肪栓塞與心臟、肺等問(wèn)題，因此要特別注意危險(xiǎn)三角的深部注射。通過(guò)技術(shù)提高，現(xiàn)在進(jìn)行了設(shè)備改進(jìn)，使用大孔、擺動(dòng)式脂肪移植管，套管尖端開(kāi)口面積大，是直徑4毫米套管的4倍，3～4側(cè)孔，可以快速震動(dòng)，大直徑，快速均勻植入。在B超監(jiān)測(cè)下移植，采用超聲實(shí)時(shí)定位移植管所在層次，防止注射到深部血管。

10 脂肪移植治療瘢痕的技術(shù)評(píng)估

對(duì)于脂肪移植治療瘢痕效果，回顧文獻(xiàn)數(shù)量有67篇，RCT只有3篇，結(jié)論是無(wú)法相互比較的，無(wú)法行meta分析。研究的評(píng)價(jià)方法是色素沉著通過(guò)拍照，以及imagel version 4.1 software評(píng)價(jià)。其評(píng)價(jià)結(jié)果顯示對(duì)于疤痕的色素和柔軟度改善有效，以及對(duì)疤痕厚度和凹凸感改善有限。對(duì)于機(jī)制討論，我們發(fā)現(xiàn)，瘢痕軟化早期手術(shù)操作分離疤痕和皮下組織，脂肪填充其間，最終干細(xì)胞誘導(dǎo)膠原和彈力蛋白合成重塑。SVF通過(guò)抑制黑色素合成和酪氨酸酶活性而減低色素。無(wú)效的文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行雙盲、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，入組10例，治療9例，完成隨訪8例，使用的方法是18G銳針注射致密瘢痕內(nèi)。結(jié)論表明，單次脂肪移植治療，對(duì)比生理鹽水沒(méi)有改善?？傊梢缘贸鼋Y(jié)論，大部分文獻(xiàn)證據(jù)等級(jí)低，隊(duì)列研究少。治療方法不同，評(píng)價(jià)方法不同，混雜因素多，尚待更多前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)來(lái)證明有效性。

11 一種新的簡(jiǎn)便實(shí)用的面部皮膚提緊技術(shù)

面部皮膚提緊技術(shù)近期報(bào)道了2個(gè)，點(diǎn)陣激光和射頻激光。通過(guò)組織環(huán)切術(shù)比較發(fā)現(xiàn)，Cytrellis臨床試驗(yàn)完成，只切除多余皮膚，改善皮膚松弛。而Recros Medica正在臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)行中，切除多余皮膚及脂肪，改善面部輪廓及軀體四肢肥胖。與激光、射頻的組成系列，顯示出新技術(shù)有效性顯著，但對(duì)于有色人種的瘢痕、色素可能需要更多的愈合機(jī)制研究。

對(duì)于2018年進(jìn)行各領(lǐng)域縱向比較發(fā)現(xiàn)，填充劑、肉毒素產(chǎn)品種類(lèi)增多。光電治療設(shè)備處于發(fā)展相對(duì)周期，通過(guò)這一年的重大事件發(fā)現(xiàn)目前整形外科臨床研究仍弱，個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主，有意義的臨床研究會(huì)帶來(lái)新方法和新產(chǎn)品。