心絞痛家族的“異類”：變異型心絞痛

宋雙杰

張阿姨50歲，因急性劇烈胸痛20余分鐘至我院急診科就診。張阿姨表示，疼痛使其從睡夢中醒來，懷疑是心臟病發(fā)作，她過去也曾出現過類似的胸痛，通常也是在晚上，但從未如此嚴重。經檢查，張阿姨心肺檢查無異常，心電圖示V1、V2、V3和V4導聯(lián)ST段抬高。實驗室檢查顯示心肌酶標志物水平正常，血管造影未發(fā)現病理改變。診斷考慮變異性心絞痛，予地爾硫？+硝酸異山梨醇酯（消心痛）等治療后癥狀發(fā)作減少，復查動態(tài)心電圖未見明顯ST段改變。

變異性心絞痛，顧名思義，它不同于普通心絞痛，是由于冠脈痙攣引起的供血不足導致心肌缺血，而不是我們常說的動脈粥樣硬化引起固定性狹窄而繼發(fā)需氧增加所導致的心肌缺血。這特殊的發(fā)病機制就決定了它是心絞痛家族的一個“異類”。目前，國際上變異型心絞痛這一術語漸趨少用，更多地將冠狀動脈痙攣引發(fā)的心絞痛稱為血管痙攣性心絞痛。

變異性心絞痛與吸煙、飲酒、血脂異常相關，而與糖尿病、高血壓這兩大慢病無明顯關系。其臨床表現與臥位型心絞痛相似，即休息或熟睡時發(fā)生，較一般心絞痛重，時間長，時間從幾十秒到30分不等；有的表現為一系列短暫發(fā)作，每次持續(xù)1～2分，間隔數分鐘后又出現，呈周期性，常在每天固定時間發(fā)生，尤以半夜或凌晨多見，與勞累、精神緊張無關，無明顯誘因，也不因臥床而緩解，硝酸甘油可迅速緩解。

由于變異型心絞痛發(fā)作為一過性、通常不能由運動誘發(fā)，且不可預測，因而，確診較為困難。24小時動態(tài)心電監(jiān)測有重要價值，典型的變異型心絞痛心電圖特征常有以下幾點：1.幾乎所有病例中均有R波振幅增大；2.在所有病例中均有S波減小或消失；3.在2/3的病例中TQ段的斜率增大；4.20%的病例出現ST段抬高和T波深倒置的電交替。

變異性心絞痛早期治療能有效減少急性心肌梗死、致死性心律失常和猝死等并發(fā)癥。首先，必須去除可能的誘因，包括吸煙、飲酒、情緒激動以及服用普萘洛爾、毒蕈堿受體激動劑、兒茶酚胺類、麥角堿類、前列腺素類等。值得強調的是，戒煙治療是所有治療措施的基礎，主要因為吸煙可引起內皮功能障礙，具有可逆性。

目前臨床用于治療變異型心絞痛的藥物主要有硝酸酯類、鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑及改善心肌代謝的藥物等。

1.鈣離子拮抗劑：為首選藥物，主要通過阻斷鈣離子內流、減少平滑肌內鈣離子水平來達到擴張冠脈的目的，能有效改善變異型心絞痛患者預后。市場上能買到的像異搏定、維拉帕米、合心爽及其他類似的藥物也可以。

2. 硝酸酯類藥物：能通過擴張冠狀動脈來終止或預防心絞痛發(fā)作，治療變異型心絞痛患者的效果已獲得認可。鑒于多數患者一般在夜間至凌晨時發(fā)作，建議患者每6小時使用硝酸異山梨酯1次以預防疾病發(fā)作，也可使用長效單硝酸異山梨酯預防疾病發(fā)作。

3.β受體阻滯劑：β受體阻滯劑可相對興奮冠狀動脈α受體，有可能加重血管痙攣性心絞痛。但對有固定性狹窄的血管痙攣性心絞痛患者，β受體阻滯劑并非絕對禁忌。

4. 改善心肌代謝藥物：能通過促進葡萄糖代謝、減少游離脂肪酸代謝使心肌的有限供氧得到充分應用，能維護心臟功能。

5. 其他藥物如鎂、他汀類藥物、Rho激酶抑制劑、抗心律失常藥等，均已被用于治療變異型心絞痛，并有一定的療效。

對于藥物治療效果不佳的難治性變異型心絞痛患者，可采用非藥物治療，如經皮冠脈介入治療（PCI）等。對于變異型心絞痛合并明顯血管狹窄且狹窄累及范圍較廣的患者，可行冠狀動脈搭橋術（CABG）治療，其遠期療效較好、患者病死率較低。