早期聯(lián)合微創(chuàng)治療輕中度梗阻性膽源性胰腺炎

楊旭光　饒淑梅

摘 要：目的? 探討十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡早期治療梗阻性膽源性胰腺炎臨床意義。方法? 回顧性分析2010年4月至2015年5月我校一附院急診收治的膽源性胰腺炎病人的臨床資料136例，其中膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石頭93例，單純膽總管結(jié)石41例，膽囊結(jié)石合并膽道蛔蟲2例。入院明確診斷，病人情況許可，即行十二指腸鏡下乳頭切開（EST）取石或取蛔蟲，胰腺炎病情穩(wěn)定后，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。結(jié)果 發(fā)病至一次手術(shù)時(shí)間1～8天，平均2.8天，發(fā)病至二次手術(shù)時(shí)間4～12天，平均6.5天，住院時(shí)間7～20天，平均13.2天。一次手術(shù)后24小時(shí)急性胰腺炎癥狀無明顯加重;后期腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱等癥狀逐步緩解，血淀粉酶快速下降;術(shù)中無嚴(yán)重出血、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生;膽囊切除手術(shù)均成功;術(shù)后隨訪半年4例病人胰腺炎復(fù)發(fā)，復(fù)查CT膽總管無明顯結(jié)石存在。結(jié)論 雙鏡聯(lián)合早期治療膽源性胰腺炎治療效果滿意，有微創(chuàng)治療的優(yōu)勢(shì)，安全性好，有明顯的臨床應(yīng)用價(jià)值，可防止膽道急性事件再次發(fā)生。

關(guān)鍵詞：膽源性胰腺炎 微創(chuàng)治療 術(shù)后并發(fā)癥

中圖分類號(hào)：R4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1003-9082（2019）09-0-01

近年來微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展使得膽源性胰腺炎病人在微創(chuàng)手術(shù)幫助下就可解除梗阻，具有明顯的優(yōu)勢(shì)。但何時(shí)進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)可使病人受益最大世界范圍內(nèi)還未有公認(rèn)結(jié)論，我院在這方面進(jìn)行了探索，報(bào)道如下。

一、病例選擇

2010年04月至2013年05月我院普外科收治的急診入院的膽源性胰腺炎病人，符合下列條件：既往無嚴(yán)重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)病史，無上腹部手術(shù)史;術(shù)前經(jīng)超聲、CT或MRCP等影像學(xué)檢查診斷疑為膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石或單純膽總管結(jié)石的胰腺炎病人;不伴有明顯肝內(nèi)膽管結(jié)石和膽道狹窄;無其他手術(shù)禁忌證的134例患者，另有2例膽道蛔蟲致胰腺炎的病例。其中男60例，女76例，年齡26～72歲，以上患者均有血清淀粉酶升高≥正常值上限3倍，均有中上腹部疼痛病史，絕大多數(shù)程度較重，性質(zhì)可為脹痛，刺痛，隱痛及絞痛，壓痛范圍限于中上腹部38例，96例全腹部腹膜刺激征，向腰背部放射78例，其中2例疼痛為間斷突然發(fā)作，劇烈頂鉆樣疼痛，伴有中上腹部壓痛;130例有惡心，118例頻繁嘔吐，嘔吐后腹痛無緩解，122例病人有輕中度發(fā)熱，10例病人一過性高熱，38例病人有輕中度黃疸，25例病人既往胰腺炎發(fā)作史，保守治療后病情緩解出院。術(shù)前報(bào)告膽總管結(jié)石位于膽總管胰腺段及十二指腸壁內(nèi)段，直徑最大1.7cm，最小0.2cm，平均0.6cm，49例患者膽紅素呈梗阻性特征，128例胰腺CT提示胰腺炎癥表現(xiàn)，6例懷疑胰腺炎，2例無明顯影像學(xué)改變。

二、治療方法

1.內(nèi)科治療：以短期禁食，液體復(fù)蘇，營養(yǎng)支持，改善微循環(huán)，抗炎，抑制胰腺分泌及胰酶活性為主，輔以對(duì)癥治療，以穩(wěn)定病情，防治急性呼吸窘迫綜合癥、腎衰竭等全身并發(fā)癥，為手術(shù)治療創(chuàng)造條件。膽道蛔蟲致胰腺炎加驅(qū)蟲治療。

2.急診ERCP解除梗阻：診斷明確病人入院后保守治療同時(shí)，若無呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，無主要器官功能障礙，即行ERCP+EST治療;重癥胰腺炎病人經(jīng)保守治療病情穩(wěn)定后即行內(nèi)鏡治療。

3.腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）：術(shù)后觀察以上患者病情及其他器官功能變化，若無嚴(yán)重并發(fā)癥，可行LC，切除膽囊。術(shù)后常規(guī)治療，胰腺炎相關(guān)治療是否繼續(xù)據(jù)體征和癥狀變化而定。

三、結(jié)果

本研究所選136病例雙鏡聯(lián)合手術(shù)取石、取蛔蟲及膽囊切除術(shù)均獲成功，重癥急性胰腺炎病人ERCP術(shù)后24小時(shí)血清胰淀粉酶與術(shù)前相比無明顯變化，輕癥胰腺炎病人ERCP術(shù)后24小時(shí)有一過性升高，14例病人ERCP術(shù)后腹痛加劇，8例病人術(shù)后12小時(shí)曾有惡心、欲吐癥狀，均予對(duì)癥治療后緩解。所有病人術(shù)中、術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重出血、膽漏，取石網(wǎng)嵌頓，腸穿孔、胰腺炎相關(guān)全身并發(fā)癥再次發(fā)生等嚴(yán)重狀況，病情無明顯加重，無暴發(fā)型重癥胰腺炎病例。手術(shù)過程ERCP取石、蛔蟲耗時(shí)20～80分鐘，平均46分鐘，腹腔鏡膽囊取石手術(shù)耗時(shí)15～60分鐘，平均30分鐘。術(shù)后所有病人未發(fā)生肝腎功能損害，總住院時(shí)間4～11天，平均6.5天。術(shù)后隨訪半年，4例病人曾有胰腺炎復(fù)發(fā)，查血脂不高，原因不明;所有病人復(fù)查CT膽總管結(jié)石無復(fù)發(fā)。

四、討論

膽源性急性胰腺炎是我國主要的胰腺炎類型，是最常見的急腹癥之一，以輕型胰腺炎多見，重癥胰腺炎也并不少見。CT是胰腺炎診斷和鑒別診斷及病情嚴(yán)重程度評(píng)估的最重要檢查，而且CT對(duì)膽總管下端小結(jié)石的診斷準(zhǔn)確性、敏感性比超聲要好[1]，原因是超聲容易受其前方胃、結(jié)腸、十二指腸內(nèi)氣體及內(nèi)容物影響，并難以探查整個(gè)膽總管。綜合來看，CT在胰腺炎的診斷評(píng)估方面有明顯優(yōu)勢(shì)，這點(diǎn)已經(jīng)得到影像學(xué)研究的證實(shí)，超聲由于其簡(jiǎn)便、安全及低廉的價(jià)格仍有很大的價(jià)值，考慮研究需要我們采用復(fù)查CT來觀察膽總管下端結(jié)石復(fù)發(fā)情況，胰腺炎治療后恢復(fù)情況，有無假性囊腫形成、有無感染性壞死等局部并發(fā)癥。

目前在多數(shù)醫(yī)院胰腺炎是內(nèi)、外科皆可收治的疾病，它的的治療尚未形成統(tǒng)一的治療方案。原因是病情輕重不一，病因因人而異，還有醫(yī)師對(duì)膽源性胰腺炎外科介入干預(yù)的時(shí)機(jī)的認(rèn)識(shí)不一致。對(duì)于多數(shù)膽源性胰腺炎，單純保守治療后一般也能控制病情，可依據(jù)《重癥急性胰腺炎診治指南》，凡有膽道梗阻者一定要及時(shí)解除梗阻，首選十二指腸鏡下oddi括約肌切開取石及鼻膽管引流，或聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除。輕癥胰腺炎是否行內(nèi)鏡治療及切除膽囊的時(shí)機(jī)還有待更多的研究，根據(jù)國內(nèi)外的研究資料，有結(jié)石的膽源性胰腺炎單純保守治療后，遠(yuǎn)期再次發(fā)生膽道急性事件者可達(dá)20%～30%。而手術(shù)切除膽囊和ERCP取石治療皆可有效降低再次發(fā)生的膽道急性事件的概率[2]。內(nèi)鏡治療特發(fā)性胰腺炎可緩解癥狀，而且相對(duì)單純保守治療也能能夠大幅降低復(fù)發(fā)率，估計(jì)原因與解除括約肌功能障礙、炎性狹窄、微結(jié)石刺激等原因造成梗阻有關(guān)。膽源性胰腺炎的病因有時(shí)很隱蔽，如膽泥阻塞、膽道微結(jié)石等需要通過密切的臨床觀察，膽紅素變化，結(jié)合影像表現(xiàn)來識(shí)別。膽源性胰腺炎急診內(nèi)鏡治療的研究結(jié)果也顯示癥狀緩解時(shí)間，淀粉酶和白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間，肝功能恢復(fù)時(shí)間，住院天數(shù)均低于內(nèi)科保守治療組。

輕型膽源性胰腺炎切除膽囊的時(shí)機(jī)問題：英國的治療指南推薦輕型膽源性胰腺炎要在胰腺炎癥狀緩解后2-4周內(nèi)切除膽囊，我國并未強(qiáng)調(diào)切除膽囊的時(shí)機(jī)，僅表述為急性炎癥消退后處理膽道病變，行膽囊切除。最新的研究認(rèn)為膽源性胰腺炎發(fā)生后，延遲切除膽囊的時(shí)間越長，再次發(fā)生膽道急性事件的危險(xiǎn)性越高。而住院期間切除膽囊，則可有效降低再次發(fā)生膽道急性事件的概率。Van Baal MC等研究了發(fā)生輕型膽源性胰腺炎后膽囊切除時(shí)間與再次膽道急性事件發(fā)生的關(guān)系，納入998例病人，發(fā)現(xiàn)483例病人住院期間行膽囊切除術(shù)沒有報(bào)告再次入院，而間隔平均40天（19～58天）行膽囊切除術(shù)的病人515例中95例（18%）再次入院治療，其中17例因急性膽管炎，43例因膽源性胰腺炎，35例因膽絞痛。再發(fā)住院病例中經(jīng)ERCP治療的病人再發(fā)膽道事件的頻率低（10% vs 24%），膽源性胰腺炎再發(fā)率降低尤其明顯（1% vs 9%），手術(shù)并發(fā)癥，中轉(zhuǎn)率死亡率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說明住院期間膽囊切除比延遲膽囊切除更有臨床意義，同樣延遲膽囊切除的病例內(nèi)鏡治療可以明顯降低再發(fā)膽道事件。由國際胰腺病學(xué)會(huì)和美國胰腺病學(xué)會(huì)最新發(fā)布的急性胰腺炎偱證醫(yī)學(xué)治療指南也證實(shí)了輕型膽源性胰腺炎應(yīng)在住院期間切除膽囊的安全性及延遲切除膽囊?guī)淼膹?fù)發(fā)膽道急性事件尤其是膽源性胰腺炎的高風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于重癥膽源性胰腺炎有胰腺周圍炎性集聚的行膽囊切除的時(shí)間要延遲至吸收完畢或炎性物質(zhì)持續(xù)六周后才可保證安全。我國膽源性重癥急性胰腺炎的推薦可以早期或急診手術(shù)解除梗阻及同時(shí)切除膽囊。有學(xué)者認(rèn)為急性期切除膽囊有增加急性胰腺炎病人并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，我們并未觀察到，原因與所選病例重癥急性胰腺炎較少有關(guān)，所以本研究結(jié)果膽囊切除的部分不適用于重度重癥急性胰腺炎，中度重癥急性胰腺炎可供參考。

通過我院對(duì)急性膽源性胰腺炎的治療觀察研究，發(fā)現(xiàn)早期急診行ERCP+EST取石配合保守治療，穩(wěn)定病情后住院期間行膽囊切除術(shù)治療效果滿意，病人恢復(fù)快，安全性好，有微創(chuàng)治療的優(yōu)勢(shì)，可以有效防止膽道急性事件復(fù)發(fā)，對(duì)輕癥，輕度重癥急性胰腺炎具有明顯的臨床應(yīng)用價(jià)值，中度急性胰腺炎有參考價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1]陳勇，曾艷凌， 林志輝， 等. ERCP 術(shù)前膽總管結(jié)石診斷 238 例[J]. 世界華人消化雜志， 2013， 21（19）： 1811-1816.

[2]van Baal M C， Besselink M G， Bakker O J， et al. Timing of cholecystectomy after mild biliary pancreatitis： a systematic review[J]. Annals of surgery， 2012， 255（5）： 860-866.