醫(yī)院病歷檔案管理存在問(wèn)題及對(duì)策

畢朋朋

摘? 要：當(dāng)前醫(yī)院在病歷檔案管理人員以及相關(guān)設(shè)備的使用方面依然存在很多問(wèn)題，本文就醫(yī)院病歷檔案管理的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行探討，有針對(duì)性地提出相應(yīng)的對(duì)策建議。

關(guān)鍵詞：病歷檔案;醫(yī)院;問(wèn)題;對(duì)策

病歷檔案是醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行門(mén)診、檢查、診斷、治療等各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)的記錄?？茖W(xué)管理病歷檔案，可以有效維護(hù)患者權(quán)益和改善醫(yī)患關(guān)系。

1 醫(yī)院病歷檔案管理中存在的問(wèn)題

1.1 醫(yī)院在病歷檔案管理方面的管理力度不足。大多數(shù)醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中比較注重醫(yī)療水平的提升，相應(yīng)地對(duì)于其他方面就不那么重視。院方認(rèn)為病歷檔案管理工作非常容易，技術(shù)要求低，沒(méi)有意識(shí)到病歷在醫(yī)療、教學(xué)、科研以及醫(yī)院管理工作中的重要性，沒(méi)有重視它作用的發(fā)揮。醫(yī)院檔案包含人事、財(cái)務(wù)以及病歷等多種類型，但存在統(tǒng)一管理和檔案信息交流問(wèn)題[1]。醫(yī)院對(duì)于病歷檔案管理認(rèn)識(shí)不夠，沒(méi)有制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[2]，制約了病歷檔案工作的發(fā)展。

1.2 醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷重視不夠，病歷質(zhì)量較低。部分臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)于病案的認(rèn)識(shí)不夠全面，認(rèn)為病歷管理工作僅僅是整理、記錄、歸納等過(guò)程，沒(méi)有養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣，使得病歷檔案書(shū)寫(xiě)字跡潦草，難于識(shí)別;病案記錄不夠全面，經(jīng)常出現(xiàn)漏填或空缺的情況;診斷依據(jù)不夠全面，對(duì)于主要診斷的書(shū)寫(xiě)不夠突出，特別是對(duì)于上級(jí)醫(yī)生查房以及相關(guān)建議的記錄不夠明確等。以上問(wèn)題直接影響病歷檔案的質(zhì)量，導(dǎo)致病歷檔案的參考價(jià)值大幅降低。

1.3 部分醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)較為淡薄。伴隨著我國(guó)對(duì)于醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的實(shí)行，在醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療事故處理方面的要求也越來(lái)越嚴(yán)格。但實(shí)際工作中，還有部分醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)較為淡薄，[3]平時(shí)工作中記錄病歷檔案時(shí)較為敷衍，致使真正發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)沒(méi)有詳細(xì)的病歷檔案作為直接的書(shū)面證據(jù)。[4]

2 醫(yī)院病歷檔案管理問(wèn)題的解決方案

2.1 提升病歷檔案管理人員的專業(yè)素質(zhì)。從事病歷檔案管理工作之，應(yīng)先進(jìn)行專門(mén)素質(zhì)訓(xùn)練。新老職員，都應(yīng)定期進(jìn)行病歷檔案管理業(yè)務(wù)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)檔案管理方法，掌握檔案管理專業(yè)知識(shí)，不斷增強(qiáng)醫(yī)院病歷檔案管理人員的專業(yè)素質(zhì)。

2.2 加大醫(yī)院病歷檔案管理力度。醫(yī)院應(yīng)把患者的權(quán)益放在醫(yī)院工作中的第一位，工作時(shí)將患者視為中心，在進(jìn)行病案管理過(guò)程中也應(yīng)遵循這一原則，并貫穿于病歷檔案管理工作始終。在患者進(jìn)行診斷時(shí)，應(yīng)該及時(shí)為患者提供病歷本以及就診卡，患者需要記錄個(gè)人真實(shí)信息資料，在接受診斷后，醫(yī)生能夠憑借之前的就診信息直接查閱檢查結(jié)果，有效地縮短就診時(shí)間，避免醫(yī)療資源的過(guò)度消耗。醫(yī)院還需要成立專門(mén)的病歷檔案管理小組，每隔一段時(shí)間就要抽查病歷檔案質(zhì)量，制定專門(mén)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)沒(méi)有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的病歷檔案及時(shí)進(jìn)行信息反饋整改，有效提高病歷檔案的質(zhì)量水平。

2.3 提升醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心，制定專門(mén)的制度進(jìn)行管理。臨床醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真書(shū)寫(xiě)每一份病歷單，保證每一份病案都書(shū)面整潔，清晰完整，堅(jiān)決杜絕書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)任何違反規(guī)定的行為，保證病案資料的真實(shí)性和完整性。醫(yī)院也需要制定專門(mén)的制度進(jìn)行管理，例如實(shí)行獎(jiǎng)罰制度，加大對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育力度，根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)進(jìn)行書(shū)面規(guī)范化培訓(xùn)，避免病歷檔案存在內(nèi)容不完整甚至涂改的情況。

2.4 提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)于病歷檔案重要性的認(rèn)識(shí)。醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)病歷檔案重要性的宣傳工作，加深醫(yī)護(hù)人員對(duì)于病歷檔案的認(rèn)識(shí)程度。醫(yī)生通過(guò)病歷檔案詳細(xì)了解患者的病情以及治療情況，為以后的科研以及教學(xué)工作提供參考資料;患者也能夠通過(guò)查閱病歷檔案認(rèn)識(shí)自己的治療內(nèi)容，確保自身權(quán)益不受到損害，同時(shí)，病歷檔案也是發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)最直接的書(shū)面證據(jù)。所以，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該重視病歷檔案管理工作，確保病歷檔案完整準(zhǔn)確的同時(shí)，還要防止病歷丟失情況的發(fā)生。

2.5 改善病歷管理?xiàng)l件，實(shí)現(xiàn)病歷現(xiàn)代化管理。醫(yī)院病歷的長(zhǎng)期積累，形成了數(shù)量浩大的病歷檔案。醫(yī)院應(yīng)該創(chuàng)建專門(mén)的數(shù)據(jù)化管理信息庫(kù)，統(tǒng)一進(jìn)行保管和利用，以更好地滿足管理工作的需求。通過(guò)使用計(jì)算機(jī)技術(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)傳輸，憑借先進(jìn)的科技對(duì)病歷資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)研究，提高醫(yī)院的方案水平，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院社會(huì)效益的最大化。

參考文獻(xiàn)：

[1]臧振林.醫(yī)院病歷檔案管理現(xiàn)狀分析與對(duì)策[J].中華綜合臨床醫(yī)學(xué)雜志，2003， 5（7）：81，80.

[2]孫安琪.簡(jiǎn)談醫(yī)院病歷檔案管理工作[J].中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，1999，16（1）：35.

[3]尚進(jìn)論.病歷檔案的依法管理與利用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2004，1（17）.

[4]楊堅(jiān)爭(zhēng)，官緒明.對(duì)我國(guó)電子病歷管理方法若干問(wèn)題的思考[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2004，24（1）.