急性胰腺炎的影像術(shù)語(yǔ)：急性胰周液體積聚與急性壞死性積聚(一)

肖波，張小明，徐海波

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是一種常見(jiàn)的消化系統(tǒng)急腹癥，臨床上以急性發(fā)作的上腹部疼痛伴/不伴惡性、嘔吐就診。膽石癥、酗酒、高脂血癥是被廣泛認(rèn)可的三大致病因素[1-4]。

臨床大多急性胰腺炎患者可依據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查作出早期診斷，而不必常規(guī)依賴(lài)影像學(xué)檢查。但當(dāng)患者出現(xiàn)或疑似以下情況時(shí)，需盡早行影像學(xué)檢查明確診斷：①急性胰腺炎癥狀不典型，同時(shí)血胰脂肪酶和胰淀粉酶未超過(guò)正常上限值的3倍；②與其他急腹癥如空腔臟器穿孔、急性膽囊炎、急性闌尾炎、腸梗阻等難以鑒別時(shí)；③需明確是否為膽源性胰腺炎，了解膽囊結(jié)石伴或不伴膽管結(jié)石的情況以指導(dǎo)治療；④患者病情持續(xù)不緩解，懷疑發(fā)生胰腺壞死，了解壞死嚴(yán)重程度和范圍；⑤排除由胰腺導(dǎo)管腺癌或胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤繼發(fā)的急性胰腺炎[1-4]。隨著急性胰腺炎2012年新亞特蘭大分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[1]在臨床診療、科學(xué)研究及多學(xué)科交流中的逐步應(yīng)用，使影像科醫(yī)生在相關(guān)診斷中扮演著至關(guān)重要的角色。筆者在每日的臨床工作中發(fā)現(xiàn)在急性胰腺炎的診療報(bào)告中依然存在較多的“錯(cuò)誤術(shù)語(yǔ)或術(shù)語(yǔ)不當(dāng)”，這可能與“新亞特蘭大分類(lèi)觀(guān)念的缺乏”和“對(duì)某些局部并發(fā)癥鑒別診斷認(rèn)識(shí)不足”有關(guān)。鑒于此，筆者分兩大部分分別介紹急性胰腺炎的早期局部并發(fā)癥(第一部分：急性胰周液體積聚與急性壞死性積聚的CT/MRI鑒別診斷)和后期局部并發(fā)癥(第二部分：假性囊腫與包裹性壞死的CT/MRI鑒別診斷)，旨在澄清相關(guān)影像學(xué)術(shù)語(yǔ)，以利于日常影像學(xué)報(bào)告的規(guī)范化書(shū)寫(xiě)和相關(guān)學(xué)術(shù)交流。本文著重闡述急性胰腺炎的早期局部并發(fā)癥(癥狀發(fā)作后4周以?xún)?nèi))即急性胰周液體積聚(acute peripancreatic fluid collection,APFC)與急性壞死性積聚(acute necrotic collection,ANC)的CT/MRI鑒別診斷思路。

急性胰腺炎的臨床影像學(xué)診斷思維

參照新亞特蘭大分類(lèi)，有關(guān)急性胰腺炎的臨床診斷思維流程圖如圖1所示。

急性胰腺炎相關(guān)液體積聚APFC/ANC的來(lái)源

病理學(xué)急性胰腺炎被經(jīng)典地劃分為：間質(zhì)水腫性胰腺炎(Interstitial edematous pancreatitis,IEP)與急性壞死性胰腺炎(Acute necrotizing pancreatitis,ANP)兩型。而后者在新亞特蘭大分類(lèi)中又被細(xì)分為3個(gè)亞型：①胰腺實(shí)質(zhì)壞死和胰周組織壞死同時(shí)存在，該型約占所有急性壞死性胰腺炎的80%；②僅胰周組織壞死(胰腺本身無(wú)壞死)約占15%；③僅胰腺實(shí)質(zhì)壞死(無(wú)胰周組織的壞死)僅占5%左右[1-4]。IEP的CT/MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)是胰腺體積局限性或彌漫性增大，但胰腺實(shí)質(zhì)的密度或信號(hào)基本均勻，增強(qiáng)后胰腺內(nèi)沒(méi)有無(wú)強(qiáng)化的病變，同時(shí)胰周積液均質(zhì)、無(wú)混雜的軟組織樣/脂肪樣密度或信號(hào)影。ANP的CT/MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)為發(fā)現(xiàn)胰腺內(nèi)外存在壞死組織，即增強(qiáng)掃描(通常發(fā)病3d后檢查更可靠)胰腺內(nèi)出現(xiàn)斑點(diǎn)狀、斑片狀或大片狀無(wú)強(qiáng)化區(qū)域和(或)胰周積液不均質(zhì)、含有混雜密度或信號(hào)即提示胰周壞死組織碎片或脂肪碎片。對(duì)于影像科醫(yī)生而言，在診斷急性胰腺炎的同時(shí)，需首先弄清楚其影像學(xué)分型是否是壞死性胰腺炎？屬于壞死的哪一種亞型？這將為后面識(shí)別局部并發(fā)癥并予以正確術(shù)語(yǔ)奠定基礎(chǔ)。在急性胰腺炎的早期(腹痛癥狀發(fā)作后發(fā)病1周內(nèi))至發(fā)病4周以?xún)?nèi)，若并發(fā)局部液體積聚，CT/MRI報(bào)告中診斷APFC(圖2、3)即指此患者來(lái)源于IEP；報(bào)告ANC則指患者來(lái)源于A(yíng)NP(圖4、5)?？梢?jiàn)這兩種局部并發(fā)癥的來(lái)源指向明確、一一對(duì)應(yīng)，不可顛倒錯(cuò)用[5，6]。

圖1基于急性胰腺炎新亞特蘭大分類(lèi)的臨床診斷思維導(dǎo)圖。

急性胰腺炎相關(guān)液體積聚APFC/ANC的位置

胰腺位于腹膜后間隙的腎旁前間隙內(nèi)，使得急性胰腺炎液體滲出可以向前、后、左、右、上、下 6個(gè)方向蔓延，可累及腹膜后三大間隙和相關(guān)筋膜間平面，積液可以順著壁腹膜和臟腹膜的走行累及相應(yīng)腹膜腔或腹膜外的不同區(qū)域(膈下間隙、肝裸區(qū)、門(mén)脈周?chē)g隙、肝腎隱窩、結(jié)腸旁溝、肝胃間隙、網(wǎng)膜囊、脾胃間隙、脾腎間隙、胃裸區(qū)等)，同時(shí)積液順著橫結(jié)腸系膜、小腸系膜蔓延至腹膜下間隙，積液向下可侵犯腎下間隙或錐下間隙，沿著髂血管周?chē)g隙進(jìn)入盆腔腹膜外間隙，還可向腹前外側(cè)壁和腹后壁侵犯至腹壁肌間隙、皮下間隙[7，8]。當(dāng)然，積液向上經(jīng)由膈肌孔隙可進(jìn)入縱隔、胸腔，引起雙側(cè)胸腔積液。盡管急性胰腺炎相關(guān)性積液可以擴(kuò)散至上述諸多部位，但在臨床影像診斷工作中，我們發(fā)現(xiàn)早期液體積聚(APFC/ANC)仍以小網(wǎng)膜囊和左側(cè)腎旁前間隙為主(圖6)。它們的鑒別點(diǎn)CT/MRI圖像上APFC范圍更為單一或局限化(常在某一個(gè)腹膜后間隙)，而ANC位置常更為寬泛，多呈“跨腹盆腔多間隙、多筋膜間平面”表現(xiàn)(表1)。

表1 APFC與ANC臨床和影像學(xué)鑒別診斷要點(diǎn)

圖2急性間質(zhì)水腫性胰腺炎(IEP)發(fā)病4周內(nèi)伴發(fā)急性胰周液體積聚(APFC)示意圖，即APFC的診斷只針對(duì)IEP患者。 圖3女，66歲，腹痛5d。軸面FSE壓脂T2WI示間質(zhì)水腫性胰腺炎伴小網(wǎng)膜囊APFC。P：胰腺。圖4急性壞死性胰腺炎(ANP)發(fā)病4周內(nèi)伴急性壞死性積聚(ANC)示意圖，即ANC的診斷只針對(duì)ANP患者。 圖5男，56歲，腹痛2d。軸面CT增強(qiáng)靜脈期示壞死性胰腺炎(胰腺體尾部壞死累及范圍>50%)，故對(duì)應(yīng)小網(wǎng)膜囊積液應(yīng)診斷為ANC。P：胰腺，N：壞死灶。 圖6男，43歲，腹痛10d伴惡性、嘔吐。冠狀面T1WI增強(qiáng)靜脈期示急性壞死性胰腺炎伴急性壞死性積聚(ANC)。ANC累及部位寬泛，除累及常見(jiàn)位置小網(wǎng)膜囊(LS)，還上至左側(cè)膈下間隙(1)、脾胃間隙(2)，向下沿途侵犯腸系膜后平面(RMP)、腎旁后間隙(PPS)、腎后平面(RRS)及聯(lián)合后的錐下間隙(ICS)。P：胰腺，K：左腎，St：胃底，Sp：脾臟。 圖7女，40歲，腹痛3d。軸面FSE壓脂T2WI示間質(zhì)水腫性胰腺炎伴急性胰周液體積聚(APFC)。APFC積液量較少、呈線(xiàn)狀，局限于胰周、左側(cè)腎旁前間隙(APS)。 圖8男，53歲，腹痛2d。軸面CT增強(qiáng)靜脈期示壞死性胰腺炎伴“地圖狀”分布的、多發(fā)急性壞死性積聚(ANC)。ANC積液量大、呈大片狀，除累及左側(cè)腎旁前間隙(APS)外，還經(jīng)由腹膜后沿著橫結(jié)腸系膜根部侵犯橫結(jié)腸系膜所在的腹膜下間隙(SPS)，且邊緣模糊不清。P：胰腺，TC：橫結(jié)腸，DC：降結(jié)腸。

APFC/ANC的形態(tài)、大小、數(shù)目、邊緣

CT/MRI圖像上APFC多呈均勻的線(xiàn)狀或條片狀液體形態(tài)，由于常局限于腹膜后某一個(gè)間隙或筋膜間平面，積液量較少，邊緣分布較清[1-4](圖7)。而ANC常突破筋膜間平面的限制或侵犯腎前、側(cè)錐、腎后筋膜而累及多個(gè)腹膜后間隙、筋膜間平面和腹膜下間隙(圖8)，故液體積聚常多發(fā)、積液量較大、呈大片狀的地圖狀分布、邊緣欠清[1-4]。

APFC/ANC的密度/信號(hào)、強(qiáng)化特征

間質(zhì)水腫性胰腺炎出現(xiàn)的APFC在平掃和增強(qiáng)CT上呈均勻的低密度影；在MRI上呈均勻的長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影(圖3、7)，增強(qiáng)后APFC通常無(wú)強(qiáng)化[1-4，6]。而急性壞死性胰腺炎伴發(fā)的ANC在平掃和增強(qiáng)CT上呈不均勻的(非均質(zhì)性)稍低密度影，其內(nèi)混雜小圓形、斑片狀、條片狀脂肪樣低密度影(脂肪碎片或壞死脂肪組織)和/或不同程度的斑片狀等低混雜密度影(胰腺壞死碎片)[1-4，6](圖9)。MRI上ANC內(nèi)的脂肪碎片或壞死脂肪組織呈低信號(hào)影(壓脂序列)(圖10)；增強(qiáng)后ANC未成熟的、厚薄不均的纖維肉芽組織壁可強(qiáng)化，其內(nèi)部“漂浮的壞死碎片”一般無(wú)強(qiáng)化，但也有少數(shù)碎片組織并未完全游離而出現(xiàn)強(qiáng)化表現(xiàn)(尚存部分血供)(圖10、11)。

圖9急性壞死性胰腺炎(ANP)發(fā)病4周內(nèi)伴急性壞死性積聚(ANC)示意圖，隨著病程的延長(zhǎng)，ANC周?chē)芍鸩叫纬衫w維肉芽組織壁、常厚薄不一(箭)；ANC內(nèi)部含有兩種成份：胰周脂肪碎片或壞死脂肪組織(直箭)、胰腺實(shí)質(zhì)碎片(彎箭)。N：壞死灶。 圖10男，46歲，上腹痛2d。a)軸面FSE壓脂T2WI示壞死性胰腺炎伴網(wǎng)膜囊、腎旁前間隙多發(fā)急性壞死性積聚(ANC)。ANC內(nèi)夾雜著大量斑片狀、條狀低信號(hào)影(箭)，即胰周脂肪碎片或壞死脂肪組織；b)軸面T1WI增強(qiáng)靜脈期示碎片組織本身不強(qiáng)化(箭)，但其邊緣及移行的ANC未成熟纖維肉芽組織壁條狀強(qiáng)化(箭)。該患者行開(kāi)腹壞死組織清除術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)病變區(qū)有纖維肉芽組織壁伴脂肪壞死物。 圖11男，60歲，腹脹、腹痛2d，伴呼吸困難1d入院。入院第16天，軸面CT增強(qiáng)靜脈期示網(wǎng)膜囊和左側(cè)腎旁前間隙多發(fā)急性壞死性積聚(ANC)，ANC周?chē)赐耆墒斓谋诔虱h(huán)形輕度強(qiáng)化(箭)，ANC內(nèi)容物中脂肪碎片或壞死脂肪組織無(wú)強(qiáng)化(直箭)，而部分殘碎的胰腺實(shí)質(zhì)組織仍輕度強(qiáng)化(彎箭)，提示尚存部分血供。P：胰腺，Gb：膽囊。 圖12男，59歲，急性壞死性胰腺炎發(fā)病后25d出現(xiàn)高熱、呼吸困難、血象增高。軸面CT增強(qiáng)靜脈期示胰周、腎旁前間隙急性壞死性積聚(ANC)內(nèi)散在分布多發(fā)氣體密度影?；颊咝衅矢挂戎軌乃澜M織清除術(shù)，術(shù)后標(biāo)本病原學(xué)培養(yǎng)證實(shí)草綠色鏈球菌和克雷伯氏菌混合感染。 圖13急性壞死性胰腺炎(ANP)伴急性壞死性積聚(ANC)示意圖，合并主胰管(MPD)斷裂(箭)。

APFC/ANC繼發(fā)或伴發(fā)CT/MRI征象

APFC/ANC除上述的一些直接征象外，還可繼發(fā)/伴發(fā)多種并發(fā)癥，使得臨床病情更為錯(cuò)綜復(fù)雜。間質(zhì)水腫性胰腺炎出現(xiàn)的APFC通常范圍局限、量少，經(jīng)過(guò)臨床保守對(duì)癥治療，常很快吸收，不帶來(lái)后續(xù)并發(fā)癥，這類(lèi)患者大多在入院1周左右即出院[1-4，6]。而急性壞死性胰腺炎伴ANC形成，大多見(jiàn)于中度重癥和重癥胰腺炎患者，病程往往很長(zhǎng)(可持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月)，故而較APFC更易繼發(fā)感染性并發(fā)癥[9，10](圖12)。此外，當(dāng)壞死性胰腺炎大面積胰腺實(shí)質(zhì)壞死累及主胰管、導(dǎo)致胰管壞死，形成胰腺內(nèi)和胰周相連的ANC時(shí)，?？砂殡S主胰管破裂、中斷，即“胰管中斷綜合征”(圖13、14)，這類(lèi)患者往往需要外科手術(shù)處理方能治愈[11]。

影像學(xué)報(bào)告中術(shù)語(yǔ)誤用的常見(jiàn)類(lèi)型

結(jié)合急性胰腺炎新亞特蘭大分類(lèi)說(shuō)明和我們的臨床實(shí)踐，筆者將APFC和ANC在日常影像學(xué)報(bào)告中容易誤用的4種情況匯總?cè)缦拢?/p>

CT/MRI上胰腺實(shí)質(zhì)未見(jiàn)壞死，主觀(guān)臆斷為“間質(zhì)水腫性胰腺炎”，而將胰周相應(yīng)區(qū)域的液體積聚錯(cuò)報(bào)為APFC。出現(xiàn)這種情況的原因是忽視了液體積聚中存在“壞死脂肪組織碎片”的可能(圖15、16)。

圖14男，60歲，腹脹、腹痛2d，伴呼吸困難1d入院。入院第16天，軸面CT增強(qiáng)靜脈期示網(wǎng)膜囊急性壞死性積聚(ANC)向胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)大面積延伸，致胰腺“離斷”征象(箭)。該患者后經(jīng)手術(shù)證實(shí)主胰管破裂中斷。P：胰腺。 圖15女，58歲，急性胰腺炎發(fā)病3d后。軸面CT增強(qiáng)靜脈期示胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化可、未見(jiàn)確切壞死；網(wǎng)膜囊和左側(cè)腎旁前間隙液體積聚易誤報(bào)為APFC。仔細(xì)觀(guān)察發(fā)現(xiàn)積液并非均質(zhì)性，而包含多發(fā)、斑片狀脂肪密度影(圓圈內(nèi))，提示存在胰周脂肪碎片或壞死脂肪組織，故應(yīng)診斷為急性壞死性胰腺炎(僅胰周壞死型)伴急性壞死性積聚(ANC)。 圖16男，40歲，急性胰腺炎發(fā)病6d后。軸面FSE壓脂T2WI胰腺未見(jiàn)確切壞死征象，同樣易將周?chē)e液誤報(bào)為APFC；壓脂T2WI仔細(xì)觀(guān)察發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎旁前間隙和胰周存在條絮狀、斑片狀低信號(hào)影(箭)，應(yīng)診斷為急性壞死性胰腺炎(僅胰周壞死型)伴急性壞死性積聚(ANC)。 圖17男，47歲，腹痛5d。軸面GRE壓脂T1WI示胰腺體尾部壞死出血(*)，提示壞死性胰腺炎。盡管網(wǎng)膜囊和左側(cè)腎旁前間隙液體積聚信號(hào)均勻、未見(jiàn)壞死碎片影，仍需診斷為急性壞死性胰腺炎伴ANC。

CT/MRI上發(fā)現(xiàn)胰周、腹膜后間隙等區(qū)域液體積聚的密度、信號(hào)均勻，隨即診斷為APFC。但這也存在陷阱，理由是如果胰腺本身存在壞死(為急性壞死性胰腺炎)，即使周?chē)e液影像學(xué)上是均質(zhì)的、未見(jiàn)所謂的“碎片內(nèi)容物”，按照新亞特蘭大分類(lèi)，依然需診斷為ANC(圖17)。

CT/MRI上液體積聚密度或信號(hào)均勻，但積液累及至胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，將其診斷為APFC。出現(xiàn)這種錯(cuò)誤的原因是對(duì)新指南認(rèn)識(shí)不足。新分類(lèi)指出凡累及至胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)的積液，即使密度/信號(hào)均勻，仍需判定為壞死性胰腺炎(即胰腺內(nèi)的液體積聚對(duì)應(yīng)壞死灶范圍)，故周?chē)囊盒苑e聚應(yīng)診斷為ANC(圖18)。

少數(shù)影像科醫(yī)生依然在使用“胰周蜂窩組織炎”、“胰腺/胰周膿腫”等術(shù)語(yǔ)，需注意2012新亞特蘭大分類(lèi)明確提出“胰周蜂窩組織炎”和“胰腺/胰周膿腫”等命名均已被棄用。若在發(fā)病4周以?xún)?nèi)出現(xiàn)感染并發(fā)癥，正確的影像學(xué)診斷術(shù)語(yǔ)應(yīng)為急性壞死性胰腺炎伴急性壞死性積聚(ANC)合并感染(圖12)。

目前存在問(wèn)題與展望

雖然通過(guò)我們的介紹明確了APFC和ANC的諸多不同，但在臨床實(shí)際工作中APFC和ANC在急性胰腺炎發(fā)病的早期(尤其是起病3d內(nèi))在CT掃描圖像上有時(shí)仍難以準(zhǔn)確鑒別。就其原因可能與以下3個(gè)因素有關(guān)：①急性間質(zhì)水腫性胰腺炎有可能在病程的發(fā)展過(guò)程中演變?yōu)榧毙詨乃佬砸认傺?，故APFC的命名可能隨之更名為ANC。出現(xiàn)這種情況的原因在于急性胰腺炎起病早期行CT檢查，胰腺有可能僅表現(xiàn)為局限性/彌漫性稍低密度影(胰腺缺血或灌注不良)，增強(qiáng)后動(dòng)脈期胰腺仍可見(jiàn)一定程度的較均質(zhì)強(qiáng)化；但隨著疾病本身的進(jìn)一步發(fā)展，胰腺組織的微循環(huán)障礙可能會(huì)加劇，一部分實(shí)質(zhì)從短暫性的缺血缺氧向不可逆性的液化性壞死演變；②胰周脂肪組織壞死同樣存在一定的過(guò)程，早期液體積聚內(nèi)尚未形成可發(fā)現(xiàn)的“不均質(zhì)內(nèi)容物”；③CT掃描由于軟組織分辨力較低，難以察覺(jué)少量的“不均質(zhì)內(nèi)容物”。鑒于此，新亞特蘭大指南建議此類(lèi)患者在發(fā)病后5～7d復(fù)查CT，方能準(zhǔn)確區(qū)分它們[1-4]。筆者的經(jīng)驗(yàn)是MRI(尤其是FSE/TSE壓脂T2WI結(jié)合MRCP)對(duì)少量“不均質(zhì)內(nèi)容物”的檢出更敏感、對(duì)早期壞死性胰腺炎的識(shí)別更佳，故對(duì)APFC/ANC的早期鑒別更有幫助[6]。此外，MRI擴(kuò)散加權(quán)成像結(jié)合ADC值的測(cè)量(圖19)有助于間質(zhì)水腫性胰腺炎和急性壞死性胰腺炎的鑒別診斷，是否有助于A(yíng)PFC/ANC的早期鑒別診斷可成為今后研究的一個(gè)方向。但MRI的局限性在于掃描時(shí)間較長(zhǎng)，需要患者密切配合，對(duì)于部分情況差的重癥胰腺炎患者普及MRI檢查存在一定的困難。

圖18女，56歲，腹痛3d。軸面CT增強(qiáng)靜脈期示胰周和橫結(jié)腸系膜根部區(qū)均勻水樣低密度影，易誤報(bào)為APFC。觀(guān)察上述液體積聚向胰腺頭頸部實(shí)質(zhì)內(nèi)延伸通連(箭)，診斷為急性壞死性胰腺炎伴急性壞死性積聚(ANC)。 圖19男，28歲，急性壞死性胰腺炎伴急性壞死性積聚(ANC)。a)DWI示胰腺體尾部片狀低信號(hào)灶；b)ADC圖示胰腺體尾部不同病理組織的ADC值的差異。

綜上所述，新亞特蘭大分類(lèi)系統(tǒng)已將急性胰腺炎相關(guān)局部并發(fā)癥的命名進(jìn)行了規(guī)范化，這有利于指導(dǎo)臨床工作和學(xué)術(shù)交流。筆者將急性胰腺炎癥狀發(fā)作4周內(nèi)出現(xiàn)的局部并發(fā)癥APFC和ANC的鑒別診斷匯總于表1。影像科醫(yī)生應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到這些標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)，并運(yùn)用在日常的診療報(bào)告中。