泌尿外科醫(yī)師對(duì)三種前列腺M(fèi)RI診斷報(bào)告滿意度的調(diào)查研究

仲津漫，秦衛(wèi)軍，李宇，汪洋，宦怡，任靜*

磁共振成像是診斷前列腺疾病最好的影像學(xué)方法[1-2]。然而，與快速發(fā)展的成像技術(shù)相比，MRI影像報(bào)告的規(guī)范化進(jìn)程較為緩慢[3]。影像報(bào)告是放射科醫(yī)師與臨床醫(yī)師之間信息溝通的橋梁，是臨床醫(yī)師獲取影像診斷意見(jiàn)的重要媒介。一份讓泌尿外科醫(yī)師滿意的前列腺M(fèi)RI報(bào)告，必須為臨床提供盡可能詳實(shí)的病灶及其周?chē)M織的影像信息，以輔助泌尿外科醫(yī)師制訂治療方案。2014年，美國(guó)放射學(xué)會(huì)、歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì)和AdMeTech基金會(huì)共同制訂了第二版前列腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(prostate imaging reporting and data system，PI-RADSTMv2)[4]，該指南更為精簡(jiǎn)并促進(jìn)了前列腺M(fèi)RI報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)化。但目前在國(guó)內(nèi)，標(biāo)準(zhǔn)化前列腺M(fèi)RI報(bào)告模板尚未完全建立。

在我院放射科，前列腺M(fèi)RI報(bào)告有3種形式：傳統(tǒng)自由文本報(bào)告、TNM分期結(jié)構(gòu)化報(bào)告、 PI-RADSTMv2聯(lián)合(或不聯(lián)合)TNM分期的結(jié)構(gòu)化報(bào)告。前兩類(lèi)一直是我院前列腺M(fèi)RI報(bào)告的主要形式，第3類(lèi)是2014年P(guān)I-RADSTMv2發(fā)布后新制訂的一種報(bào)告形式。為明確泌尿外科醫(yī)師對(duì)哪種報(bào)告更滿意，使臨床獲益更大，本研究從前列腺M(fèi)RI報(bào)告的準(zhǔn)確性、對(duì)治療方案的指導(dǎo)意義以及泌尿外科醫(yī)師對(duì)報(bào)告的主觀感受這3個(gè)參數(shù)比較我院泌尿外科醫(yī)師對(duì)上述3種前列腺M(fèi)RI報(bào)告的滿意度，以期為前列腺M(fèi)RI報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)化奠定臨床基礎(chǔ)。

1 材料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì)

本研究由我院機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)批準(zhǔn)，豁免知情同意。2007年10月至2018年12月，我院泌尿外科13位醫(yī)師(1位主任醫(yī)師，4位副主任醫(yī)師，8位主治醫(yī)師)參與了本項(xiàng)研究。泌尿外科醫(yī)師采用以下3個(gè)滿意度參數(shù)分別對(duì)初診和復(fù)診前列腺疾病患者的前列腺M(fèi)RI報(bào)告評(píng)分：(1)報(bào)告的準(zhǔn)確性，即MRI報(bào)告診斷結(jié)論與臨床最終診斷結(jié)果的一致性；(2)報(bào)告對(duì)治療方案的指導(dǎo)意義，即該報(bào)告輔助泌尿外科醫(yī)師診斷前列腺疾病、減少不必要的穿刺活檢、確定治療方案、監(jiān)測(cè)療效及預(yù)后的能力；(3)泌尿外科醫(yī)師對(duì)報(bào)告的主觀感受。評(píng)分采用Likert五分量表法：1=非常不滿意；2=不滿意；3=一般滿意；4=滿意；5=非常滿意。

1.2 前列腺M(fèi)RI成像技術(shù)及診斷報(bào)告的出具

患者仰臥位，平靜呼吸。采用3.0 T MRI掃描儀，腹部相控陣線圈，掃描序列包括軸位T1WI、軸位T2WI、冠狀位脂肪抑制T2WI、矢狀位T2WI、軸向擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)(b=50、1000、1500 s/mm2)以及動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)(dynamic contrastenhanced，DCE)MRI。

掃描完成后，放射科醫(yī)師在圖像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)(picture archiving and communication system，PACS)上閱片，前列腺M(fèi)RI報(bào)告均先由一線住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，再由二線主治醫(yī)師或三線主任醫(yī)師審核，最終生成前列腺M(fèi)RI報(bào)告。目前，我院放射科前列腺M(fèi)RI報(bào)告分為3型，報(bào)告A：傳統(tǒng)的自由文本報(bào)告；報(bào)告B：TNM分期結(jié)構(gòu)化報(bào)告；報(bào)告C：PI-RADSTMv2聯(lián)合(或不聯(lián)合)TNM分期的結(jié)構(gòu)化報(bào)告。由于患者的影像表現(xiàn)、放射科醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)或個(gè)人偏好的差異，每位放射科醫(yī)師在書(shū)寫(xiě)或?qū)徍藞?bào)告時(shí)所選的報(bào)告類(lèi)型亦不同，因此，泌尿外科醫(yī)師拿到報(bào)告類(lèi)型是隨機(jī)的。

1.3 數(shù)據(jù)收集與統(tǒng)計(jì)分析

將13位泌尿外科醫(yī)師對(duì)前列腺M(fèi)RI報(bào)告滿意度的調(diào)查問(wèn)卷匯總，統(tǒng)計(jì)每位泌尿外科醫(yī)師評(píng)分的報(bào)告數(shù)量，記錄每份報(bào)告的滿意度分?jǐn)?shù)。用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)和Nemenyi檢驗(yàn)比較3種類(lèi)型前列腺M(fèi)RI報(bào)告的滿意度參數(shù)之間的差異，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 泌尿外科醫(yī)師評(píng)分的前列腺M(fèi)RI報(bào)告的數(shù)量及類(lèi)型Tab. 1 The number of three types of prostate MRI reports urologists read and scored

表2 泌尿外科醫(yī)師對(duì)3種前列腺M(fèi)RI報(bào)告的滿意度評(píng)分Tab. 2 Mean scores of urologists’ questionnaire to three types of prostate MRI reports

本研究共納入1724例患者的3381份前列腺M(fèi)RI報(bào)告。每位泌尿外科醫(yī)師評(píng)分的前列腺M(fèi)RI報(bào)告數(shù)量及類(lèi)型如表1所示。泌尿外科醫(yī)師對(duì)3種類(lèi)型前列腺M(fèi)RI報(bào)告的滿意度比較結(jié)果如表2所示。泌尿外科醫(yī)師對(duì)報(bào)告B和報(bào)告C的總滿意度均顯著高于報(bào)告A (P＜0.05)，但對(duì)報(bào)告B和報(bào)告C的總滿意度之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)(圖1A)。在報(bào)告對(duì)臨床治療方案的指導(dǎo)意義上，泌尿外科醫(yī)師對(duì)報(bào)告B和報(bào)告C的滿意度之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但在報(bào)告的準(zhǔn)確性及醫(yī)師對(duì)報(bào)告的主觀感受上，泌尿外科醫(yī)師對(duì)報(bào)告B和報(bào)告C的滿意度之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。此外，在對(duì)3個(gè)參數(shù)的滿意度評(píng)價(jià)上，泌尿外科醫(yī)師對(duì)報(bào)告B和報(bào)告C的滿意度均高于報(bào)告A (P＜0.05)(圖1B～D)。前列腺M(fèi)R圖像及其相應(yīng)報(bào)告類(lèi)型的代表性病例如圖2、3所示。

圖1 箱式圖分別表示從總滿意度(A)、報(bào)告的準(zhǔn)確性(B)、報(bào)告對(duì)治療方案的指導(dǎo)意義(C)以及泌尿外科醫(yī)師對(duì)報(bào)告的主觀感受(D)比較泌尿外科醫(yī)師對(duì)3種類(lèi)型前列腺M(fèi)RI報(bào)告的滿意度。圖中紅線代表中位數(shù) Fig. 1 Vertical column bar graphs comparing urologist satisfaction on three types of prostate MRI reports based on parameters of overall satisfaction degree (A), correctness of the prostate MRI reports (B), guiding significance of the prostate MRI reports for treatment options (C), and urologists’ subjective feelings to prostate MRI reports (D), respectively. The red line represents the median.

圖2 同一前列腺癌患者，65歲。A：T2WI序列示前列腺雙側(cè)外周帶團(tuán)片狀低信號(hào)影，前方與中央帶分界欠清，向后累及精囊腺及直腸前脂肪間隙(箭)，右側(cè)髖臼、右側(cè)閉孔內(nèi)、外肌多發(fā)斑片狀混雜信號(hào)影(箭頭)；B：DWI序列示病灶區(qū)呈高信號(hào)影；C：ADC圖示病灶區(qū)信號(hào)明顯減低。該病例影像報(bào)告的診斷結(jié)論為：前列腺癌累及精囊腺及直腸前脂肪間隙，與直腸前壁關(guān)系密切，盆腔多發(fā)腫大淋巴結(jié)，右側(cè)髖臼、右側(cè)閉孔內(nèi)、外肌多發(fā)轉(zhuǎn)移；其報(bào)告類(lèi)型為傳統(tǒng)自由文本報(bào)告 圖3 同一前列腺癌患者，83歲。A：T2WI序列示前列腺中央帶和外周帶見(jiàn)團(tuán)塊狀低信號(hào)影，侵及膀胱后壁及雙側(cè)精囊腺(箭)；B：DWI序列示病灶區(qū)呈高信號(hào)影；C：ADC圖示病灶區(qū)信號(hào)明顯減低。該病例影像報(bào)告的診斷結(jié)論為：前列腺中央帶及外周帶占位，累及膀胱后壁及精囊腺，多考慮前列腺癌(PI-RADS 5分，T4N0Mx)；其報(bào)告類(lèi)型為PI-RADSTM v2聯(lián)合(或不聯(lián)合) TNM分期的結(jié)構(gòu)化報(bào)告 Fig. 2 A 65-year-old man with prostate cancer. A: T2WI shows moderate hypointense mass in prostatic peripheral zone with unclear boundary to central zone as well as seminal vesicle and adjacent rectal peripheral fat involvement (arrow). The right acetabulum, internal obturator muscle and external obturator muscle show patchy high-low mixed signals (arrowhead); B: DWI shows the lesions of high signal intensity; C: ADC map shows the lesions with restricted diffusion at the same site. The diagnosis of the case report is prostate cancer with seminal vesicle and rectal anterior fat space involvement, closely related to the anterior rectal wall. The right acetabulum, internal obturator muscle and external obturator muscle are invaded with multiple pelvic lymph node metastasis. This prostate MRI report belongs to conventional free-text report. Fig. 3 A 83-year-old man with prostate cancer. A: T2WI shows moderate hypointense mass in prostatic central zone and peripheral zone with anterior wall of the bladder and seminal vesicle involvement (arrow); B: DWI shows the lesions of high signal intensity; C: ADC map shows the lesions with restricted diffusion at the same site. The diagnosis of the case report is prostate masses in central zone and peripheral zone with anterior wall of the bladder and seminal vesicle involvement, likely to be prostate cancer (PI-RADS 5, T4N0Mx). This prostate MRI report belongs to the structured report with PI-RADSTM v2 score with or without TNM staging.

3 討論

影像報(bào)告是連接放射科與臨床科室的重要紐帶，影像報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)改善和促進(jìn)放射科醫(yī)師與臨床醫(yī)師之間溝通交流至關(guān)重要[5]。當(dāng)前，影像報(bào)告的書(shū)寫(xiě)格式、內(nèi)容及專(zhuān)業(yè)化術(shù)語(yǔ)的應(yīng)用差異較大、良莠不齊，不利于臨床醫(yī)師理解，甚至出現(xiàn)理解偏差，大大降低了影像報(bào)告的臨床意義。因此，標(biāo)準(zhǔn)化影像報(bào)告是當(dāng)前放射診斷領(lǐng)域亟待解決的重要問(wèn)題。

TNM分期規(guī)范了腫瘤的分級(jí)分期，其在反映腫瘤負(fù)荷、確定病灶范圍、危險(xiǎn)度分級(jí)等方面具有重要作用[6]，將其引入影像報(bào)告可以增加報(bào)告的完整性和有效性，使放射科醫(yī)師和臨床醫(yī)師能夠使用“共同語(yǔ)言”交流影像和臨床資料、評(píng)估療效，不同科室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間診斷結(jié)果的交流更加順暢。本研究結(jié)果也顯示，與傳統(tǒng)自由文本報(bào)告相比，泌尿外科醫(yī)師對(duì)TNM分期結(jié)構(gòu)化報(bào)告更滿意，后者可為臨床提供有價(jià)值的分期信息，協(xié)助制訂治療方案、評(píng)估療效，改善放射科醫(yī)師與泌尿外科醫(yī)師之間對(duì)診斷結(jié)果的溝通交流。

PI-RADSTMv2旨在指導(dǎo)和規(guī)范前列腺多參數(shù)MRI檢查技術(shù)、圖像解讀和報(bào)告，提高了有臨床意義的前列腺癌的檢出[7-8]，為放射科醫(yī)師和泌尿外科醫(yī)師提供了包括診斷標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范用語(yǔ)在內(nèi)的更多有用信息，使泌尿外科醫(yī)師能夠根據(jù)病灶?lèi)盒缘目赡苄灾朴喯鄳?yīng)的處理方案，減少不必要的穿刺活檢[9]。本研究結(jié)果顯示，泌尿外科醫(yī)師對(duì)PI-RADSTMv2聯(lián)合(或不聯(lián)合)TNM分期的結(jié)構(gòu)化報(bào)告的總體滿意度亦高于傳統(tǒng)自由文本報(bào)告。此外，在報(bào)告的準(zhǔn)確性和醫(yī)師的主觀感受上，兩種結(jié)構(gòu)化報(bào)告也優(yōu)于傳統(tǒng)自由文本報(bào)告。但在報(bào)告對(duì)臨床治療方案的指導(dǎo)意義方面，泌尿外科醫(yī)師對(duì)TNM分期結(jié)構(gòu)化報(bào)告的滿意度要高于PI-RADSTMv2聯(lián)合(或不聯(lián)合) TNM分期的結(jié)構(gòu)化報(bào)告，這可能是由于引入TNM分期的MRI報(bào)告多數(shù)來(lái)自臨床已確診或影像表現(xiàn)為典型前列腺癌的病例，因而泌尿外科醫(yī)師能更明確地把握其治療方案。

傳統(tǒng)自由文本報(bào)告的一大優(yōu)勢(shì)是放射科醫(yī)師可以根據(jù)不同病例自由選擇報(bào)告格式和內(nèi)容，且能提供更多描述性信息幫助泌尿外科醫(yī)師理解報(bào)告內(nèi)容[10]。但在臨床實(shí)踐中，該類(lèi)報(bào)告難免出現(xiàn)主觀性描述，可能會(huì)導(dǎo)致影像解讀的多變性和不穩(wěn)定性，引起泌尿外科醫(yī)師的理解偏差。例如，放射科醫(yī)師在診斷結(jié)論中常用的“前列腺癌待排，請(qǐng)隨診”“考慮前列腺癌可能”“前列腺癌可能性大”“多考慮前列腺癌，必要時(shí)穿刺活檢”等描述，本意是提示臨床前列腺癌的可能性不同，但由于缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，泌尿外科醫(yī)師往往誤以為這些表述均是前列腺癌，在一定程度上干擾了臨床決策，導(dǎo)致過(guò)度干預(yù)或治療。影像報(bào)告的受眾是不同專(zhuān)業(yè)的臨床醫(yī)師，其首要目的是確保臨床醫(yī)師迅速準(zhǔn)確地理解影像表現(xiàn)的內(nèi)容，避免混淆性的語(yǔ)義和模糊性的表述應(yīng)優(yōu)于風(fēng)格偏好，因此迫切需要構(gòu)建結(jié)構(gòu)化影像診斷報(bào)告系統(tǒng)[11-12]。

當(dāng)前，影像診斷報(bào)告系統(tǒng)正逐漸規(guī)范化，但由于我國(guó)幅員遼闊，各地區(qū)不同醫(yī)院影像報(bào)告規(guī)范化的效果及進(jìn)程受諸多不可控因素影響而各有不同。如發(fā)達(dá)地區(qū)的大型綜合性醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院，其醫(yī)療工作者的學(xué)歷層次普遍較高，自主學(xué)習(xí)能力較強(qiáng)，且有更多機(jī)會(huì)接觸疑難病、少見(jiàn)病，臨床經(jīng)驗(yàn)相對(duì)豐富；另一方面，這類(lèi)醫(yī)院能為醫(yī)療工作者提供更多國(guó)內(nèi)外培訓(xùn)學(xué)習(xí)的平臺(tái)，使其第一時(shí)間了解本專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域最新的診療指南變更及研究進(jìn)展。綜上所述，在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)影像報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)化的呼吁聲中，這類(lèi)醫(yī)院無(wú)疑是國(guó)內(nèi)率先推動(dòng)診斷報(bào)告規(guī)范化的先導(dǎo)。此外，同一家醫(yī)院不同放射科醫(yī)師的工作年限和臨床經(jīng)驗(yàn)各異，因而其書(shū)寫(xiě)或?qū)徍擞跋駡?bào)告的水平或偏好各有不同。如剛工作的放射科醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)影像報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)化的定義及標(biāo)準(zhǔn)掌握不全面，往往偏向于用傳統(tǒng)自由文本報(bào)告模式；而已有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的中青年放射科醫(yī)師，其接受新知識(shí)的機(jī)會(huì)多、學(xué)習(xí)能力強(qiáng)，多偏向于用規(guī)范化的影像報(bào)告模式。本實(shí)驗(yàn)僅是對(duì)我院泌尿外科醫(yī)師對(duì)本院放射科出具的3種類(lèi)型前列腺M(fèi)RI報(bào)告的滿意度調(diào)查研究，具有地域、機(jī)構(gòu)以及人員類(lèi)別的局限性，這是本實(shí)驗(yàn)的不足之處。此外，在與泌尿外科醫(yī)師的溝通交流中發(fā)現(xiàn)，他們對(duì)前列腺M(fèi)RI報(bào)告的關(guān)注點(diǎn)多聚焦于病灶的分期分級(jí)，這對(duì)臨床進(jìn)一步評(píng)估患者危險(xiǎn)度分級(jí)，進(jìn)而選擇合適的干預(yù)措施至關(guān)重要。因此，泌尿外科醫(yī)師對(duì)TNM分期結(jié)構(gòu)化報(bào)告以及PI-RADSTMv2聯(lián)合(或不聯(lián)合) TNM分期的結(jié)構(gòu)化報(bào)告的總體滿意度高于傳統(tǒng)自由文本報(bào)告，與本研究結(jié)果相符。本研究從總體滿意度、影像報(bào)告的準(zhǔn)確性、報(bào)告對(duì)治療方案的指導(dǎo)意義以及泌尿外科醫(yī)師對(duì)報(bào)告的主觀感受4個(gè)方面初步探討了我院泌尿外科醫(yī)師對(duì)兩種結(jié)構(gòu)化前列腺M(fèi)RI報(bào)告以及傳統(tǒng)自由文本MRI報(bào)告的滿意度。這項(xiàng)單中心調(diào)查研究存在一定局限性，筆者將進(jìn)一步增進(jìn)與臨床科室的溝通交流，充分了解其對(duì)影像診斷報(bào)告的具體訴求，為后續(xù)融合多地區(qū)、多中心、多學(xué)科的對(duì)比調(diào)查研究奠定實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)。

綜上所述，PI-RADSTMv2指南通過(guò)MRI以結(jié)構(gòu)化方式評(píng)估前列腺癌的可能性，TNM分期輔助評(píng)估前列腺癌的生物學(xué)特征并監(jiān)測(cè)療效，兩者的聯(lián)合有助于影像報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)化，優(yōu)于傳統(tǒng)自由文本報(bào)告，使泌尿外科醫(yī)師的滿意度明顯提高。希望本研究能引起廣大放射科醫(yī)師對(duì)影像報(bào)告規(guī)范化這一議題的關(guān)注與重視，推動(dòng)我國(guó)放射科影像檢查和報(bào)告的規(guī)范化研究，進(jìn)而改善放射科醫(yī)師與泌尿外科醫(yī)師之間的溝通交流，優(yōu)化患者管理，獲得最大的臨床效益。

利益沖突：無(wú)。