構(gòu)建多維度血液保障新方案

——江 穎 潘紀(jì)春 劉曉敏 喬 木 王金慧 張曉娟 遲紅旭 張雷英 馬春婭 封彥楠 王 旖 汪德清

1主題選定

針對(duì)圈員提出的11個(gè)備選主題，以5-3-1評(píng)價(jià)法，從重要性、可行性、迫切性、圈能力4方面進(jìn)行打分評(píng)價(jià)，“醫(yī)院血源短缺條件下構(gòu)建多維度血液保障新方案”以224分位居首位，被選定為本期活動(dòng)主題。經(jīng)QC-Story判定，本期活動(dòng)主題為課題研究型。

選題背景：解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心每年收治疑難病例數(shù)達(dá)6.58萬(wàn)人次，手術(shù)量達(dá)9.12萬(wàn)例。近年來(lái)，該院臨床用血量始終呈上升趨勢(shì)。醫(yī)院輸血科2017年年采血量達(dá)10.68噸，占北京市采血量的11%，其中56%來(lái)源于互助獻(xiàn)血。為規(guī)范血液來(lái)源，2018年原北京市衛(wèi)生計(jì)生委和北京市紅十字會(huì)發(fā)布《關(guān)于強(qiáng)化無(wú)償獻(xiàn)血與臨床用血管理工作的通知》，要求從2018年2月10日起全面停止互助獻(xiàn)血，一時(shí)間多家醫(yī)院出現(xiàn)血液供不應(yīng)求現(xiàn)象。該院也面臨同樣問(wèn)題。合理保障臨床用血一直是輸血管理領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，自體輸血和限制性輸血是解決臨床用血的兩種主要方式。在20世紀(jì)80年代-90年代，由于HIV的廣泛傳播，自體輸血在1992年達(dá)到高峰[1]。到20世紀(jì)末，日本術(shù)前采集2單位～3單位自體血病例已達(dá)80%～90%[2]。澳大利亞與歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家擇期手術(shù)患者采用貯存式自身輸血人數(shù)高于60%[3-4]。近年來(lái)，我國(guó)自體輸血也呈逐年上升趨勢(shì)[5-9]。限制性輸血概念在2016年由AABB(美國(guó)血庫(kù)協(xié)會(huì)，American Association of Blood Banks)指南[10]提出，其目的在于限制Hb在70g/L～90g/L的患者進(jìn)行紅細(xì)胞輸注。國(guó)內(nèi)外都有采用限制性輸血策略對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)的研究[11-16]。為在血源短缺條件下保證臨床醫(yī)療工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)，該院輸血科以開(kāi)源節(jié)流為核心，以多學(xué)科協(xié)作為保障，從采血、儲(chǔ)血、供血3個(gè)維度出發(fā)，探討構(gòu)建保障臨床用血新方案。

圖1 多維度構(gòu)建血液保障模式示意圖

2活動(dòng)計(jì)劃擬定(略)

3課題明確化

3.1模式構(gòu)建(圖1)

3.2現(xiàn)狀調(diào)查

2017年11月6日-17日，圈員從人員、制度、方法、材料、信息5方面，運(yùn)用數(shù)據(jù)調(diào)取、訪談、現(xiàn)場(chǎng)查看等方法，分別對(duì)無(wú)償獻(xiàn)血、臨床用血、自體輸血現(xiàn)狀及問(wèn)題進(jìn)行把握，見(jiàn)表1的“現(xiàn)狀水平”欄。

3.3攻堅(jiān)點(diǎn)發(fā)掘(表1)

3.4攻堅(jiān)點(diǎn)整合

對(duì)以上選定攻堅(jiān)點(diǎn)進(jìn)行整合，共得到9個(gè)攻堅(jiān)點(diǎn)：(1)加強(qiáng)無(wú)償獻(xiàn)血知識(shí)宣傳；(2)提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力；(3)建立血液管理制度；(4)規(guī)范臨床用血管理；(5)規(guī)范無(wú)償獻(xiàn)血優(yōu)先用血制度；(6)增加輸血科門診業(yè)務(wù)；(7)制定急救監(jiān)測(cè)設(shè)備配置方案；(8)改善自體采血環(huán)境；(9)加強(qiáng)自體輸血知識(shí)宣教。

4目標(biāo)設(shè)定

(1)無(wú)償獻(xiàn)血率從44%提高到100%。設(shè)定理由：無(wú)償獻(xiàn)血為醫(yī)療用血直接來(lái)源，獻(xiàn)血者構(gòu)成比行業(yè)標(biāo)桿值為100%。

(2)擇期手術(shù)患者自體輸血率從30%提高到35%。設(shè)定理由：三甲醫(yī)院評(píng)審要求自體輸血率達(dá)35%。

(3)限制性輸血執(zhí)行率從39%提高到50%。

(4)自體輸血評(píng)估率從28%提高到87%。

5方策擬定(表2)

6最佳方策追究

從障礙判定、副作用判定、消除障礙等對(duì)擬定方策進(jìn)行追究，見(jiàn)表3。

結(jié)合表3，對(duì)選定最佳方策進(jìn)行整合，共整合為4大對(duì)策群組：(1)多維度精準(zhǔn)宣傳；(2)提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力；(3)建立多元化用血管理平臺(tái)；(4)優(yōu)化采血模式和環(huán)境。以上對(duì)策群組經(jīng)得失分析、PDPC分析，予以實(shí)施。

7最適方策實(shí)施與檢討

方策群組一：多維度精準(zhǔn)宣傳

對(duì)策內(nèi)容：(1)制作無(wú)償獻(xiàn)血宣傳手冊(cè)并廣泛發(fā)放；設(shè)立無(wú)償獻(xiàn)血微信公眾號(hào)，定期發(fā)布無(wú)償獻(xiàn)血相關(guān)知識(shí)。(2)利用部隊(duì)單位集體采血日、國(guó)家法定節(jié)假日、國(guó)際獻(xiàn)血日、學(xué)習(xí)雷鋒日等，在獻(xiàn)血車和科室開(kāi)展無(wú)償獻(xiàn)血宣傳活動(dòng)。(3)制作貯存式自體輸血健康宣教手冊(cè)，內(nèi)容包括自體輸血概念、優(yōu)勢(shì)、采集方式、準(zhǔn)備須知、采集后指導(dǎo)以及不良反應(yīng)預(yù)防方法等，在輸血科門診和手術(shù)科室發(fā)放。(4)制作自體輸血?jiǎng)赢?huà)宣傳片，在移動(dòng)護(hù)理車播放。(5)鼓勵(lì)科室領(lǐng)導(dǎo)、中層骨干和青年力量主動(dòng)參與無(wú)償獻(xiàn)血。(6)輸血科醫(yī)師定期下臨床宣講自體輸血政策；召開(kāi)自體輸血協(xié)調(diào)會(huì)，積極解決工作中的實(shí)際問(wèn)題；發(fā)送微信問(wèn)卷，促進(jìn)臨床醫(yī)生對(duì)自體輸血的了解。

表1攻堅(jiān)點(diǎn)發(fā)掘

效果：宣傳手冊(cè)發(fā)放率增加71%；自體輸血宣傳片增加176個(gè)播放點(diǎn)；開(kāi)展獻(xiàn)血宣傳活動(dòng)及義診11次；輸血科醫(yī)師進(jìn)行自體輸血宣傳12次，發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷300份。

方策群組二：提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力

對(duì)策內(nèi)容：(1)規(guī)范業(yè)務(wù)流程，由輸血醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行自體用血評(píng)估，由護(hù)士進(jìn)行自體血液采集，由技師進(jìn)行自體血液檢測(cè)和發(fā)放。(2)明確離心崗、熱合崗、無(wú)償獻(xiàn)血采集崗、無(wú)償獻(xiàn)血標(biāo)本崗、無(wú)償獻(xiàn)血標(biāo)本檢測(cè)崗、異體用血申請(qǐng)單審核崗、成分制備崗、自體輸血評(píng)估崗、自體血液采集崗等工作內(nèi)容，細(xì)化崗位職責(zé)。(3)增加患者血型檢測(cè)崗，縮短門診血型檢測(cè)時(shí)間。(4)延長(zhǎng)門診采血服務(wù)時(shí)間。無(wú)償獻(xiàn)血時(shí)間為每天9:30-11:30、15:30-17:30；自體采血時(shí)間為工作日8:30-11:30、14:00-17:30，周日及節(jié)日最后一天13:30-17:00。

表2方策擬定

攻堅(jiān)點(diǎn)方策評(píng)價(jià)(分)有效性可行性圈能力總分選定加強(qiáng)無(wú)償獻(xiàn)血知識(shí)宣傳加大宣傳力度,提高固定無(wú)償獻(xiàn)血者比例576161179√加強(qiáng)自體輸血知識(shí)宣教擇期手術(shù)患者入院前到自體輸血評(píng)估門診進(jìn)行用血評(píng)估615959179√輸血科醫(yī)師下臨床宣講,制作自體輸血宣傳片,發(fā)放宣傳手冊(cè)575957173√提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力醫(yī)生評(píng)估,護(hù)士采集615959179√增加檢測(cè)技師崗位575559171√明確增加7個(gè)崗位,采血6h/d595757173√規(guī)范臨床用血管理科室人員根據(jù)臨床輸血數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù),建立手術(shù)輸注異體紅細(xì)胞患者超劑量輸血評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)595755171√申請(qǐng)單審核電子化,擇期手術(shù)用血提前48h審核575553165√開(kāi)發(fā)智能化用血評(píng)估系統(tǒng)595957175√Hb70g/L～90g/L的患者進(jìn)行限制性輸血595761177√建立血液管理制度PDA掃描入庫(kù),逐袋電子核對(duì)616159181√將自體血液評(píng)估由患者入院后提至入院前,搭建自體輸血管理平臺(tái)596161181√規(guī)范無(wú)償獻(xiàn)血優(yōu)先用血制度告知臨床相關(guān)政策,采血組對(duì)常規(guī)手術(shù)用血提前48h審核535759169√增加輸血科門診業(yè)務(wù)將自體血液評(píng)估由患者入院后提至入院前,搭建自體輸血管理平臺(tái)576161179√制定急救監(jiān)測(cè)設(shè)備配置方案向院內(nèi)申報(bào)購(gòu)買相關(guān)儀器575559171√改善自體采血環(huán)境設(shè)置獨(dú)立房間進(jìn)行二次評(píng)估,增加相關(guān)設(shè)備535557165√

注：全體圈員就每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目，從有效性、可行性、圈能力進(jìn)行選定；評(píng)價(jià)方式優(yōu)5分、一般3分、差1分。共13人進(jìn)行評(píng)分，總分195分，根據(jù)80/20原則，156分以上為選定方策。

表3最佳方策追究

攻堅(jiān)點(diǎn)方策障礙判定副作用判定消除障礙判定方策群組加強(qiáng)無(wú)償獻(xiàn)血知識(shí)宣傳加大宣傳力度,提高固定無(wú)償獻(xiàn)血者比例缺乏無(wú)償獻(xiàn)血相關(guān)知識(shí)患者及家屬不配合耐心解釋,真誠(chéng)服務(wù)√Ⅰ加強(qiáng)自體輸血知識(shí)宣教擇期手術(shù)患者入院前到自體輸血評(píng)估門診進(jìn)行用血評(píng)估檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間不定時(shí)效性差固定輸血科血型抗篩報(bào)告時(shí)間√Ⅰ輸血科醫(yī)師下臨床宣講,制作自體輸血宣傳片,發(fā)放宣傳手冊(cè)臨床科室接受度低打亂臨床工作安排管理層面多方溝通,合理安排√Ⅰ提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力醫(yī)生評(píng)估,護(hù)士采集醫(yī)護(hù)人員不足醫(yī)護(hù)患構(gòu)成比低增加醫(yī)護(hù)人數(shù)√Ⅱ增加檢測(cè)技師崗位技師崗位人員短缺增加工作量細(xì)化崗位職責(zé),合理安排工作量√Ⅱ明確增加7個(gè)崗位,采血6h/d醫(yī)技人員不足不同工作內(nèi)容時(shí)間重疊統(tǒng)籌安排各崗位工作√Ⅲ規(guī)范臨床用血管理科室人員根據(jù)臨床輸血數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù),建立手術(shù)輸注異體紅細(xì)胞患者超劑量輸血評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)未評(píng)價(jià)工作量大,成本高分工合作,專人匯總√Ⅲ開(kāi)發(fā)智能化用血評(píng)估系統(tǒng)新系統(tǒng)研發(fā)技術(shù)不足無(wú)專業(yè)人員與信息公司合作√ⅢHb70g/L-90g/L的患者進(jìn)行限制性輸血不能準(zhǔn)確掌握患者實(shí)時(shí)病情醫(yī)生不配合加強(qiáng)與醫(yī)生溝通,增加一線會(huì)診醫(yī)師√Ⅲ建立血液管理制度PDA掃描入庫(kù),逐袋電子核對(duì)無(wú)自體血接收信息系統(tǒng)增加工作量與工程師合作,研發(fā)自體血接收信息系統(tǒng)√Ⅲ將自體血液評(píng)估由患者入院后提至入院前,搭建自體輸血管理平臺(tái)多部門協(xié)作工作效率低加強(qiáng)溝通√Ⅲ規(guī)范無(wú)償獻(xiàn)血優(yōu)先用血制度告知臨床相關(guān)政策,采血組對(duì)常規(guī)手術(shù)用血提前48h審核醫(yī)生對(duì)家屬告知不充分、不及時(shí)激發(fā)醫(yī)患矛盾督促醫(yī)生對(duì)家屬進(jìn)行充分告知√Ⅱ、Ⅲ增加輸血科門診業(yè)務(wù)將自體血液評(píng)估由患者入院后提至入院前,搭建自體輸血管理平臺(tái)與多部門協(xié)作增加工作量與醫(yī)療部門溝通,加強(qiáng)政策宣講√Ⅲ、Ⅳ制定急救監(jiān)測(cè)設(shè)備配置方案向院內(nèi)申報(bào)購(gòu)買相關(guān)儀器缺乏經(jīng)費(fèi)空間不足,人員操作不熟練提前做好預(yù)算√Ⅳ改善自體采血環(huán)境設(shè)置獨(dú)立房間進(jìn)行二次評(píng)估,增加相關(guān)設(shè)備空間狹小患者滿意度低,增加護(hù)士工作量對(duì)采血空間進(jìn)行評(píng)估與設(shè)計(jì);落實(shí)人員培訓(xùn)√Ⅳ

表4活動(dòng)檢討與改進(jìn)

項(xiàng)目?jī)?yōu)點(diǎn)不足持續(xù)改進(jìn)方向主題選定通過(guò)多維度方案解決醫(yī)院血源緊張、臨床用血困難問(wèn)題內(nèi)容涉及范圍窄,僅能覆蓋有采供血資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自體輸血僅在手術(shù)量大的科室開(kāi)展,下一步將擴(kuò)大自體血采集種類計(jì)劃擬定根據(jù)課題實(shí)際需要延長(zhǎng)方策實(shí)施階段比例,對(duì)活動(dòng)進(jìn)度進(jìn)行合理管控方策實(shí)施與檢討比原定計(jì)劃延遲進(jìn)一步評(píng)估各階段運(yùn)行時(shí)間,根據(jù)實(shí)際做出適當(dāng)調(diào)整課題明確化充分查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn),結(jié)合實(shí)地查檢,明確實(shí)施內(nèi)容對(duì)課題研究型品管圈工具運(yùn)用尚不成熟加強(qiáng)對(duì)課題研究型品管圈工具的學(xué)習(xí)目標(biāo)設(shè)定了解國(guó)際國(guó)內(nèi)標(biāo)桿,結(jié)合自身情況制定切實(shí)可行的目標(biāo)部分內(nèi)容缺乏國(guó)際國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)充分結(jié)合實(shí)際,制定切實(shí)、可行的標(biāo)準(zhǔn)方策擬定針對(duì)攻堅(jiān)點(diǎn),運(yùn)用頭腦風(fēng)暴,提出切實(shí)可行的方案涉及人員復(fù)雜,執(zhí)行有一定難度加強(qiáng)實(shí)地考察,制定切實(shí)、可行的方案最佳方策追究根據(jù)障礙判定及評(píng)價(jià)打分,全體圈員層層分析投票選擇部分操作進(jìn)行實(shí)施多部門共同評(píng)估總結(jié)最佳方案方策實(shí)施采取大量適宜方策,提升魅力品質(zhì)具體實(shí)施時(shí)有困難,導(dǎo)致實(shí)施時(shí)間延遲部分人員執(zhí)行能力有限效果確認(rèn)達(dá)成預(yù)期目標(biāo)在分析成果方面覆蓋面窄需持續(xù)觀察維持效果標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)用性與便利性兼具,操作性強(qiáng)對(duì)細(xì)節(jié)描述不準(zhǔn)確進(jìn)一步優(yōu)化流程,修訂工作制度檢討與改進(jìn)總結(jié)優(yōu)缺點(diǎn),確定持續(xù)改進(jìn)方向檢討分析存在局限性持續(xù)監(jiān)測(cè)與改進(jìn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作圈員熱情參與,配合默契,氛圍融洽團(tuán)隊(duì)活動(dòng)不夠豐富進(jìn)一步提高圈員的主動(dòng)參與性今后展望(1)課題需進(jìn)一步跟蹤,以觀察模式的有效性;(2)需繼續(xù)學(xué)習(xí)課題研究型品管圈手法的運(yùn)用技巧

效果：擇期手術(shù)患者自體輸血評(píng)估率達(dá)90%；血型報(bào)告提前24h；采血服務(wù)時(shí)間每周增加30h。

方策群組三：建立多元化用血管理平臺(tái)

對(duì)策內(nèi)容：(1)制定并推廣擇期手術(shù)患者自體輸血和無(wú)償獻(xiàn)血優(yōu)先用血制度，并利用院周會(huì)進(jìn)行宣傳。(2)開(kāi)發(fā)異體用血申請(qǐng)單電子審核系統(tǒng)，電子申請(qǐng)單替代紙質(zhì)申請(qǐng)單，擇期手術(shù)用血申請(qǐng)單需提前48h審核。(3)開(kāi)發(fā)智能化用血評(píng)估管理系統(tǒng)，與醫(yī)院HIS系統(tǒng)連接，實(shí)時(shí)指導(dǎo)外科醫(yī)師用血。(4)嚴(yán)格推行限制性輸血策略，Hb70g/L～90g/L的患者控制異體血液輸注。(5)開(kāi)發(fā)信息化超劑量輸血監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，電子化監(jiān)測(cè)超劑量用血，違規(guī)科室準(zhǔn)確記錄，并制作成月報(bào)表定期在全院通報(bào)。(6)開(kāi)發(fā)自體血接收信息系統(tǒng)，記錄自體血患者姓名、科室、ID號(hào)、血型等信息，對(duì)自體血液進(jìn)行出入庫(kù)管理。

效果：擇期手術(shù)患者自體輸血評(píng)估率達(dá)90%，自體血采集量增加2 236U，無(wú)償獻(xiàn)血率達(dá)100%；輸血申請(qǐng)單電子化審核率100%；Hb70g/L～90g/L的患者限制性輸血執(zhí)行率上升15%，手術(shù)患者超適應(yīng)征輸血率降低至8.5%。

方策群組四：優(yōu)化采血模式及環(huán)境

對(duì)策內(nèi)容：(1)將擇期手術(shù)患者自體輸血評(píng)估和采血前移至門診，延長(zhǎng)患者血細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間。(2)擴(kuò)大自體采血范圍，將自體血分為2U全血和3U或4U懸浮紅細(xì)胞。針對(duì)患者血紅蛋白水平和病情制定個(gè)體化采血方案，減少患者異體血使用量。(3)優(yōu)化自體采血空間，設(shè)置獨(dú)立的患者采血前二次評(píng)估室、采血室和休息室。(4)應(yīng)用臨床采血車，增加心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、負(fù)壓吸引器等急救儀器，在采血前、中、后對(duì)患者進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，保證采血安全。

效果：骨科擇期手術(shù)患者入院前自體采血31人/月，平均住院日縮短0.5天；引進(jìn)新設(shè)備，自體cRBC增加1U/人；采血室空間增加1.8平米/人，患者滿意度上升15%。

8效果確認(rèn)

(1)有形成果。利用醫(yī)院平臺(tái)進(jìn)行無(wú)償獻(xiàn)血和自體輸血精準(zhǔn)宣傳招募；制作自體輸血宣傳視頻1部；設(shè)計(jì)自體血采集車并獲專利1項(xiàng)；建立臨床用血管理智能評(píng)估系統(tǒng)、自體血采集評(píng)估系統(tǒng)、自體血接收信息系統(tǒng)。

(2)無(wú)形成果。圈員的品管手法運(yùn)用、溝通合作能力、工作積極性等較活動(dòng)前有顯著提高。

9標(biāo)準(zhǔn)化

共形成14項(xiàng)輸血科管理、工作和崗位標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)指導(dǎo)書(shū)，包括：自體采血室護(hù)士工作職責(zé)、配發(fā)血組各類崗位職責(zé)、血液采集標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、自體采血患者管理制度、自體采血應(yīng)急預(yù)案流程、自體儲(chǔ)血二次評(píng)估內(nèi)容、自體輸血評(píng)估醫(yī)師崗位職責(zé)、自體輸血評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、自體采血室規(guī)章制度、臨床輸血咨詢服務(wù)管理、用血后療效評(píng)價(jià)制度、用血前評(píng)估制度、用血指導(dǎo)監(jiān)督與會(huì)診制度、自體儲(chǔ)血管理制度等。

10檢討與改進(jìn)

活動(dòng)檢討與改進(jìn)見(jiàn)表4。

下一期活動(dòng)主題：構(gòu)建自體輸血全過(guò)程信息化管理新模式。