異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算現(xiàn)狀分析和對(duì)策：以上海某三級(jí)醫(yī)院為例

——夏 云 錢欣月 陸 勇 陳爾真

由于我國人口流動(dòng)節(jié)奏日益加快，以及醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均的現(xiàn)實(shí)情況，使得患者對(duì)異地就醫(yī)的需求不斷增大。為了更好地滿足參保人員的診療需求，國家正在積極探索建立異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算機(jī)制，以推動(dòng)我國醫(yī)保體系建設(shè)進(jìn)一步發(fā)展，促使全民醫(yī)保從“全民皆有”進(jìn)入到“全民同網(wǎng)”的更高水平。

本研究通過統(tǒng)計(jì)上海某三級(jí)醫(yī)院異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算患者的基本信息和醫(yī)保結(jié)算情況，同時(shí)結(jié)合訪談法，訪問相關(guān)工作人員，分析當(dāng)前異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算的現(xiàn)狀，提出合理建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院2017年8月—2018年9月共10 917例異地醫(yī)保住院實(shí)時(shí)結(jié)算患者的個(gè)人信息、就醫(yī)費(fèi)用及科室分布，主要信息包括患者的基本情況、就診科室、住院天數(shù)、費(fèi)用金額、醫(yī)保報(bào)銷比例等。

表12017年8月-2018年9月異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算患者參保地分布情況

參保省例數(shù)(例)構(gòu)成比(%)浙江省398636.51江蘇省197318.07安徽省141812.99江西省8437.72福建省5374.92山東省3573.27黑龍江省2212.02河南省2141.96湖北省1851.69貴州省1371.25遼寧省1121.03新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)1121.03山西省810.74新疆維吾爾自治區(qū)720.66甘肅省710.65重慶市670.61內(nèi)蒙古自治區(qū)590.54湖南省590.54吉林省580.53陜西省550.50廣東省490.45四川省420.38云南省370.34河北省360.33廣西壯族自治區(qū)310.28天津市280.26寧夏回族自治區(qū)250.23北京市240.22青海省170.16海南省110.10合計(jì)10917100.00

表22017年8月-2018年9月異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算患者科室分布情況

科室例數(shù)(例)占比(%)住院次均費(fèi)用(元)腫瘤科病區(qū)178326.076799.27血液病區(qū)83512.2137494.99胃腸外科病區(qū)82812.1125322.74胰腺外科病區(qū)5908.6344158.61放療病房5818.4917211.51呼吸病區(qū)5718.3512721.50心臟內(nèi)科病區(qū)5478.0043290.11甲狀腺血管外科病區(qū)4276.2415755.55骨病區(qū)3495.1038133.77心臟外科病區(qū)3294.81101177.31合計(jì)6840100.00

1.2 研究方法

利用Excel軟件對(duì)異地實(shí)時(shí)結(jié)算患者人數(shù)、參保地、就診科室、醫(yī)療費(fèi)用、報(bào)銷比例等信息進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

采取訪談法，通過小組座談和深度訪談的形式，對(duì)異地醫(yī)保直接結(jié)算涉及相關(guān)部門開展座談與訪談。這些部門包括了醫(yī)保辦、信息中心、出入院結(jié)帳處等，進(jìn)一步了解實(shí)際工作中遇到的問題與難點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算患者占出院總?cè)藬?shù)情況

隨著異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算政策的不斷推廣，該院異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算就診人數(shù)不斷上升。從2017年8月異地醫(yī)?；颊咴诔鲈夯颊呖?cè)藬?shù)中占比僅0.4%，截止到2018年9月，占比已經(jīng)達(dá)到12.29%，而且每月都在不斷上升。

2.2 患者來源分布及總體情況

該院異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算患者已覆蓋30個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)。其中，67.57%的異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算患者來自于長三角地區(qū)，而浙江省患者人數(shù)最多，占全部異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算患者人數(shù)的36.51%。具體見表1。

2.3 患者就診科室及費(fèi)用情況

在10 917例異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算患者中，就診排名前十的科室分別為腫瘤科、血液科、胃腸外科、胰腺外科、放療病房、呼吸科、心臟內(nèi)科、甲狀腺血管外科、骨科、心臟外科等。這十個(gè)科室的就診人數(shù)占異地實(shí)時(shí)結(jié)算患者總?cè)藬?shù)的62.65%，這些患者主要就診科室與該院的優(yōu)勢(shì)學(xué)科相吻合。這說明醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源輻射到了異地醫(yī)?；颊?。具體見表2。

圖1 異地實(shí)時(shí)結(jié)算患者排名前十病種構(gòu)成比

表3異地實(shí)時(shí)結(jié)算患者數(shù)前5省市醫(yī)保報(bào)銷比例(%)

報(bào)銷比例浙江省江蘇省安徽省江西省福建省0～203322121～401498101241～60201824301861～80313440343681～1003336262433平均值6669676468

2.4 患者診斷情況

異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算患者中，出院診斷排名前十的大部分為腫瘤疾病，其中，占比最高的是胃惡性腫瘤(22%)，其次為支氣管或肺惡性腫瘤(14%)，第3名為甲狀腺惡性腫瘤(13%)。這些數(shù)據(jù)顯示，腫瘤患者和心腦血管疾病的患者更傾向選擇異地優(yōu)質(zhì)資源就診，異地醫(yī)保可以實(shí)時(shí)結(jié)算后，也更便于此類患者就診。具體見圖1。

2.5 患者異地結(jié)算醫(yī)保報(bào)銷比例存在差異

表3為在該院異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算患者數(shù)排前5的省市，浙江、江蘇、安徽、江西、福建5省在該院就診并實(shí)時(shí)結(jié)算的醫(yī)保報(bào)銷比例差異不大，醫(yī)保平均報(bào)銷比例在64%-68%之間。但各省患者異地就醫(yī)的醫(yī)保報(bào)銷比例存在一定的差異性。例如，浙江省醫(yī)保報(bào)銷比例在81%～100%的占了33%，而江西省醫(yī)保報(bào)銷比例在81%～100%占了24%。進(jìn)一步了解浙江省參保患者在當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保報(bào)銷比例：省級(jí)單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上至4萬元(含)，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，在職職工報(bào)銷82%，退休人員報(bào)銷88%；4萬元以上，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，在職職工報(bào)銷88%，退休人員報(bào)銷94%；[1]。在該院就診的浙江省異地醫(yī)保直接結(jié)算患者的平均醫(yī)保報(bào)銷比例僅66%，低于在浙江本地就醫(yī)可報(bào)銷的比例。

3 討論

3.1 異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算存在問題

3.1.1 異地患者人數(shù)增加，政策解釋難度高 截至2018年9月，該院異地醫(yī)?；颊呷藬?shù)已經(jīng)上升至10 917人，涉及30個(gè)省市。根據(jù)國家醫(yī)保局官方網(wǎng)站數(shù)據(jù)顯示，同期跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量達(dá)到13 995家，累計(jì)實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算106.3萬人次。該院作為實(shí)時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院之一，結(jié)算人數(shù)占全國總?cè)藬?shù)比例達(dá)到1.03%。

當(dāng)前，我國的異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算政策簡單概括就是就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理；環(huán)節(jié)也可概括為三句話、十個(gè)字：先備案、選定點(diǎn)、持卡就醫(yī)。但在實(shí)際過程中，不同地區(qū)因地制宜，規(guī)定各不相同。盡管就診醫(yī)院盡可能承擔(dān)一部分政策解釋工作，但具體操作流程仍無法詳細(xì)解釋和回答，甚至有些問題無法解決。

3.1.2 醫(yī)療資源需求大，就醫(yī)地三甲醫(yī)院壓力大 由于異地就醫(yī)人數(shù)的不斷上升，加大了就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作量，導(dǎo)致醫(yī)院出現(xiàn)排長隊(duì)的情況。根據(jù)該院異地醫(yī)?；颊呔驮\分布科室及主要病種分析情況，患者的就醫(yī)需求主要集中在腫瘤、心腦血管疾病等科室，與該院的優(yōu)勢(shì)學(xué)科綜合實(shí)力相關(guān)，這導(dǎo)致了該學(xué)科接診壓力增大。異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算患者適應(yīng)四大類人群：異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉(zhuǎn)診人員。前三類由于客觀條件而選擇了異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算，第四類患者則是考慮到上海的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，為了獲得更好的治療效果。異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算的優(yōu)勢(shì)讓更多的患者選擇異地就醫(yī)，會(huì)導(dǎo)致就醫(yī)地供不應(yīng)求，增大患者就醫(yī)難度；而參保地醫(yī)療資源供大于求，出現(xiàn)資源浪費(fèi)。

3.1.3 地區(qū)待遇不相同，結(jié)算比例有差異 不同地區(qū)有不同的醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，例如上海是以患者年齡段來確定待遇水平，而浙江則是以實(shí)際費(fèi)用分段報(bào)銷。在實(shí)際工作中，因報(bào)銷比例問題提出重新結(jié)算的患者不在少數(shù)。而根據(jù)國家醫(yī)保局的要求，異地醫(yī)保直接結(jié)算后，是不可以重新退出異地醫(yī)保登記進(jìn)行自費(fèi)結(jié)算的，這影響了異地醫(yī)?；颊叩闹苯咏Y(jié)算率。醫(yī)保報(bào)銷結(jié)果影響到患者切身利益，這就導(dǎo)致某些患者在就醫(yī)地醫(yī)院無理取鬧，要求就醫(yī)地重新自費(fèi)結(jié)算。這種情況給就醫(yī)地醫(yī)院的醫(yī)保部門帶來困難。

3.1.4 網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)不穩(wěn)定，影響實(shí)時(shí)結(jié)算成功率 在與相關(guān)部門座談時(shí)還發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的穩(wěn)定性直接影響了實(shí)時(shí)結(jié)算的成功率。該院信息中心反映，異地實(shí)時(shí)結(jié)算失敗存在兩種情況：(1)參保地結(jié)算成功，部平臺(tái)有交易記錄，但上海醫(yī)保無交易記錄，就醫(yī)醫(yī)院結(jié)算失?。?2)參保地、部平臺(tái)、上海醫(yī)保結(jié)算成功，就醫(yī)醫(yī)院結(jié)算失敗。遇到這些情況患者只能選擇自費(fèi)結(jié)算。由于當(dāng)前上海醫(yī)保實(shí)行日對(duì)賬，這兩種情況會(huì)導(dǎo)致日對(duì)賬報(bào)錯(cuò)，影響醫(yī)院的醫(yī)保支付。請(qǐng)患者來醫(yī)院做重新劃卡結(jié)算，會(huì)因未在有效期內(nèi)或其他網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)問題而失敗。

3.2 改善建議

3.2.1 加大政策宣傳，創(chuàng)新解答途徑 參保地的醫(yī)保經(jīng)辦部門應(yīng)更多通過開展一系列現(xiàn)場活動(dòng)，或是通過新聞、廣播、報(bào)紙刊登、發(fā)放宣傳冊(cè)等方式，詳細(xì)介紹異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算相關(guān)政策，對(duì)于老年人、文化水平較低的患者，可以采取通俗易懂的圖文、動(dòng)畫視頻等，幫助他們進(jìn)一步理解。其次，可通過微信公眾號(hào)、官方網(wǎng)站等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，方便患者查詢以及進(jìn)行相關(guān)備案操作，但是平臺(tái)涵蓋的內(nèi)容范圍還有待于進(jìn)一步完善，爭取做到通過一個(gè)平臺(tái)可查詢所有信息，完成所有操作。此外，還可開辟更多的備案方式以及相關(guān)政策查詢途徑，比如開發(fā)相關(guān)APP等，給患者提供更多的選擇，免除患者奔波之苦。

3.2.2 優(yōu)化資源配置,加強(qiáng)區(qū)域合作 推動(dòng)區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開多途徑、多形式、多層次的合作，探索跨區(qū)醫(yī)療的新模式，結(jié)合縱向醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，通過跨區(qū)域組建?？坡?lián)盟，提升重大疾病、疑難雜癥救治能力，運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+”、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能等技術(shù)手段拓展遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務(wù)整體效率；并通過下沉醫(yī)師資源，將常見病、多發(fā)病的預(yù)防、保健及康復(fù)治療放在基層醫(yī)院，切實(shí)發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體的功能[2]。建立合理規(guī)范的分級(jí)診療轉(zhuǎn)診制度，減少醫(yī)療資源和醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。

3.2.3 明確結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，保障患者權(quán)益 因就醫(yī)地收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的差異和醫(yī)保目錄差異，會(huì)讓患者實(shí)際醫(yī)保報(bào)銷比例出現(xiàn)差異，如何在患者選擇優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源治愈疾病的同時(shí)，更好地保障患者享受權(quán)益，值得參保地醫(yī)保部門思考。首先在患者選擇異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算時(shí)就應(yīng)明確告知患者實(shí)時(shí)結(jié)算和自費(fèi)回參保地報(bào)銷的費(fèi)用差異問題，供患者選擇。其次，各省市也可采取二次報(bào)銷的方式，針對(duì)異地實(shí)時(shí)結(jié)算患者自費(fèi)部分，如符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保支付目錄，可至相關(guān)部門報(bào)銷，并且簡化二次報(bào)銷手續(xù)，無需就診地醫(yī)院再次出具證明。

此外，為了深入推進(jìn)異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算工作，可以探索在一定范圍(比如長三角地區(qū)、京津冀地區(qū))統(tǒng)一醫(yī)保報(bào)銷目錄，讓患者不必為了目錄差異而往返奔波，也讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算便于操作，多方共同深化異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算工作。

3.2.4 優(yōu)化信息系統(tǒng)，建立應(yīng)急機(jī)制 信息系統(tǒng)的建設(shè)是異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算的基本保障，基于當(dāng)前國家、省級(jí)、地方平臺(tái)的建設(shè)現(xiàn)狀，各省市應(yīng)在實(shí)踐中改造升級(jí)本地系統(tǒng)，提升結(jié)算系統(tǒng)穩(wěn)定性。同時(shí)，建立起一套有效的報(bào)錯(cuò)聯(lián)系處理機(jī)制和系統(tǒng)應(yīng)急處理機(jī)制。同時(shí)，對(duì)常見及特殊的結(jié)算失敗問題進(jìn)行梳理，形成案例集，供醫(yī)保經(jīng)辦部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考，當(dāng)再次遇到類似問題時(shí)，可以迅速做出應(yīng)對(duì)。

國家醫(yī)療保障局副局長李滔也表示：全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)和國家異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算的平臺(tái)正在加快建設(shè)和完善。通過國家級(jí)異地就醫(yī)的信息系統(tǒng)和平臺(tái)可以實(shí)行清算，也可就相關(guān)信息進(jìn)行及時(shí)溝通[3]。這也為將來信息建設(shè)提出了明確的要求和方向，將對(duì)全國異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算工作產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。