應(yīng)用患者流信息實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)提升急診服務(wù)質(zhì)量*

——楊敏婕 張 琪 徐 吉 山 纓 王惠英

急診擁擠是指急診空間、人力容量與急診患者就診需求發(fā)生供需失衡。急診擁擠現(xiàn)象是目前急診管理的瓶頸之一。急診信息系統(tǒng)建設(shè)可有效提高急診醫(yī)療效率[1]。以往復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院急診存在患者盲目流動(dòng)、就醫(yī)體驗(yàn)差，醫(yī)護(hù)工作效率低，醫(yī)療管理風(fēng)險(xiǎn)增大等問題。該院通過信息技術(shù)整合已有電子診療點(diǎn)，全方位跟蹤急診患者診療進(jìn)程，進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，并優(yōu)化急診診療流程，以期提高急診工作效率，改善急診擁擠情況，提升整體救治質(zhì)量和患者安全[2]。

1 設(shè)計(jì)思路

以往患者數(shù)據(jù)分散在各業(yè)務(wù)系統(tǒng)中，數(shù)據(jù)松散，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多系統(tǒng)間交互需通過接口，依賴性強(qiáng)，不具備架構(gòu)上的高可用性。本研究在完善的全電子化子系統(tǒng)上進(jìn)行平臺(tái)建設(shè)，兼容子系統(tǒng)數(shù)據(jù)并集成平臺(tái)內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)“平臺(tái)一總線一中心”的頂層設(shè)計(jì)，從主數(shù)據(jù)管理平臺(tái)入手，統(tǒng)一急診預(yù)檢、急診醫(yī)生工作站、掛號(hào)收費(fèi)、檢驗(yàn)檢查系統(tǒng)、藥房各環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)字典配置，配合SSO(Single Sign On，單點(diǎn))登錄子系統(tǒng)，多系統(tǒng)間使用統(tǒng)一用戶管理。

在系統(tǒng)交互上，搭建ESB(Enterprise Service Bus，企業(yè)服務(wù)總線)，所有接口托管于平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)間服務(wù)松耦合。在數(shù)據(jù)管理上，全業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)集中復(fù)制于醫(yī)院的CDR(Clinical Data Repository，臨床數(shù)據(jù)中心)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)維度解耦系統(tǒng)間交互。在管理質(zhì)控上，根據(jù)急診特色設(shè)計(jì)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)平臺(tái)的各模塊功能，按臨床一線工作需要和后臺(tái)質(zhì)控需要,進(jìn)行具體監(jiān)測(cè)點(diǎn)設(shè)計(jì)，通過實(shí)踐修補(bǔ)并優(yōu)化細(xì)節(jié)，提高監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性。

圖1 急診患者流監(jiān)測(cè)流程

2 平臺(tái)內(nèi)容及功能

在目前已有的急診各項(xiàng)終端電子診療功能基礎(chǔ)上，進(jìn)行橫跨信息抓取和技術(shù)整合。平臺(tái)主要包括急診預(yù)檢、急診患者流監(jiān)測(cè)、搶救留觀、輸液、患者去向匯總、質(zhì)控等6大塊監(jiān)測(cè)內(nèi)容。

2.1 急診預(yù)檢

該模塊主要監(jiān)測(cè)就診人次，包括分級(jí)就診的各類患者數(shù)，救護(hù)車患者數(shù)，綠色通道患者數(shù)以及危急值患者數(shù)，同時(shí)還監(jiān)測(cè)患者的具體信息和病情分級(jí)情況。數(shù)據(jù)平臺(tái)從預(yù)檢系統(tǒng)獲取患者生命體征、評(píng)估分值和分級(jí)，推送給監(jiān)測(cè)平臺(tái)，結(jié)合叫號(hào)系統(tǒng)，預(yù)檢護(hù)士可隨時(shí)了解患者信息。

2.2 急診患者流監(jiān)測(cè)

該模塊是這個(gè)系統(tǒng)的主創(chuàng)內(nèi)容。(1)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)抓取。從患者入急診預(yù)檢到診療結(jié)束為主線，內(nèi)容包括分級(jí)、患者姓名、年齡、性別、就診科室、主訴/診斷、用藥、檢查、檢驗(yàn)、會(huì)診、流向、接診醫(yī)生、特殊標(biāo)簽共13項(xiàng)。數(shù)據(jù)來源于5大業(yè)務(wù)系統(tǒng)，通過數(shù)據(jù)平臺(tái)實(shí)時(shí)復(fù)制和推送，特別是醫(yī)生工作站的處方信息，在經(jīng)過收費(fèi)環(huán)節(jié)后，ESB與醫(yī)技、檢驗(yàn)、藥房對(duì)接，完成數(shù)據(jù)流雙向交互，最終把整個(gè)就診流程中各處方和實(shí)時(shí)狀態(tài)通過監(jiān)測(cè)平臺(tái)展現(xiàn)在屏幕終端。

(2)診療進(jìn)程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。在監(jiān)測(cè)平臺(tái)中，對(duì)于有時(shí)間進(jìn)程特性的每一個(gè)分項(xiàng)內(nèi)容(包括用藥、檢查、檢驗(yàn)、會(huì)診等)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并以不同顏色顯示完成情況，從而細(xì)化到具體進(jìn)程中。如新開醫(yī)囑、收費(fèi)完成情況、發(fā)藥或檢查完成情況、護(hù)士執(zhí)行或檢查報(bào)告完成情況等。該功能便于急診醫(yī)護(hù)隨時(shí)了解患者診療進(jìn)程，利于臨床隨訪，提高醫(yī)護(hù)合作效率。

(3)患者流向監(jiān)測(cè)。流向是患者在診療后的各種去向可能，包括入留觀室、入搶救室、輸液、住院、死亡、擅離、轉(zhuǎn)院、自動(dòng)離院、結(jié)束診療等。醫(yī)護(hù)可根據(jù)臨床需要添加特殊標(biāo)簽，如綠色通道、老年患者、有青霉素皮試患者、危急值患者等。特殊標(biāo)簽可對(duì)醫(yī)護(hù)予以提醒，提高醫(yī)療安全性。

(4)分項(xiàng)信息獲取便捷。在平臺(tái)系統(tǒng)頁面點(diǎn)擊每一分項(xiàng)，可進(jìn)入分項(xiàng)頁面，了解更詳細(xì)的相關(guān)信息。如點(diǎn)擊“檢驗(yàn)”，可獲取患者具體檢驗(yàn)進(jìn)程及結(jié)果；點(diǎn)擊“患者姓名”，可獲取患者全部診療信息，包括急診病史、體檢、各項(xiàng)檢查結(jié)果及各項(xiàng)處理。急診患者流監(jiān)測(cè)流程見圖1。

2.3 搶救留觀

平臺(tái)建設(shè)了獨(dú)立的搶留工作站，把搶救室和留觀室作為獨(dú)立模塊進(jìn)行規(guī)劃管理。在參考住院病區(qū)數(shù)據(jù)模式的同時(shí)，增加了監(jiān)護(hù)儀器數(shù)據(jù)接入。通過抓取留置患者電子系統(tǒng)數(shù)據(jù)，實(shí)時(shí)匯總床位情況以及每位患者具體情況，使當(dāng)班醫(yī)護(hù)及管理者可實(shí)時(shí)了解患者的動(dòng)態(tài)信息，同時(shí)對(duì)綠色通道及危重患者的實(shí)時(shí)管理提供信息支持。

2.4 輸液

該模塊抓取急診輸液電子系統(tǒng)數(shù)據(jù)[3]。對(duì)患者補(bǔ)液、患者輸液室選座、輸液進(jìn)程、輸液完成等一系列進(jìn)程進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。輸液進(jìn)程狀態(tài)可通過系統(tǒng)和短信平臺(tái)反饋給主診醫(yī)生，便于其及時(shí)跟進(jìn)治療。

2.5 患者去向

綜合監(jiān)測(cè)急診患者去向，包括各窗口的患者量、留觀患者量、急診手術(shù)、患者轉(zhuǎn)歸、入院情況等，從而對(duì)急診擁擠情況進(jìn)行預(yù)警，及時(shí)調(diào)配人力應(yīng)對(duì)高峰期。針對(duì)患者數(shù)據(jù)相對(duì)分散情況，可通過數(shù)據(jù)中心進(jìn)行數(shù)據(jù)流分析，增加配置，對(duì)各環(huán)節(jié)的流向性數(shù)據(jù)以時(shí)間軸為維度進(jìn)行歸類。如在CT室檢查，在化驗(yàn)室抽取血液標(biāo)本，離院判定(包含患者已取藥狀態(tài)、檢查后持續(xù)周期內(nèi)無后續(xù)更新)等。

2.6 質(zhì)控

該模塊包括預(yù)檢、診間、搶救室、留觀室、輸液室、科室特色等質(zhì)控匯總，便于急診管理人員隨時(shí)進(jìn)行搜索和回顧分析，省去了人工統(tǒng)計(jì)。該質(zhì)控模塊貫穿于患者就診始末，對(duì)于急診患者滯留原因和分流監(jiān)測(cè)提供了有力的技術(shù)支持。

3 應(yīng)用成效

該平臺(tái)2018年第二季度試運(yùn)行，第三季度開始使用，已初顯成效。平臺(tái)為一線醫(yī)護(hù)人員提供患者實(shí)時(shí)診療情況，減少了遺漏及醫(yī)療差錯(cuò)。對(duì)于患者的無效就診流程可以及時(shí)干預(yù)，提高了患者就醫(yī)效率。同時(shí)管理者通過對(duì)每個(gè)時(shí)間點(diǎn)每個(gè)醫(yī)療服務(wù)窗口瞬時(shí)患者量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，做到精準(zhǔn)調(diào)度，錯(cuò)峰調(diào)配人力，及時(shí)緩解了急診擁堵，患者滿意度從運(yùn)行前的92.3%升至運(yùn)行后的96.5%。

在醫(yī)療質(zhì)控上，耗時(shí)從人工統(tǒng)計(jì)平均4.2小時(shí)/項(xiàng)減少到電子統(tǒng)計(jì)平均5分鐘/項(xiàng)，原先抽樣質(zhì)控的項(xiàng)目(電子診斷質(zhì)量、限時(shí)接診及時(shí)率等)實(shí)現(xiàn)全數(shù)據(jù)質(zhì)控，原先無法準(zhǔn)確人工統(tǒng)計(jì)的項(xiàng)目(治療醫(yī)囑、會(huì)診等)實(shí)現(xiàn)電子質(zhì)控。在醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)上，該平臺(tái)的運(yùn)行實(shí)現(xiàn)了急診各醫(yī)療質(zhì)控點(diǎn)的整合。重復(fù)掛號(hào)率從4.4%下降至0.6%。通過平臺(tái)獲取急診患者流實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)，及時(shí)分流信息，使急診患者留觀平均天數(shù)從運(yùn)行前的5.9天下降至運(yùn)行后的2.4天。

4 討論

有研究表明，擁擠狀態(tài)導(dǎo)致治療延遲，增加院內(nèi)死亡率，同時(shí)增加患者擅離率(未經(jīng)任何治療或拒絕治療)，使患者的醫(yī)療安全無法保[4]?；颊吡鞴芾硎墙鉀Q急診擁擠問題的主要措施之一，而信息化手段在簡化臨床醫(yī)護(hù)操作和增強(qiáng)臨床實(shí)用性的前提下，使急診患者流實(shí)時(shí)監(jiān)控成為可能[5-6]。在歐美國家，急診患者流監(jiān)測(cè)已成熟運(yùn)行，并建立急診擁擠評(píng)估模型，預(yù)測(cè)急診擁擠及空間人力負(fù)荷[7-8]。我國此方面研究尚處于起步階段，急診擁擠評(píng)估所需的變量有即時(shí)性技術(shù)要求，需實(shí)時(shí)獲取急診患者就診過程中的各類信息數(shù)據(jù)，這需要通過建立患者流實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)的才能得以實(shí)現(xiàn)[9-10]。

該院建立患者流監(jiān)測(cè)平臺(tái)后，通過監(jiān)測(cè)每個(gè)時(shí)間點(diǎn)每個(gè)醫(yī)療窗口點(diǎn)的醫(yī)療信息，使醫(yī)生提高了臨床應(yīng)變能力和工作效率。通過對(duì)治療相關(guān)信息進(jìn)程進(jìn)行監(jiān)測(cè),使護(hù)士在第一時(shí)間掌握醫(yī)囑，提高了醫(yī)囑執(zhí)行率。醫(yī)生也能通過平臺(tái)了解護(hù)士醫(yī)囑執(zhí)行進(jìn)程，提高了醫(yī)護(hù)間的配合度。另外，通過精細(xì)統(tǒng)計(jì)各工作崗位醫(yī)護(hù)個(gè)體工作量，對(duì)于工作負(fù)荷大、醫(yī)療質(zhì)量要求高的崗位進(jìn)行績效傾斜，可提高醫(yī)護(hù)工作積極性。通過匯總每個(gè)時(shí)間段的醫(yī)療質(zhì)量，聯(lián)通各醫(yī)療質(zhì)控點(diǎn)，使質(zhì)控內(nèi)容更全面，提高了質(zhì)控效率和精度；通過對(duì)每個(gè)醫(yī)療干預(yù)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行采集和分析，不斷優(yōu)化綠色通道管理流程；通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)搶救室和留觀室患者的滯留時(shí)間、危重情況、診療進(jìn)程和分流情況，及時(shí)對(duì)患者滯留原因進(jìn)行分析和干預(yù)，提高了分流效率。

但平臺(tái)在運(yùn)行中仍存在一些不足，需從以下3方面進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)：首先，在初步運(yùn)行過程中發(fā)現(xiàn)，除現(xiàn)有的時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測(cè)外，還需對(duì)急診處理過程進(jìn)行監(jiān)測(cè)。如危急值處理，目前平臺(tái)可以標(biāo)注需要危急值處理的患者，但其中處理流程及時(shí)間點(diǎn)質(zhì)控仍在線下進(jìn)行，急需將處理流程及時(shí)間點(diǎn)加入平臺(tái)中。其次，優(yōu)化特色患者流監(jiān)測(cè)。如對(duì)綠色通道患者的快速識(shí)別、實(shí)時(shí)預(yù)警和醫(yī)療質(zhì)控，需在提高醫(yī)護(hù)應(yīng)變力和救治力上進(jìn)一步優(yōu)化。再次，由于平臺(tái)監(jiān)測(cè)內(nèi)容豐富，使用者較多，會(huì)在一定程度上影響平臺(tái)使用效率，因此需根據(jù)使用者的?？品秶?、管理權(quán)限優(yōu)化功能設(shè)置，使平臺(tái)更高效地為臨床和醫(yī)療管理服務(wù)。

通過對(duì)該平臺(tái)的持續(xù)推進(jìn)和優(yōu)化，下一步將開發(fā)移動(dòng)終端版本，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，同時(shí)將平臺(tái)采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行急診擁擠評(píng)估模型研究。另外，以統(tǒng)一的數(shù)據(jù)配置，完成院內(nèi)與門診、住院部的信息同步，進(jìn)而與院前急救信息對(duì)接，拓展服務(wù)范圍。