小針刀結(jié)合醫(yī)療體操治療中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察※

呂文科，武 政，段建剛

(山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院，山西 太原030001)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是臨床常見病、多發(fā)病[1]，病程可分為早期、中期和晚期.臨床關(guān)于中西醫(yī)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的報道很多，但大部分沒有具體分期，中期治療得當可以控制病情，阻止疾病由中期轉(zhuǎn)為晚期.本研究選取中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者作為研究對象，運用小針刀療法結(jié)合自行設(shè)計的膝關(guān)節(jié)醫(yī)療體操治療，取得較好臨床效果，現(xiàn)報道如下.

1 臨床資料

1．1 一般資料 選取2016年5月至2017年11月在山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院康復科就診的64例中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組32例.對照組男11例，女21例；平均年齡59．08歲；平均病程4．2年.觀察組男10例，女22例；平均年齡58．45歲；平均病程4．1年.兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，具有可比性.

1．2 診斷標準 參考美國風濕病學會推薦的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標準[2].

1．3 納入標準 符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中期診斷標準[3]：膝關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛，活動后或上下樓梯時加重，關(guān)節(jié)輕微腫脹，壓痛明顯；X線可見增生的骨贅，關(guān)節(jié)間隙正常或稍有不對稱；MRI檢查可見軟骨變薄，表面不規(guī)整，形成凹陷，有少量軟骨缺失.

1．4 排除標準 膝關(guān)節(jié)炎早期和晚期者；先天畸形、急性炎癥、發(fā)熱、出血、腫瘤等者；依從性差，不能堅持做操者.

2 治療方法

2．1 對照組 行小針刀治療.①記號筆標記所選位置，碘伏消毒，按照朱漢章四步進針法行針刀松解治療術(shù)，一定點；二定向：與病變肌肉、韌帶的纖維方向一致；三加壓分離：進針時以左手拇指下壓皮膚使之凹陷，橫向撥動一下后再下壓，使血管、神經(jīng)分離于手指兩側(cè)，針刀沿拇指甲背進針；四刺入：將針刀刃貼于左手拇指甲壁，稍用力下壓刺破皮膚.②患者取仰臥位，于膝關(guān)節(jié)邊緣有骨質(zhì)增生或骨刺并伴壓痛處選擇進針點(此處多為應力集中點)，針刀(漢章4號，規(guī)格0．80 mm×50 mm)刺入皮膚后，刀口線與骨刺的豎軸垂直，于骨刺或增生點的尖部進行切開松解術(shù)和鏟磨削手法.③伸直位檢查患肢，患肢外翻患者在內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙處、內(nèi)翻患者在外側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙處，再各選一進針點，于中間部位切斷少許筋膜或側(cè)副韌帶.每周1次，4次為1個療程.給予膝關(guān)節(jié)相關(guān)康復宣教，如控制體質(zhì)量，膝部保暖，避免反復蹲起等.

2．2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上配合膝關(guān)節(jié)醫(yī)療體操治療.①按摩膝部：兩手掌搓熱，用力搓揉膝蓋兩側(cè)上方和下方各50次.②牽伸膝部：患者端坐于床上，足踝墊高，小腿和膝部輕微騰空，于膝部上方放置合適重量的重物，依靠重物的重力緩慢下壓膝關(guān)節(jié)，直至膝關(guān)節(jié)伸直.保持20 s，放松10～20 s，重復3～5次.③肌力訓練：A．股四頭肌靜力練習(繃大腿)：呈坐位或仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，繃緊大腿股四頭肌，保持10 s，放松10 s，重復10次為1組，每日練習3～5組.B．仰臥位直腿抬高：呈仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，上抬下肢15～20 cm，腳尖繃直，保持不動，直到力竭為1次.每組5～10次，每日2～3組.C．坐位直腿抬高：呈坐位屈膝90°，膝關(guān)節(jié)伸直，腳尖繃直，保持不動，直到力竭為1次.每組5～10次，每日2～3組.D．靜蹲練習：背靠墻，身體直立，挺胸抬頭，兩腳分開，與肩同寬，腳尖朝前，緩慢下蹲，分別在膝關(guān)節(jié)屈曲30°、60°時保持不動，直到力竭為1次.休息1 min，再重復.每個角度連續(xù)做10次為1組，每日2～3組.肌力訓練動作根據(jù)實際情況，從中選擇1～2個動作進行鍛煉.④床上蹬車：呈仰臥位，屈髖屈膝90°，交替緩慢向前蹬腿，開始時每次1 min，之后可逐步增加時間.整套醫(yī)療體操每次用時約10 min，每日2～3次.1個月為1個療程，治療1個療程.

3 療效觀察

3．1 觀察指標 采用視覺模擬評分法(VAS)、膝關(guān)節(jié)功能評分法(HSS)評估患者治療前、治療后1個月患膝改善情況.①VAS評分：畫一條長10 cm的標尺，“不痛”以起始端“0”表示，“無法想象的劇痛”用終端“10”，其中“1～9”則根據(jù)疼痛的不同程度由輕及重逐級遞增.兩組患者分別于治療前后在標尺圖上根據(jù)真實感受標出與疼痛程度相對應的刻度位置，評估主觀疼痛程度緩解情況.②HSS評分：包括疼痛(按照疼痛嚴重程度分為0、10、15和30分)、功能(視行走站立有無限制、是否需要支具分為0、2、4、8、10和22分)、活動度(8度為1分，最高18分)、肌力(視能否帶動關(guān)節(jié)、能否對抗阻力，分為0、4、8、10分)、屈曲畸形(視畸形角度分為0、5、8、10分)、穩(wěn)定性(視穩(wěn)定性輕重分為0、5、8、10分)和減分項目，共7項，滿分100分.

3．2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 15．0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù).計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗.P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學意義.

3．3 結(jié)果 治療前，兩組患者VAS評分、HSS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)；治療1個月后，兩組患者VAS評分、HSS評分均較治療前明顯改善(P＜0．05)，且觀察組VAS評分、HSS評分改善程度均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0．05).見表1.

表1 兩組中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后視覺模擬評分、膝關(guān)節(jié)功能評分比較(分，±s)

表1 兩組中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后視覺模擬評分、膝關(guān)節(jié)功能評分比較(分，±s)

注：與本組治療前比較，△P＜0．05；與對照組治療1個月后比較，▲P＜0．05

組 別 例數(shù) VAS評分HSS評分治療前 治療1個月后 治療前 治療1個月后觀察組 32 6．76±1．28 1．78±1．24△▲ 50．16±4．88 76．35±4．13△▲對照組 32 6．40±1．43 2．28±1．14△ 49．09±4．78 69．23±4．31△

4 討論

朱漢章針對骨質(zhì)增生提出了“動態(tài)平衡”[4]的觀點.增生是機體對內(nèi)外力學改變的自我調(diào)節(jié)與適應過程，是關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱等軟組織動態(tài)失衡的結(jié)果.針刀通過對關(guān)節(jié)周圍軟組織進行剝離、松解，恢復關(guān)節(jié)內(nèi)外的力學平衡，從而起到治療的作用[5-7].但臨床統(tǒng)計數(shù)據(jù)存在差異，考慮原因有二：一是沒有嚴格疾病分期，將早、中、晚期患者同時進行統(tǒng)計；二是針刀治療方法個體差異性較大.本研究對疾病分期嚴格把關(guān)，均選取中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，治療時嚴格執(zhí)行朱漢章操作方法，且由筆者一人操作，保證了研究的可比性.研究結(jié)果顯示，針刀治療中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，療效確切，止痛效果顯著.

運動療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎報道很多[8-9]，美國骨科醫(yī)師協(xié)會2013年《膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎循證醫(yī)學指南(第2版)》也強烈推薦運動療法.筆者所在科室前身為體療科，以研究運動療法見長，本研究中運用的膝關(guān)節(jié)醫(yī)療體操為院內(nèi)新技術(shù)新項目，強調(diào)在非負重狀態(tài)下膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，結(jié)合關(guān)節(jié)牽伸、肌力鍛煉、按摩和靈活性訓練，改善膝關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)，同時刺激膝關(guān)節(jié)周圍的穴位，達到疏通經(jīng)絡(luò)的作用.中期膝關(guān)節(jié)炎患者易出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊攣縮，導致膝關(guān)節(jié)伸直受限，膝關(guān)節(jié)積極伸直位牽伸可以減輕關(guān)節(jié)囊的攣縮，改善膝關(guān)節(jié)的伸直功能.同時，由于該醫(yī)療體操簡單實用便捷，患者依從性很好，無1例脫落病例.

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中期是治療的關(guān)鍵期，從發(fā)病特點來看，既有疼痛、僵硬等主觀癥狀，又有關(guān)節(jié)軟骨退變、股四頭肌萎縮、肌肉無力、軟組織粘連、關(guān)節(jié)囊攣縮、輕度屈曲內(nèi)翻畸形、關(guān)節(jié)間隙變窄、骨質(zhì)增生、下肢力線改變等客觀表現(xiàn)，需要進行綜合治療.小針刀療法在松解軟組織粘連、恢復軟組織平衡、緩解疼痛、糾正下肢力線方面療效顯著；醫(yī)療體操則可以舒經(jīng)通絡(luò)、增強肌力、增加關(guān)節(jié)靈活性，二者聯(lián)合運用療效顯著.

綜上所述，小針刀療法緩解中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎癥狀療效確切，止痛作用尤其顯著，配合膝關(guān)節(jié)醫(yī)療體操功能鍛煉療效更佳.但由于本研究病例數(shù)較少，觀察時間短，不具有廣泛代表性，結(jié)論可靠性還有待于多中心、大樣本、長時間的臨床研究證實.