兒童長骨非骨化性纖維瘤的診療與康復(fù)

張龍 彭明惺

非骨化性纖維瘤 (non-ossifying fibroma，NOF) 的發(fā)病率較低，據(jù)報道約占原發(fā)骨腫瘤 1% 左右，加之對其屬性認識不足，容易誤診誤治，不少學(xué)者提出其并非真性腫瘤，應(yīng)為瘤樣病損，按最新第四版WHO 骨腫瘤分類中已明確提出 NOF 是一種良性真性腫瘤。我院小兒外科 2006 年 8 月至 2017 年 10 月收治 26 例長骨干骺端 NOF 患兒，結(jié)合國內(nèi)外最新文獻，從診斷、治療、康復(fù)預(yù)后作回顧性報告如下。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1.納入標準：(1) 年齡＜20 歲；(2) 臨床第一診斷為 NOF。

2.排除標準：(1) 隨訪時間＜6 個月；(2) 家屬或患兒不接受康復(fù)指導(dǎo)及訓(xùn)練。

二、一般資料

本組共納入 26 例，其中男 18 例，女 8 例。年齡 1 歲 1 個月至 15 歲。單發(fā)病灶 23 例，多發(fā)病灶3 例，其中 2 例為 Jaffe-Campanacci Syndrome。全部病例均受累于四肢長骨干骺部，23 例單病灶中，脛骨 11 例，股骨 8 例，腓骨 2 例，肱骨 2 例。3 例多發(fā)病灶部位也在脛骨、股骨、腓骨和肱骨。

三、臨床表現(xiàn)

21 例無明顯癥狀或體征，其中 9 例因體檢或外傷做 X 線檢查意外發(fā)現(xiàn)病灶就診，12 例因患肢不適、隱痛或局部腫脹感或捫及可疑包塊就診。其他 5 例因外傷致局部疼痛伴不同程度的患肢功能受限，經(jīng) X 線片發(fā)現(xiàn) 3 例不全病理骨折，2 例完全性病理骨折。就診時的病程差異較大，從數(shù)小時至5 年不等。

四、影像學(xué)表現(xiàn)

26 例均接受 X 線檢查，檢查顯示：病灶位于長骨干骺端，呈偏心性、溶骨性、透明影，沿骨干長軸分布，皮質(zhì)骨變薄伴硬化緣，有的邊緣呈扇貝狀，病灶可局限于骨皮質(zhì)內(nèi)，有的擴散到骨髓腔。14 例做 CT 檢查，除反映上述 X 線片表現(xiàn)外，能更清楚地判斷病灶內(nèi)密度 (CT 值) 以及骨性分隔。1 例MRI 檢查發(fā)現(xiàn)病灶區(qū) T1加權(quán)呈明顯低信號，T2加權(quán)為高信號 (圖1)。

圖1 a：MRI T1 低信號；b：MRI T2 高信號Fig.1 a: MRI T1 low signals; b:MRI T2 high signals

五、治療方法

10 例為單純病灶清除術(shù)，6 例為病灶清除加人工骨植骨術(shù)，1 例為病灶清除加同種異體骨植骨術(shù)(本院同種異體骨庫提供)，7 例為在病灶清除基礎(chǔ)上加自體骨或人工骨植骨，外加彈性髓內(nèi)針或接骨板螺釘內(nèi)固定術(shù)，其余 2 例保守治療持續(xù)動態(tài)觀察中。

六、康復(fù)指導(dǎo)

所有患兒均進行了康復(fù)宣教和訓(xùn)練指導(dǎo)，包括健側(cè)肢體的關(guān)節(jié)活動及力量維持訓(xùn)練，患側(cè)肢體術(shù)后早期的體位擺放，后期關(guān)節(jié)活動度改善、力量增強訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移和步行功能訓(xùn)練，以及避免過度劇烈活動等注意事項。

結(jié) 果

24 例經(jīng)臨床、影像、病理證實為 NOF，其中22 例得到隨訪，隨訪時間 6～72 個月，2 例在術(shù)后6 個月復(fù)診時發(fā)生傷口愈合不良，即取出內(nèi)固定，經(jīng)在當?shù)蒯t(yī)院規(guī)律換藥后傷口愈合良好，1 例術(shù)后2 年復(fù)診時仍主訴在體育運動后偶感不適，復(fù)查 X線片未見異常，病灶處已骨性愈合，遂向家屬及患兒強調(diào)避免劇烈運動的重要性，其余 19 例均愈合良好，肢體運動功能 (包括關(guān)節(jié)活動度、肌力、下肢負重能力) 與健側(cè)相比無明顯差異。另外 2 例根據(jù)臨床特點及典型的 X 線片確診為本病，其中 1 例腓骨受累患兒，觀察期間，病灶自然退變，消失自愈。另外 1 例至今無癥狀仍在繼續(xù)觀察中。

討 論

一、NOF 與干骺端纖維皮質(zhì)缺損 (metaphyseal fibrous cortical defect，MFD) 的相關(guān)性及屬性探討

對于 NOF 與 M FD 的相關(guān)性及屬性問題，過去爭論甚多。有學(xué)者提出這是兩個獨立的病種，根據(jù)影像學(xué)改變可分為皮質(zhì)型與髓質(zhì)型。近年來隨著臨床，病理認識的深入，更多學(xué)者認為這是同一個病種，只是病灶大小不同，或是進展到不同階段的臨床表現(xiàn)。尤其最新版 WHO (第 4 版) 骨腫瘤與軟組織腫瘤分類中已明確提出：NOF 與 MFD 同屬良性真性腫瘤[1]。當腫瘤局限于長骨骨皮質(zhì)時可命名為MFD，當擴展到髓腔時可命名為 NOF。但對于影像學(xué)難以判斷的非典型病例，可同時記錄兩個命名或只用其中一個，這些均被臨床醫(yī)師所認同。

二、NOF 的診斷

NOF 好發(fā)于 20 歲以下兒童及青少年。典型 X線片表現(xiàn)為：長骨干骺端偏心性、溶骨性透明影，沿骨干長軸分布，皮質(zhì)變薄伴硬化緣，病灶可局限于骨皮質(zhì)內(nèi)，也可擴展到骨髓腔?？傊畱{借典型好發(fā)年齡、部位及上述 X 線表現(xiàn)即可確診[1-3]。但對于X 線表現(xiàn)不典型或顯影不清楚者，不能排除其它病損的案例，應(yīng)行 CT、MRI 及病理檢查才能確診[4-5]。

三、Jaffe-Campanacci Syndrome 的診斷

1958 年 Jaff 首先報道 1 例伴有牛奶咖啡斑和腋下雀斑的多發(fā)性 NOF，以后 Campanacci 也發(fā)現(xiàn)了相同病例，1982 年 Mirra 等將其正式命名為 Jaffe-Campanacci Syndrome：是在多發(fā)性 MFD / NOF 基礎(chǔ)上，同時伴發(fā)皮膚損害 (牛奶咖啡斑) 的癥候群[8]，此綜合征被視為 NOF 的另一種表現(xiàn)形式，或多種疾病的一系列表現(xiàn)，或是 I 型神經(jīng)纖維瘤，目前尚無定論。此綜合征臨床上少見，多數(shù)病例預(yù)后較好，除非病理骨折有礙負重功能時，才需要手術(shù)介入[6]。但少數(shù)病例會伴有智力發(fā)育遲緩，視力障礙，偶見大動脈狹窄，導(dǎo)致心功能損害，嚴重者危及生命，應(yīng)高度警惕，力爭盡早做出判斷和相應(yīng)處理[7]。

四、鑒別診斷

1.良性纖維組織細胞瘤 (benign fibrous histiocytoma of bone，BFH)：與 NOF 相比，相同點是：兩者同屬于纖維組織源性良性腫瘤，從病理組織學(xué)角度觀察，無論肉眼觀察或鏡下組織學(xué)觀察與 NOF 完全無區(qū)別。其臨床表現(xiàn)無論癥狀或體征，兩者也均無特異性。X 線片均為偏心性、溶骨性、膨脹性透明影，可位于骨皮質(zhì)內(nèi)，也可擴展到骨髓腔。不同點是發(fā)病年齡、部位、治療及預(yù)后上都存在差別[9]。BFH 好發(fā)年齡比較大，大多＞20 歲，受累部位僅有 40% 左右在長骨，也可在髂骨、肋骨或頜骨等，如長骨受累也在非干骺部的骨干部。而 NOF 幾乎只受累于長骨，且好發(fā)于長骨干骺端而非骨干部，偶見頭面骨如頜骨等。盡管兩者同屬良性骨腫瘤，但BFH 有術(shù)后復(fù)發(fā)，甚至惡變及肺轉(zhuǎn)移報告，沒有自限自愈的報告。因而治療原則上應(yīng)抱積極態(tài)度，一旦確診應(yīng)行徹底病灶清除及病灶重建手術(shù)，不宜等待觀察。

2.骨巨細胞瘤 (giant cell tumor of bone，GCT)：其組織成分與 NOF 相似之處即兩者均有多核巨細胞分布，也好發(fā)于四肢長骨，X 線表現(xiàn)為偏心性、溶骨性、肥皂泡沫樣透明影。不同的是：GCT 好發(fā)于 20～40 歲的青壯年，受累部位為骨骺已閉合的骨端。其生物學(xué)行為呈惡性傾向，局部復(fù)發(fā)較多見，一旦確診因立即手術(shù)，徹底清除病灶。

3.骨囊腫 (simple bone cyst，SBC)：通常無臨床癥狀，好發(fā)于兒童及青少年，常受累于長骨干骺部，X 線片顯示為溶骨性透明影，這些表現(xiàn)與 NOF很相似。本組術(shù)前 1 例被誤診為 SBC (圖2)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)左脛骨近端見不規(guī)則病灶，大小約 4.2 cm×3.0 cm×2.5 cm，內(nèi)見黃色肉芽樣腫瘤組織，邊緣骨質(zhì)硬化，脛骨皮質(zhì)菲薄，厚度＜1 cm，鑿開病灶內(nèi)見黃褐色囊液流出，術(shù)后經(jīng)病理檢查證實為 NOF伴陳舊性出血，血腫機化及囊性變 (圖3)。不同的是 SBC 病灶多為中心性、溶骨性及輕度膨脹性透明影，憑此特點易于本病區(qū)別，要注意少數(shù)囊腫內(nèi)骨嵴形成導(dǎo)致多囊性透明影時易與本病誤診。

4.動脈瘤樣骨囊腫 (aneurysmal bone cyst，ABC)：好發(fā)于兒童及青少年，20 歲以下多見，可發(fā)生于任何骨骼上，如長骨、扁骨、脊柱等，典型的長骨病變好發(fā)于長骨骨干及干骺部交界處，影像學(xué)上表現(xiàn)為偏心性、膨脹性、多房性透明樣。以上表現(xiàn)與NOF 很相似。不同的是 ABC 局部病變可能來自因血液循環(huán)障礙導(dǎo)致靜脈壓升高后局部出血性損害，CT檢查病灶 CT 值較低為液體樣密度。MRI 檢查更可見多房性液平段，對鑒別診斷有重要意義。還要注意的是 ABC 可以原發(fā)單一病灶存在，也可繼發(fā)或伴發(fā)于包括 NOF 在內(nèi)其它腫瘤病灶中，此時只有通過手術(shù)探查，病理檢查才能判斷[10-11]。

五、治療、康復(fù)及預(yù)后

就治療而言，多數(shù)學(xué)者不主張一旦確診立即手術(shù)清除病灶[1,3]。當 NOF 病變范圍較小，局限于3 cm 直徑以內(nèi)，未擴展到骨髓腔，即病變病損僅限于骨皮質(zhì)區(qū)域，且無臨床癥狀者，僅需隨訪觀察，這種病例自然消退的可能性大，不宜立即手術(shù)治療。當病灶已擴展到骨髓腔內(nèi)時，無臨床癥狀者也可繼續(xù)隨訪觀察，雖自然消退可能性較小，但不能完全排除自然消退的可能，如本組 1 例累及腓骨髓腔內(nèi)的病灶在隨訪至第 17 個月時開始自然消退，隨訪 3 年后病灶完全消失自愈。此外，當病變進入髓腔繼續(xù)擴大至其骨干直徑超過 50% 時，骨折風(fēng)險增加，甚至發(fā)生不全骨折，出現(xiàn)臨床癥狀和體征時可行病灶清除活檢及植骨術(shù)。若同時伴發(fā)病理骨折，尤其是完全骨折或反復(fù)不全骨折導(dǎo)致負重力線不穩(wěn)定的病例，則無自然消退的可能，需要進行徹底病灶清除，開放復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù) (髓內(nèi)針、接骨板螺釘)，但對于無并發(fā)癥的 NOF 不應(yīng)進行此種手術(shù)。還有的病例因病灶好發(fā)部位及影像學(xué)特點均不典型以致不能確診本病時，應(yīng)行手術(shù)活檢或活檢加病灶清除術(shù)以幫助診斷。而本組 24 例手術(shù)患兒中，7 例出現(xiàn)明顯并發(fā)癥：5 例累及下肢股骨或脛骨，其中 3 例為不完全病理骨折，2 例為完全病理骨折，患兒就診時均有不同程度的疼痛、關(guān)節(jié)活動受限及下肢跛行癥狀。其余 2 例累及肱骨近端，患兒上臂伴有輕度疼痛；影像學(xué)顯示病灶范圍已超過骨干直徑的 50%。Sakamoto 等[12]發(fā)現(xiàn)，發(fā)生在肱骨及橈骨上的 NOF 傾向于有更多侵襲性生長的生物學(xué)特征，更易侵犯骨髓腔及骨皮質(zhì)造成病理性骨折。因此，所有患兒均被迫進行了較為復(fù)雜的內(nèi)固定手術(shù)。其余 10 例因臨床癥狀、影像特點不典型，部分顯影不清楚，存在鑒別診斷問題，因而進行了以活檢為主的活檢病灶部分或全部清除術(shù)。剩下 7 例多數(shù)因病灶較大已進入髓腔，局部疼痛腫脹疑有伴發(fā)病，個別病例家屬強烈要求手術(shù)治療與病理診斷，即進行了病灶清除活檢及同種異體骨或人工骨植骨術(shù)。日本學(xué)者報道，可使用磷酸鈣類 (calcium phosphate cement，CPC) 人工骨植入填補病灶清除后的骨缺損空間，經(jīng)平均 79 個月隨訪，CPC 與周圍宿骨相容性好，所有 33 例病例均無重吸收現(xiàn)象[13]。

圖2 a：左脛腓骨正位 X 線片；b：左脛腓骨側(cè)位 X 線片F(xiàn)ig.2 a: AP X-ray image of the left tibia and fibular; b: Lateral X-ray images of the left tibia and fibular

圖3 鏡下見梭形細胞成漩渦狀排列，局部可見灶狀的泡沫樣組織細胞，部分區(qū)域囊性變 (HE × 10)Fig.3 Spindle cells arranged in a spiral shape, and foam-like tissue cells were partially visible in the cavity, coupled with cystic changes(HE × 10)

近年來，隨著臨床、病理認識的深入，尤其新版 WHO 骨腫瘤分類中已明確提出：NOF 本質(zhì)上是良性真性腫瘤，預(yù)后良好，有自然退變，消散自愈的屬性。2 例個案報告持不同意見[14-15]：1 例為37 歲男性，因右大腿隱痛不適 1 個月，經(jīng)過 X 線片檢查后初步診斷為 NOF，后行病灶清除活檢加髂骨植骨術(shù)，病理檢查結(jié)果符合 NOF。1 年后病情復(fù)發(fā)，X 線片顯示右股骨上段骨皮質(zhì)廣泛破壞，溶骨壞死，周圍軟組織腫脹影，臨床診斷為右股骨上段腫瘤 (惡性)，之后行髖關(guān)節(jié)活檢加離斷術(shù)，術(shù)后病檢為右股骨上段 NOF 惡變。另 1 例為 45 歲男性，因左股骨遠端發(fā)生病理性骨折，入院手術(shù)后，病灶處病理檢查報告為高分化梭形細胞肉瘤，此患者在10 年前即 35 歲時經(jīng)臨床及 X 線片診斷為 NOF，這次骨折部位來自同一部位，因而作者推斷本病例的惡性腫瘤來自良性的 NOF 病灶，但是否為 NOF 惡變所致或是在原病灶處伴發(fā)另一種腫瘤并無定論。盡管上述 2 例罕見個案并不能推翻 NOF 預(yù)后良好的結(jié)論，但至少充分說明，對于 NOF 進行長期動態(tài)觀察的必要性。

另一方面，病理骨折是 NOF 相對常見的并發(fā)癥，有作者報道，盡管骨折發(fā)生的年齡范圍較為廣泛，但發(fā)生骨折風(fēng)險的幾率與不同年齡階段有明顯差異，10～20 歲期間是發(fā)生骨折風(fēng)險的高峰時期[16]。年齡＜10 歲或＞20 歲骨折幾率大為下降。因此，10～20 歲的年齡階段是了解病理骨折最必要的隨訪期，能及時發(fā)現(xiàn)病理骨折并作相應(yīng)處理，同時此階段為青春發(fā)育期，要注重患兒生理與心理的健康情況。王媛等[17]針對骨腫瘤患者手術(shù)后癥狀困擾及生活質(zhì)量情況進行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)影響骨腫瘤患者癥狀困擾的因素有年齡、受教育程度、手術(shù)方式和疾病階段等，其中年齡對癥狀困擾的影響表現(xiàn)為年齡越小，患者術(shù)后癥狀困擾水平越高。因此，對于已發(fā)生病理骨折或病理骨折術(shù)后的患兒，早期要進行健康宣教與指導(dǎo)，使患兒能清楚認識自己所患疾病的自然進程，建立戰(zhàn)勝疾病的自信心。還要對患兒進行基本的康復(fù)訓(xùn)練[18]，包括健側(cè)肢體的功能維持和受累肢體的功能恢復(fù)及增強訓(xùn)練，同時也應(yīng)對患兒及家長交代在該年齡段的注意事項，包括后期定期隨訪、避免劇烈活動以及減少發(fā)生病理骨折的相關(guān)誘因等?？傊?，兒童長骨 NOF 的預(yù)后較為良好，但仍然要關(guān)注疾病本身對處于生長發(fā)育期患兒身心方面的影響，臨床醫(yī)生、康復(fù)治療師和護士以及家長要從不同角度幫助患兒達到身心功能的最大恢復(fù)，促進患兒更快、更好地融入家庭、學(xué)校與社會。