伴重復跖骨的足部中央型多趾的手術(shù)治療與療效分析

曹怡 韓冬 杜子婧 姜浩

足部多趾畸形是常見的先天性足畸形，發(fā)生率約為1.7‰[1]。其病因不明，少數(shù)有家族遺傳，大部分無明顯家族史。與手部多指畸形分型類似，足部多趾通常也被分為軸前型（趾多趾）、中央型（第二、四足趾多趾）和軸后型（小趾多趾）。這三類發(fā)生率相差很大，以軸后型最常見，中央型最少見[2-3]。我們在2016 年1 月至2018 年12 月共接診77 例多趾患者，軸前型和軸后型多趾為84.3%（59 例/77 例），而中央型多趾僅占15.7%（11 例/77 例）；其中伴有跖骨重復的中央型多趾更為少見，目前文獻中未有發(fā)病率統(tǒng)計，我們統(tǒng)計此類患者僅占所有多趾病例的2.6%（2 例/77 例）。

伴重復跖骨的中央型多趾多發(fā)于單足，多趾與正常趾排列基本整齊，關(guān)節(jié)側(cè)偏畸形少見，足趾序列大多獨立完整，也可見跖骨或趾骨融合現(xiàn)象，或伴有軸前型多趾發(fā)生。多為6 趾畸形，也有罕見的7 或8 趾畸形。由于跖骨增多，通常足背外觀較健側(cè)增寬。

軸前型和軸后型多趾的亞分型與相應的治療原則已基本得到統(tǒng)一的認識[4-6]。但對于少見的中央型多趾，相關(guān)文獻非常少，多為個案報道，或僅在總結(jié)所有多趾類型時簡單提及[7-13]。2013 年2 月至2018年10 月，我們收治了伴重復跖骨的5 例中央型多趾，經(jīng)手術(shù)治療后，其足外觀和功能均恢復良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共5 例患兒，均為伴重復跖骨的先天性中央型多趾畸形，不伴有其他先天性疾患。其中男性4 例，女性1 例?；純菏中g(shù)時平均年齡為17 個月（11～24 個月）。均為單足發(fā)病，其中左足3 例，右足2 例；3 例為6趾畸形，1 例為7 趾畸形，1 例為8 趾畸形（伴有軸前型多趾）。

1.2 手術(shù)方法

患兒全麻，大腿縛充氣止血帶。根據(jù)足部X 線片顯示的多趾序列位置，于足背和足底分別設計對應的V 形切口，切口范圍包括整個多趾和多余跖骨序列，以及富余的皮膚軟組織。按設計線切開，充分暴露多趾序列，保護正常足趾的神經(jīng)、血管和肌腱，切開并保留部分骨間肌和跖骨間關(guān)節(jié)處的跖骨間韌帶，自跖骨基底完全移除多趾。將多趾序列兩側(cè)正常跖骨向中間靠攏，若可輕松靠攏，則分別縫合骨間肌、跖趾關(guān)節(jié)囊和跖骨間韌帶；若多趾兩側(cè)跖骨靠攏阻力大，說明兩側(cè)跖骨基底相距較遠，這種情況需行楔骨的楔形截骨。具體方法：將V 形切口近端適當延長，暴露楔骨背側(cè)韌帶，切開韌帶后行近端寬、遠端窄的楔骨楔形切除，包括軟骨和骨組織，使兩側(cè)跖骨無張力靠攏?？耸厢樂謩e橫向貫穿楔骨和跖骨基底，以固定楔骨截骨處及跖骨位置。切除足背及足底富余的皮膚軟組織，仔細止血，避免在多趾切除后的疏松間隙內(nèi)形成血腫。沖洗創(chuàng)面，縫合切口，石膏固定患足。

1.3 術(shù)后處理和隨訪

術(shù)后抬高患肢，每2～3 天換藥，術(shù)后2 周拆線。未行楔骨截骨者，術(shù)后石膏固定3 周；行截骨者，術(shù)后克氏針固定4～6 周。移除石膏或克氏針固定后，囑家長幫助患兒逐步練習站立和行走。7 趾和8 趾患兒術(shù)前足背較寬，在移除固定后，定制矯形支具于每晚睡覺時佩戴（圖1），以約束前足的足寬發(fā)育。矯形支具被要求連續(xù)佩戴至少3 年，使患足與健側(cè)足寬的差距盡可能縮小。

術(shù)后隨訪6～16 個月，平均9.2 個月。隨訪時，觀察足外觀，分析并比較手術(shù)前后的足部X 線片。足背寬度的測量沒有統(tǒng)一的標準，我們采用Osborn 等[14]提出的跖骨間距比例（Metatarsal Gap Ratio，MGR）來評價足背寬度改變。MGR 指在足部正位片中，多余跖骨兩側(cè)正常跖骨骨干中點連線距離與第一跖骨和第五跖骨骨干中點連線距離的比例（圖2）。術(shù)前與術(shù)后MGR 的差值能有效體現(xiàn)足背寬度的改變。足功能采用美國足踝外科協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）足踝評分系統(tǒng)[15]來進行評價。AOFAS 評分體系從疼痛、足功能和力線等3 個方面來進行綜合評價。根據(jù)足部解剖，AOFAS 評分系統(tǒng)設計有4 套量表，本研究使用AOFAS趾跖趾-趾間關(guān)節(jié)量表、足趾跖趾-趾間關(guān)節(jié)量表和中足量表進行評估。

圖1 定制的限制前足橫向發(fā)育的外固定支具Fig.1 Custom-made orthosis to restrict the development of forefoot in the medial-lateral plane

圖2 跖骨間距比例（MGR）的計算方法Fig.2 Measurement of the metatarsal gap ratio (MGR)value

2 結(jié)果

本組患兒傷口均一期愈合，未發(fā)生切口血腫、感染、內(nèi)固定松動或斷裂等并發(fā)癥。隨訪結(jié)果顯示，患兒行走功能正常，足底無明顯瘢痕增生，部分患者足背有瘢痕增生。所有患兒術(shù)后MGR 與術(shù)前相比均明顯減小，7 趾和8 趾患兒減小最多，表明術(shù)后足背寬度較術(shù)前均有變窄（表1）。足功能評價結(jié)果詳見表3，本組患兒的AOFAS 評分為88～100 分，平均97.5 分（表2），表明多趾切除術(shù)后足功能優(yōu)良。

表1 MGR 測量結(jié)果以及術(shù)前和術(shù)后MGR 的差值Table 1 MGR values of each case and the differences between preoperative and postoperative

表2 AOFAS 評分體系結(jié)果（分）Table 2 Results of AOFAS rating systems (points)

圖3 典型病例1Fig.3 Typical case 1

圖4 典型病例2Fig.4 Typical case 2

3 典型病例

患兒，男，14 個月，先天性左足8 趾畸形。左第2～4 趾為多趾，其中第2 趾與趾并趾，X 線片顯示第1、2 足趾跖骨和近節(jié)趾骨融合，遠節(jié)趾骨分離，為中央型伴軸前型多趾。第3、4 多趾序列完整，跖骨無融合。手術(shù)行趾和第2 趾并趾分離，截除第2 趾近節(jié)趾骨頭，完整切除第3、4 多趾序列和第2 多趾遠節(jié)，并行楔骨的楔形截骨，克氏針固定。術(shù)后佩戴矯形支具約束足寬發(fā)育。術(shù)后16 個月，足功能正常，楔骨較健側(cè)稍有隆起，足背寬度滿意（圖3）。

患兒，男，24 個月，先天性左足7 趾畸形。左第2、3 趾為多余趾，多趾序列完整，無骨性融合。切除多趾后行楔骨楔形截骨，克氏針橫行固定楔骨和跖骨基底。術(shù)后佩戴矯形支具限制足寬。8 個月后足背寬度接近健側(cè)，足背局部瘢痕增生，足功能正常（圖4）。

4 討論

足部多趾畸形是先天性足畸形中常見的類型，以軸前型和軸后型多見，中央型少見。中央型多趾尚缺乏統(tǒng)一的分類方法，Watanabe 等[13]曾研究了265例多趾患者，提出中央型多趾的4 種類型，即跖骨型、近節(jié)趾骨型、中節(jié)趾骨型和遠節(jié)趾骨型，并認為跖骨型和近節(jié)趾骨型發(fā)生率很低。所以，伴有跖骨重復的中央型多趾屬于罕見的先天畸形，目前僅有零星的個案報道。

為探討中央型多趾的手術(shù)效果，我們對5 例患兒治療進行回顧性分析。本組患兒手術(shù)方案基本一致，V 形切口，切除多趾序列，若多趾兩側(cè)正常跖骨間距較大、靠攏困難，則行楔骨截骨術(shù)以縮短跖骨基底間距。術(shù)后足較寬者予定制型支具每晚佩戴以矯正前足發(fā)育，這是安全、可靠的矯正手段，患兒在家長幫助下一般都能堅持佩戴。隨訪采用AOFAS 足踝功能評價體系來評估足功能，結(jié)果顯示術(shù)后患兒足功能均達到優(yōu)良?；甲阃庥^主要存在兩個問題，即足寬和瘢痕。我們采用術(shù)前和術(shù)后MGR 的差值來評價足寬改變，總體上術(shù)后足寬均明顯減小，但相對于健側(cè)，仍顯稍寬。對于7 趾和8 趾患兒，楔骨的楔形截骨是必須的，否則很難恢復理想的足寬。術(shù)后瘢痕增生多見于足背，足底少見；隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后半年內(nèi)瘢痕相對明顯，以后逐漸萎縮，未見瘢痕疙瘩發(fā)生。

本組患兒均采用足底和足背的V 形切口，切除多趾后，修剪切口處富余的皮膚軟組織，并將兩側(cè)皮膚拉攏縫合。術(shù)后線性瘢痕分別位于足背或足底。曾有文獻報道以足背-足底推進瓣來修復中央型多趾切除后的創(chuàng)面[8，14]。若為第2、3 趾多趾，推進瓣切口線設計于第1 跖骨內(nèi)側(cè)緣；若為第4 趾多趾，推進瓣切口線設計于第5 跖骨外側(cè)緣。足背-足底推進瓣法的優(yōu)點是切口位于足側(cè)邊，瘢痕相對隱蔽，更為美觀；但推進瓣分離范圍大，手術(shù)時間相對長，內(nèi)側(cè)或外側(cè)的切口入路都會涉及到至少1 個負重區(qū)（第1或第5 跖骨頭）的皮膚軟組織。我們采用的V 形切口雖在足背可能存留線性瘢痕，但手術(shù)操作簡單、直觀，方便對伴有并趾畸形患兒實施并趾分離術(shù)。

本組中有1 例非常罕見的8 趾畸形，根據(jù)足外觀和X 線片，第2～4 趾為多余趾。其中第2 多趾的跖骨、近節(jié)趾骨與趾骨性融合，故趾為多并趾畸形，故診斷為中央型伴軸前型多趾。該患兒需與鏡影足[16-17]鑒別。鏡影足也多為8 趾畸形，但疾病特征和手術(shù)方法完全不同。鏡影足的中央趾往往是一個類似趾大小的足趾，其余足趾跖、趾骨序列完整，向兩側(cè)依次對稱排列，伴骨性融合的并趾少見，但可伴有楔骨重復。而本組中的8 趾畸形，趾位于第一足趾處，X 線片上未見足趾對稱排列，有別于鏡影足。

綜上所述，伴有重復跖骨的中央型多趾診斷并不困難，手術(shù)效果確切，術(shù)后足功能優(yōu)良。若足背較寬，術(shù)中需行楔骨的楔形截骨，以最大幅度減小足寬。本組患兒年齡均低于2 歲，對于中央型多趾畸形，我們主張早期手術(shù)，以免過多行走影響手術(shù)效果。