腹腔鏡治療脾區(qū)降結(jié)腸腸系膜原發(fā)性腹腔妊娠1例報(bào)道

李鳳英，翟婷婷△，張 揚(yáng)，楊 華,周 琦

(貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院：1.婦科；2.普外科；3.外三科，貴陽(yáng) 500001)

腹腔妊娠是指胚胎或胎兒位于輸卵管、卵巢、闊韌帶以外的腹腔內(nèi)，該病臨床表現(xiàn)不典型，容易誤診，現(xiàn)在就2017年11月本院婦科收治的1例脾區(qū)降結(jié)腸腸系膜處原發(fā)性腹腔妊娠患者的診治情況報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，27歲，因“腹痛4 d，伴暈厥”于2017年11月5日以“異位妊娠”入院?；颊咴?產(chǎn)2，剖宮產(chǎn)2次，人工流產(chǎn)2次，以室內(nèi)節(jié)育器避孕，平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)為2017年10月19日。入院4 d前因下腹墜脹痛，伴惡心、欲嘔自行服用消食健脾藥治療，腹痛未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，1 d前就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院行婦科B超提示(1)宮內(nèi)節(jié)育器；(2)宮頸納氏囊；(3)盆腔積液。血常規(guī)顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)23.75×109/L，中性粒細(xì)胞比率88.74%，淋巴細(xì)胞比率9.32%，血紅蛋白82 g/L，血細(xì)胞比容(Hct)27.60%；腎功能示肌酐149 μmol/L。予嗎丁啉2片口服治療后，腹痛癥狀加重，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量為50～100 mL。入院查體：血壓77/41 mm Hg。腹部稍膨隆，未見(jiàn)胃腸形及蠕動(dòng)波，無(wú)壓痛及反跳痛。婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)式，陰道暢，黏膜無(wú)充血，內(nèi)見(jiàn)少許暗紅色分泌物；宮頸光滑，無(wú)舉擺痛，子宮前位，正常大小，漂浮，無(wú)壓痛，雙附件區(qū)未觸及明顯異常。急行后穹隆穿刺抽出不凝血約10 mL。入院后急查血常規(guī)顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.28×109/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.05×1012/L、血紅蛋白57 g/L、Hct 19.10%、中性粒細(xì)胞百分比91.90%、淋巴細(xì)胞百分比5.30%、血小板平均體積11.50 fL。血人絨毛膜促性腺激素(HCG)2 496.00 mIU/mL，尿HCG陽(yáng)性(+)。ABO血型B型，Rh(D)血型陽(yáng)性。

結(jié)合患者病史、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果診斷為腹腔異位妊娠，腹腔內(nèi)出血明確，有手術(shù)指征，在充分急診手術(shù)準(zhǔn)備下，于全身麻醉下行腹腔鏡下異位妊娠病灶清除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)+取環(huán)術(shù)。術(shù)中見(jiàn)脾區(qū)降結(jié)腸處一大小約2 cm×2 cm破口(見(jiàn)圖1)，有活動(dòng)性出血，見(jiàn)大量血凝塊。盆腔見(jiàn)暗紅色積血，量約3 500 mL，吸凈后見(jiàn)子宮前位，正常大小，表面光滑，雙側(cè)附件外觀(guān)未見(jiàn)明顯異常。術(shù)中取出“弓”型環(huán)1枚，出血量約5 mL。取脾區(qū)降結(jié)腸處出血灶和腹腔內(nèi)積血送病理檢查[蘇木素-伊紅染色(HE)]，提示脾區(qū)降結(jié)腸處表面物及腹腔內(nèi)容物病理切片均查見(jiàn)胎盤(pán)絨毛，見(jiàn)圖2～5。術(shù)后第1天血HCG 820.80 mIU/mL，術(shù)后第5天血HCG 142.90 mIU/mL，繼續(xù)治療7 d后復(fù)查血HCG 22.76 mIU/mL，血紅蛋白102 g/L，予以出院。

圖1 術(shù)中腹腔鏡下所見(jiàn)病灶

圖2 脾區(qū)降結(jié)腸表面物病理切片圖(HE，×10)

圖3 脾區(qū)降結(jié)腸表面物病理切片圖(HE，×20)

圖4 腹腔內(nèi)容物病理切片圖(HE，×10)

圖5 腹腔內(nèi)容物病理切片圖(HE，×20)

2 討論

腹腔妊娠是指妊娠位于輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內(nèi)的一種異位妊娠，發(fā)病率為1/25萬(wàn)～1/10萬(wàn)[1]，占異位妊娠的1%[2]，是非腹腔妊娠的其他異位妊娠的7.7倍[3],母體死亡率約5%，胎兒存活率僅為1‰[1]。

腹腔妊娠分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)，其中原發(fā)性腹腔妊娠是指受精卵直接種植于腹膜、腸系膜、大網(wǎng)膜、脾臟等腹腔臟器處，臨床診斷困難，容易發(fā)生漏診或誤診，大部分在孕早期因流產(chǎn)、停經(jīng)、腹痛就診而被發(fā)現(xiàn)為腹腔妊娠[4]。繼發(fā)性腹腔妊娠往往發(fā)生于輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，胚胎從輸卵管排入腹腔，附著于腹腔或鄰近臟器表面重新種植而形成，偶可繼發(fā)于卵巢妊娠或子宮內(nèi)妊娠而子宮存在缺陷(如瘢痕子宮裂開(kāi))破裂后，臨床以繼發(fā)性腹腔妊娠多見(jiàn)[5]。原發(fā)性腹腔臟器異位妊娠發(fā)病機(jī)制尚不明確，考慮可能與輸卵管的逆蠕動(dòng)將受精卵排到腹腔有關(guān)[6]，可能為受精卵因輸卵管異常逆蠕動(dòng)排入腹腔，被腹膜吸收，腹膜血管豐富，易于孕囊的著床和生長(zhǎng)。原發(fā)性腹腔妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:(1)兩側(cè)卵巢和輸卵管正常，無(wú)近期妊娠的證據(jù)；(2)無(wú)子宮和腹膜間瘺道形成；(3)妊娠只存在于腹腔內(nèi)，無(wú)輸卵管妊娠等依據(jù)[1]。臨床診斷在綜合病史、查體、HCG的基礎(chǔ)上，主要依賴(lài)于超聲檢查，但超聲檢查因醫(yī)師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的不同存在較大的差異性，誤診率較高，超聲無(wú)法明確診斷時(shí)，CT檢查能清晰顯示異位妊娠部位及出血等并發(fā)癥[7]，若在條件允許的情況下，術(shù)前行磁共振成像(MRI)結(jié)合彩色超聲血流檢查，可以發(fā)現(xiàn)盆腹腔粘連嚴(yán)重、與周?chē)K器關(guān)系密切且血流較豐富的病灶，可有助于手術(shù)方式的選擇及術(shù)后管理[8]。及時(shí)手術(shù)終止妊娠是治療腹腔妊娠的公認(rèn)方案[9]，常用的手術(shù)術(shù)式為開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，也可根據(jù)孕周、胎盤(pán)附著部位、患者情況和醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用化學(xué)藥物進(jìn)行治療[10]，但不主張采用氨甲蝶呤、米非司酮、米索前列醇等藥物療法作為腹腔妊娠的主要治療方案，建議僅在滯留胎盤(pán)時(shí)應(yīng)用[11]。

原發(fā)性腹腔妊娠在破裂出血前是很難發(fā)現(xiàn)的，臨床即便出現(xiàn)破裂出血、腹痛等癥狀，也有可能被誤診為其他疾病。大部分腹腔妊娠的患者都有明顯內(nèi)出血癥狀，甚至出現(xiàn)休克才就診，考慮緊急手術(shù)治療[12]。本例患者以腹痛、暈厥、惡心欲吐為臨床表現(xiàn)就診，B超提示腹腔積液，且血HCG異常升高，血紅蛋白降低，提示腹腔內(nèi)出血，高度懷疑腹腔妊娠可能，并在普外科的協(xié)同下行急診腹腔鏡下異位妊娠病灶清除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)+取環(huán)術(shù)。術(shù)中見(jiàn)脾區(qū)降結(jié)腸腸系膜處一大小約2 cm×2 cm破口，有活動(dòng)性出血，見(jiàn)大量血凝塊，其妊娠灶位于脾區(qū)降結(jié)腸腸系膜處，屬原發(fā)性腹腔妊娠。本例患者與臨床表現(xiàn)為下腹痛、停經(jīng)及陰道流血的典型腹腔妊娠[13]不符，其腹痛、惡心欲吐與妊娠囊種植于脾區(qū)腸系膜處，隨著孕囊的增大刺激胃腸有關(guān)，這在一定程度上增加了臨床診斷的難度，通過(guò)手術(shù)切除病灶、術(shù)后脾區(qū)降結(jié)腸處表面物和腹腔內(nèi)容物病理檢查見(jiàn)胎盤(pán)絨毛，術(shù)后血HCG及血紅蛋白均恢復(fù)至正常出院，證實(shí)脾區(qū)降結(jié)腸腸系膜原發(fā)性腹腔妊娠診斷成立。

該病例在入院前B超提示盆腔積液，以腹痛、暈厥，惡心嘔吐為臨床表現(xiàn)，且平素月經(jīng)規(guī)律，就診時(shí)無(wú)陰道流血，在未行血HCG檢查前，容易診斷為普外科急腹癥，入院后急查血HCG示異常升高，血紅蛋白降低，結(jié)合患者既往多次人工流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)病史，高度懷疑腹腔出血、腹腔妊娠可能，遂行急診手術(shù)證實(shí)為腹腔妊娠。從該病例中體會(huì)到，對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型異位妊娠，且有多次腹腔手術(shù)及人工流產(chǎn)病史者，要高度懷疑腹腔異位妊娠，早期診斷及治療是救治腹腔妊娠的關(guān)鍵，B超檢查及血HCG檢測(cè)是診斷異位妊娠的主要方法，腹腔妊娠根據(jù)其部位可能有不同的臨床表現(xiàn)，原發(fā)性腹膜妊娠多表現(xiàn)腹痛，腹腔妊娠一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，可以多學(xué)科聯(lián)合手術(shù)行腹腔鏡治療，該方法創(chuàng)傷小，有利于患者整體機(jī)能的康復(fù)，是一種行之有效的方法。