下腰椎后路手術(shù)兩種切口包扎方法的臨床效果比較

王 敏，彭 燕，楊 敏，李 羚，邱李玲，王 莉

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院/西南醫(yī)院手術(shù)麻醉科，重慶 400038)

后入路是下腰椎手術(shù)最常用的手術(shù)路徑，因?yàn)榍叭肼肺挥谂枨伙@露困難和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥較高，但后入路下腰椎手術(shù)因手術(shù)視野顯露要求充分，常需較大范圍地剝離椎旁肌肉群并給予強(qiáng)力的牽拉，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后容易發(fā)生椎旁肌肉等軟組織水腫、手術(shù)腔隙血腫、切口組織血運(yùn)受損愈合不良、甚至感染等一系列傷口相關(guān)并發(fā)癥[1-4],適宜壓力包扎可有效止痛、減少切口出血、滲出，利于傷口愈合[5-8]。反之，不恰當(dāng)?shù)募訅喊鷦t引起相反的作用。根據(jù)腰椎手術(shù)切口區(qū)域術(shù)后痛覺(jué)恢復(fù)快的特點(diǎn)，本課題組利用自我適度加壓的方法，改進(jìn)切口包扎，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年3月至2018年8月本院行下腰椎后路手術(shù)患者295例，診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《骨科手術(shù)學(xué)》(2005年版)和《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)》(第11版)擬定。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于或等于50歲的中老年人[9-10]；(2)明確診斷為腰椎管狹窄癥和(或)L3～5不同節(jié)段椎間盤(pán)突出，同時(shí)伴腰椎失穩(wěn)患者，且在本院骨科脊柱組行后路減壓內(nèi)固定手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡小于50歲；(2)資料不全等影響觀察者；(3)單純椎板減壓未放置內(nèi)固定器械；(4)合并糖尿病、凝血功能障礙等影響脊柱內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生者。所有患者根據(jù)住院號(hào)的奇偶數(shù)分為兩組：自我加壓組(A組)148例，其中男73例，女75例，年齡54～60歲，平均(57.7±3.1)歲，體質(zhì)量69～75 kg，平均(72.4±3.5)kg；傳統(tǒng)包扎組(B組)147例，其中男74例，女73例，年齡53～59歲，平均(55.9±3.1)歲，體質(zhì)量68～73 kg，平均(70.9±2.9)kg。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1切口包扎方法 A組使用棉墊覆蓋傷口及引流管位置，棉墊厚度應(yīng)抵消患者腰椎生理彎曲，且患者平臥后棉墊高于切口平面0.5～1.0 cm，通常情況下結(jié)合手術(shù)節(jié)段(L3～S1)和術(shù)前側(cè)位X射線(xiàn)資料顯示的生理曲度增減棉墊數(shù)量，如L3～4節(jié)段手術(shù)切口接近生理曲度最大處，棉墊相對(duì)于L5～S1節(jié)段術(shù)處多2～4張棉墊。根據(jù)患者腰部?jī)蓚?cè)腋后線(xiàn)連線(xiàn)的長(zhǎng)度裁剪無(wú)芯敷料(3L，規(guī)格10.0 cm×4.5 m可裁剪)，將裁剪好的無(wú)芯敷料以疊瓦式的方法進(jìn)行粘貼(圖1)，四邊超出棉墊3 cm，固定傷口棉墊，將手術(shù)無(wú)菌區(qū)進(jìn)行嚴(yán)密封閉，最大限度減少污染(圖2)。為防止患者發(fā)生褥瘡，可將患者左右側(cè)輪流抬高30°，并在腰部墊上軟枕保持傷口自我加壓狀態(tài)。B組在手術(shù)結(jié)束后常規(guī)貼上敷貼，其他無(wú)特殊處理。

1.無(wú)芯敷料；2.棉墊；3.L5椎體；4.L4椎體

圖1 A組無(wú)芯敷料疊瓦式包扎側(cè)面示意圖

1.無(wú)芯敷料；2.棉墊

圖2 A組無(wú)芯敷料疊瓦式包扎正面示意圖

1.2.2觀察指標(biāo) (1)引流量：觀察比較兩種包扎方法對(duì)減少出血等切口并發(fā)癥的區(qū)別。以引流量50mL為界，是因?yàn)樾泻舐窚p壓切除椎板和黃韌帶等，切除的組織內(nèi)容物為40～70 g；(2)舒適度：利用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分，以3分為界，≤3分為舒適，>3分為舒適度下降。

2 結(jié)果

術(shù)后引流量大于50 mL的患者，A組有2例，B組有26例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后舒適度比較，A組舒適度下降者僅2例，其中1例由于新護(hù)士未按要求包扎，放置的棉墊較平時(shí)高0.3 cm致患者壓力性疼痛，減少棉墊厚度后緩解；另1例因術(shù)中硬脊膜破裂致腦脊液術(shù)后滲漏導(dǎo)致。B組有28例出現(xiàn)傷口張力性疼痛，均可通過(guò)改變體位減輕，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后出現(xiàn)敷料脫落情況比較，A組有2例，B組有6例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者經(jīng)對(duì)癥處理后均未再出現(xiàn)敷料脫落的情況。

3 討論

根據(jù)不同的手術(shù)部位選擇不同的敷料包扎方法可改善醫(yī)護(hù)質(zhì)量，提高患者滿(mǎn)意度。但在臨床工作中常常會(huì)遇到手術(shù)很順利，但因?yàn)榍锌诎划?dāng)敷料脫落而導(dǎo)致傷口感染的情況，也會(huì)使手術(shù)最終療效和患者滿(mǎn)意度降低。包扎壓迫過(guò)度致皮膚壓力性損傷或血供不佳，影響傷口愈合，而包扎過(guò)松致傷口滲血等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[4]。近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道脊柱術(shù)后傷口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為0.4%～20.0%[11-13]，已經(jīng)成為脊柱外科醫(yī)生和圍術(shù)期護(hù)理人員無(wú)法回避的問(wèn)題。

眾多研究表明加壓包扎作用機(jī)制主要為：(1)通過(guò)加壓包扎，一方面可使切口周緣組織向切口部位靠攏，縮小手術(shù)切口的創(chuàng)面空間減少了創(chuàng)面滲出；另一方面可減少組織細(xì)胞間隙水腫，減少炎性介質(zhì)[腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素(IL)-1、IL-6等]局部釋放，減輕疼痛和局部創(chuàng)傷炎性反應(yīng)[14]。(2)適當(dāng)?shù)木植考訅嚎墒箓诰植拷M織氧分壓改變，從而刺激局部組織的啟動(dòng)修復(fù)信號(hào)，有研究證實(shí)其可促使機(jī)體分泌纖溶蛋白激活物等，發(fā)生切口邊緣纖溶蛋白自溶性清創(chuàng)，清除壞死組織，減少炎性介質(zhì)，為組織修復(fù)創(chuàng)造條件[14]。(3)機(jī)械應(yīng)力調(diào)節(jié)組織細(xì)胞形態(tài)、功能和相關(guān)修復(fù)基因高表達(dá)的作用，如可促進(jìn)表皮、血管內(nèi)皮和成纖維細(xì)胞相關(guān)生長(zhǎng)因子的高表達(dá)，實(shí)現(xiàn)組織再生修復(fù)[15]。(4)適當(dāng)?shù)臋C(jī)械應(yīng)力促使成纖維細(xì)胞增生分泌膠原，加速創(chuàng)面愈合[16]。術(shù)后選擇恰當(dāng)良好的敷料包扎傷口，不僅能更好地止血，促進(jìn)傷口愈合，而且可減少手術(shù)費(fèi)用支出，減少患者疼痛，從而提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量。

綜上所述，本研究對(duì)下腰椎手術(shù)術(shù)后應(yīng)用棉墊及無(wú)芯敷料進(jìn)行密閉式自我加壓包扎，不僅加大了傷口無(wú)菌覆蓋面積，保證了傷口的密閉性，還可利用患者的自身體質(zhì)量進(jìn)行自我傷口加壓，減少了引流量，增加了患者舒適度，減少了躁動(dòng)，促進(jìn)了傷口恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。但同時(shí)需要強(qiáng)調(diào)的是包扎規(guī)范性，以及術(shù)中出現(xiàn)動(dòng)脈性出血或硬脊膜破裂腦脊液滲漏時(shí)，采用此方法需向病房醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)調(diào)巡視密切觀察，若有滲漏應(yīng)及時(shí)更換。