呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎常見(jiàn)病原菌分布及抗菌藥物使用情況分析*

張知遠(yuǎn),金海珍

(浙江省溫州市中心醫(yī)院呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科 325000)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是有創(chuàng)機(jī)械通氣48 h后或拔出氣管48 h內(nèi)發(fā)生的院內(nèi)獲得性肺炎，是重癥監(jiān)護(hù)室中需要有創(chuàng)機(jī)械通氣患者最常見(jiàn)的獲得性感染之一[1-2]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎不僅能延長(zhǎng)患者在重癥監(jiān)護(hù)室的住院時(shí)間，降低患者的生活質(zhì)量，還具有較高的病死率[3-4]。現(xiàn)國(guó)內(nèi)外呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率及病死率居高不下，研究表明，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎會(huì)造成患者有創(chuàng)通氣時(shí)間延長(zhǎng)5 d以上，入住重癥監(jiān)護(hù)室治療時(shí)間延長(zhǎng)6 d以上，總住院時(shí)間延長(zhǎng)11 d以上[5-7]。隨著醫(yī)療水平的提高，有創(chuàng)呼吸技術(shù)日益普及，如何有效預(yù)防、診斷與治療是?？漆t(yī)務(wù)人員關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題之一。本研究選取本院重癥監(jiān)護(hù)室124例經(jīng)有創(chuàng)通氣出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月至2017年12月本院重癥監(jiān)護(hù)室124例經(jīng)有創(chuàng)通氣出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有創(chuàng)機(jī)械通氣48 h后或拔出通氣管48 h內(nèi)發(fā)生的肺炎；(2)與進(jìn)行有創(chuàng)呼吸前胸片比較出現(xiàn)浸潤(rùn)影；(3)臨床聽(tīng)診呈濕啰音且具有肺實(shí)變體征；(4)白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于10×109/L或小于4.0×109/L；(5)體溫大于37.5 ℃；(6)呼吸道存在膿性分泌物；(7)發(fā)病后從支氣管分泌物中檢測(cè)到新病原體；(8)患者及患者家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料不完全；(2)接受有創(chuàng)機(jī)械通氣72 h內(nèi)死亡；(3)年齡小于18歲。124例患者中男61例，女63例，平均年齡為(64.41±9.77)歲；其原發(fā)病中慢性阻塞性肺疾病79例，腦血管意外7例，心肺復(fù)蘇17例，感染性休克3例，外科手術(shù)后1例，重癥哮喘17例；其中64例患者既往使用過(guò)抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素治療。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并通過(guò)。

1.2方法 所有研究對(duì)象均采用支氣管鏡通過(guò)氣管插管采集呼吸道分泌物，采集到的分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)72 h，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性患者采用BACTEC MGIT960 全自動(dòng)快速分枝桿菌培養(yǎng)鑒定藥敏儀進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)，并選用《美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)藥敏實(shí)驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]進(jìn)行判斷。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1患者致病菌構(gòu)成情況 124例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者中分離出致病菌328株，其中革蘭陰性菌占69.51%，銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌、肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌分別是革蘭陰性桿菌中出現(xiàn)頻率的前5位；革蘭陽(yáng)性菌占19.51%，以金黃色葡萄球菌最多，見(jiàn)表1。

表1 患者致病菌構(gòu)成

2.2呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎分離的革蘭陰性菌耐藥性分析 銅綠假單胞菌對(duì)慶大霉素、左氧氟沙星耐藥性低于20%，對(duì)阿米卡星及環(huán)丙沙星耐藥性低于40%，對(duì)亞胺培南及美羅培南耐藥性為40%～50%，對(duì)其他抗菌藥物耐藥性超過(guò)50%。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)米諾環(huán)素耐藥性低，對(duì)亞胺培南耐藥性較低，對(duì)其他抗菌藥物耐藥性超過(guò)50%。嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌對(duì)左氧氟沙星、米諾環(huán)素及甲氧芐啶耐藥性較低，對(duì)亞胺培南及美羅培南天然耐藥。肺炎克雷伯菌對(duì)環(huán)丙沙星無(wú)耐藥性，對(duì)左氧氟沙星、亞胺培南、慶大霉素、阿米卡星及美羅培南耐藥性較低，對(duì)其他抗菌藥物耐藥性超過(guò)50%。大腸埃希菌對(duì)亞胺培南、阿米卡星、米諾環(huán)素及美羅培南耐藥性較低，對(duì)其他抗菌藥物耐藥性超過(guò)50%，見(jiàn)表2。

2.3呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎分離出革蘭陽(yáng)性菌耐藥性分析 60例金黃色葡萄球菌中，甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌檢出率為53.33%，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌檢出率為46.67%；甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌僅對(duì)青霉素耐藥性高，而耐甲氧西林金黃色葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺等幾種抗菌藥物耐藥性較低，見(jiàn)表3。

表2 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎分離的革蘭陰性菌耐藥性分析[n(%)]

-：無(wú)數(shù)據(jù)

表3 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎分離出革蘭陽(yáng)性菌耐藥性分析[n(%)]

續(xù)表3 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎分離出革蘭陽(yáng)性菌耐藥性分析[n(%)]

2.4抗菌藥物使用情況 8例患者根據(jù)初始經(jīng)驗(yàn)治療使用單頭孢他啶、哌拉西林，治療無(wú)效后均在第2天改為聯(lián)合用藥或升階治療，其余患者根據(jù)初始經(jīng)驗(yàn)治療均采用聯(lián)合用藥，療程為(11.27±2.24)d。

3 討論

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病機(jī)制通常與患者自身因素、環(huán)境因素、交叉感染、人工氣道選擇及機(jī)械通氣時(shí)間等有關(guān)，且呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎存在治療困難及病死率高的問(wèn)題[9-10]。有研究表明，24 h內(nèi)積極治療可有效降低病死率[11-13]。檢測(cè)病原菌的分布情況對(duì)臨床醫(yī)師針對(duì)性選擇抗菌藥物、及時(shí)進(jìn)行合理的抗感染治療及降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率及病死率具有重要臨床意義[14-16]。

有研究表明，銅綠假單胞菌是醫(yī)院獲得性肺炎的主要病原體之一，是一種常見(jiàn)的致病菌，毒力不強(qiáng)但具有多重耐藥性，而本研究中銅綠假單胞菌是革蘭陰性菌中出現(xiàn)頻率最高的病原體，與EL-SAED等[17]研究一致。由于抗菌藥物的廣泛使用，銅綠假單胞菌耐藥性也在不斷增強(qiáng)，本研究中銅綠假單胞菌除了對(duì)慶大霉素、左氧氟沙星、阿米卡星、環(huán)丙沙星、亞胺培南及美羅培南耐藥性未超過(guò)50%，其余抗菌藥物耐藥性均超過(guò)50%，與既往宋麗華等[18]研究比較，說(shuō)明銅綠假單胞菌耐藥性明顯升高。鮑曼不動(dòng)桿菌廣泛分布于水與土壤中，也可存在于人體，是一種呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的常見(jiàn)條件致病菌，本研究中鮑曼不動(dòng)桿菌出現(xiàn)頻率僅次于銅綠假單胞菌。重癥監(jiān)護(hù)室患者常具有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病且免疫低下，鮑曼不動(dòng)桿菌感染常因患者進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室前抗菌藥物使用不合理、侵入性醫(yī)療器械操作不合理等因素所導(dǎo)致。本研究中鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)米諾環(huán)素耐藥性低于20%，對(duì)其他抗菌藥物耐藥性超過(guò)40%，因此米諾環(huán)素仍是治療鮑曼不動(dòng)桿菌的首選抗菌藥物，這與SPECK等[19]研究結(jié)論一致。隨著免疫抑制劑與侵入性醫(yī)療操作的開展，嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌在臨床檢出率逐漸上升，并迅速成為重癥監(jiān)護(hù)室的重要病原體之一，且其對(duì)左氧氟沙星、米諾環(huán)素及甲氧芐啶耐藥性較低，對(duì)亞胺培南及美羅培南天然耐藥。吳云雁等[20]研究表明，治療肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌應(yīng)關(guān)注患者病情變化，必要時(shí)可采取合理聯(lián)合用藥，盡量減少多重耐藥菌的產(chǎn)生。革蘭陽(yáng)性球菌感染患者可首選萬(wàn)古霉素或利奈唑胺進(jìn)行治療，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)、控制院內(nèi)感染。本研究中大多數(shù)患者采取聯(lián)合用藥，但仍有部分患者因高額醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法選擇合理的治療方案，因此更應(yīng)通過(guò)加強(qiáng)預(yù)防與管理，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率。

綜上所述，重癥監(jiān)護(hù)室經(jīng)有創(chuàng)通氣出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者病原菌以革蘭陰性菌為主，真菌最少?？筛鶕?jù)本研究結(jié)果選用抗菌藥物進(jìn)行控制，對(duì)加強(qiáng)預(yù)防及規(guī)范抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療至關(guān)重要。