曼月樂異位與子宮內(nèi)膜長(zhǎng)度的相關(guān)性研究*

馮 碩，王寶金，楊 立，李根霞，許晴晴,劉 琰

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,鄭州 450000)

左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(商品名曼月樂)是1種T形宮內(nèi)節(jié)育器，內(nèi)含52 mg左炔諾孕酮，每日向?qū)m腔內(nèi)恒定釋放20 μg左炔諾孕酮，可持續(xù)5年[1]。其將宮內(nèi)節(jié)育器作用時(shí)間長(zhǎng)且使用方便的特點(diǎn)和口服避孕藥高效的特點(diǎn)充分結(jié)合從而達(dá)到高效避孕，同時(shí)還具有減少月經(jīng)量、緩解痛經(jīng)等作用[2]，因而在臨床上應(yīng)用廣泛。曼月樂有很強(qiáng)的避孕效果，且非常安全，但異位是一個(gè)很重要的問(wèn)題，這很容易導(dǎo)致非計(jì)劃的妊娠。根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)，放置技術(shù)、子宮狀態(tài)(哺乳期和產(chǎn)后)、節(jié)育器類型等都是導(dǎo)致節(jié)育器異位的相關(guān)因素[3-4]。一項(xiàng)研究顯示，第1次放置T型節(jié)育器發(fā)生異位的患者，第2次放置后第1年發(fā)生異位的概率高達(dá)31.4%[5]。曼月樂是T型節(jié)育器的一種，其異位率也相當(dāng)高[6]，但目前還不清楚曼月樂異位的原因與機(jī)制。在眾多假說(shuō)中，有學(xué)者提出子宮內(nèi)膜長(zhǎng)度是影響曼月樂異位的一個(gè)決定性因素，但對(duì)于曼月樂異位與子宮內(nèi)膜長(zhǎng)度的關(guān)系目前尚不明確。然而，很多醫(yī)師不推薦子宮長(zhǎng)徑(從宮頸到宮底的長(zhǎng)度)小于6.0 cm或大于9.5 cm的患者放置宮內(nèi)節(jié)育器[7]。RAHNEMAI-AZAR等[8]發(fā)現(xiàn)節(jié)育器的異位率與宮腔長(zhǎng)度和宮內(nèi)節(jié)育器的長(zhǎng)度無(wú)明確相關(guān)性。因曼月樂長(zhǎng)度為3.2 cm，故本研究選擇3.2 cm為節(jié)點(diǎn)比較其異位率與子宮內(nèi)膜長(zhǎng)度的相關(guān)性。本課題組從2015年開始組織了1項(xiàng)調(diào)查隨訪，探討曼月樂異位率與子宮內(nèi)膜長(zhǎng)度的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年6月至2017年6月在本院門診放置曼月樂的患者，隨訪至2018年6月。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)15～46歲女性；(2)已有性生活史的未孕和經(jīng)產(chǎn)(分娩超過(guò)3個(gè)月)女性。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)子宮畸形、子宮平滑肌瘤、宮腔粘連、宮頸病變行手術(shù)治療的患者；(2)存在曼月樂放置的禁忌證。本研究為前瞻性研究，經(jīng)鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術(shù)及隨訪 對(duì)570例患者的子宮內(nèi)膜長(zhǎng)度進(jìn)行了測(cè)量，其中有178例放置了曼月樂，這些女性均參與了用超聲測(cè)量宮腔內(nèi)子宮內(nèi)膜長(zhǎng)度的研究[9]。所有放置曼月樂的患者均接受正規(guī)放置曼月樂的操作且均放置于子宮底。所有患者均于放置曼月樂后2、12個(gè)月進(jìn)行隨訪評(píng)估曼月樂的異位情況，尚未門診隨診的患者均以電話隨訪詢問(wèn)曼月樂放置狀態(tài)(失訪、脫落、取出或仍然帶器)。

1.2.2評(píng)價(jià)指標(biāo) 子宮內(nèi)膜長(zhǎng)度的測(cè)量從宮底達(dá)宮頸內(nèi)口的距離，見圖1。所有曼月樂的放置及子宮內(nèi)膜長(zhǎng)度的測(cè)量均在月經(jīng)周期的第5天施行。所有患者入組后接受了盆腔檢查并用探針測(cè)量宮腔長(zhǎng)度(精確到0.5 cm)。隨后所有患者使用6.0 MHz超聲引導(dǎo)探頭(Justavision 400,Toshiba,日本Toshigi-Ken公司)測(cè)量子宮內(nèi)膜長(zhǎng)度(從宮底至內(nèi)口之間的距離，精確到0.1 cm)[10]。測(cè)量宮腔及子宮內(nèi)膜長(zhǎng)度后由2位婦產(chǎn)科醫(yī)師負(fù)責(zé)完成曼月樂放置。

1.2.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 所有宮腔內(nèi)放置曼月樂的患者，在隨訪期間出現(xiàn)移位、扭轉(zhuǎn)、脫環(huán)均計(jì)入異位。排除隨訪期間因個(gè)人原因行曼月樂取環(huán)的患者。

A：子宮內(nèi)膜腔長(zhǎng)度(超聲探測(cè)子宮內(nèi)膜長(zhǎng)度)；B：宮頸管長(zhǎng)度；C：子宮內(nèi)膜腔寬度；D：病理學(xué)上子宮內(nèi)膜腔長(zhǎng)度；E：解剖學(xué)子宮內(nèi)口；A+B：子宮長(zhǎng)度(探針測(cè)量子宮內(nèi)膜長(zhǎng)度)

圖1子宮腔測(cè)量的解剖圖

2 結(jié)果

2.1研究者年齡、孕次與曼月樂異位情況分析 178例放置曼月樂的患者年齡為15～46歲，平均(30.6±0.7)歲，178例患者中4例發(fā)生曼月樂異位，所有研究者情況分析，見表1。

表1 研究者年齡、孕次與曼月樂異位情況分析

表2 4例異位患者子宮內(nèi)膜長(zhǎng)度

2.2超聲探測(cè)子宮內(nèi)膜長(zhǎng)度與曼月樂異位的關(guān)系 在隨訪過(guò)程中4例患者發(fā)生異位，超聲檢測(cè)的異位子宮內(nèi)膜長(zhǎng)度和未異位子宮內(nèi)膜長(zhǎng)度的均值分別為(3.9±0.2)cm和(4.2±0.1)cm,二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.345)。

2.3探針探測(cè)的子宮內(nèi)膜長(zhǎng)度與曼月樂異位的關(guān)系 探針測(cè)量子宮內(nèi)膜平均長(zhǎng)度為(7.5±0.1)cm；4例發(fā)生異位患者的子宮內(nèi)膜平均長(zhǎng)度為(7.5±0.3)cm；174例無(wú)異位患者的子宮內(nèi)膜平均長(zhǎng)度為(8.0±0.1)cm，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.594)，見表2。

3 討論

由于曼月樂的高效避孕效果，使用曼月樂避孕的人群逐漸增多，但放置后出現(xiàn)的異位增加了患者心理負(fù)擔(dān)，若發(fā)生異常出血及子宮穿孔，則更降低了使用曼月樂人群的滿意度，同時(shí)其費(fèi)用較高，若放置后再行取環(huán)術(shù)，增加了經(jīng)濟(jì)損失，就社會(huì)而言，也降低了醫(yī)療成本效益比。

有研究表明曼月樂異位率為1.0%～3.0%[6,11-13]，但與曼月樂異位相關(guān)因素的研究很少報(bào)道。GOLDSTUCK等[12]研究表明，年齡較小、經(jīng)量增多、痛經(jīng)等是宮內(nèi)節(jié)育器異位的相關(guān)因素，青少年比成年人在放置宮內(nèi)節(jié)育器后更易異位(OR=5.5)，經(jīng)量增多或痛經(jīng)女性的異位風(fēng)險(xiǎn)更大(OR=2.4)。本研究顯示16例無(wú)生育史的患者均無(wú)異位發(fā)生，表明有無(wú)生育史與曼月樂異位無(wú)明顯相關(guān)性。WILDEMEERSCH等[14]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)產(chǎn)婦與未產(chǎn)婦的異位率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但其他研究表明經(jīng)產(chǎn)婦子宮內(nèi)膜長(zhǎng)度比未產(chǎn)婦短[9,15]，不排除其與曼月樂異位相關(guān)，但這種長(zhǎng)度差異僅為0.28 cm，在臨床上微不足道[9]。本研究178例放置曼月樂的患者，子宮內(nèi)膜長(zhǎng)度小于3.2 cm的4例患者中無(wú)異位發(fā)生，子宮內(nèi)膜長(zhǎng)度大于或等于3.2 cm的174例患者中有4例(2.3%)發(fā)生異位，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.999)，表明子宮內(nèi)膜長(zhǎng)度與曼月樂異位率無(wú)相關(guān)性，但有待大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。還有研究表明，放置技術(shù)對(duì)曼月樂的異位有很大相關(guān)性，專業(yè)的放置技術(shù)會(huì)降低其異位的發(fā)生[16]，但目前的研究大都由受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的專業(yè)人員進(jìn)行，這一事實(shí)可能會(huì)提供進(jìn)一步的證據(jù)。

本研究尚有局限性，缺乏大樣本量的數(shù)據(jù)分析，對(duì)于異位因素的選取單一，隨訪時(shí)間短，每個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)的患者情況有所變動(dòng)，未能嚴(yán)格實(shí)現(xiàn)對(duì)每例患者的定期隨訪，進(jìn)而對(duì)相關(guān)指標(biāo)的分析和統(tǒng)計(jì)造成了影響和偏倚。希望在今后的研究中增加多個(gè)異位因素，對(duì)曼月樂異位進(jìn)行多方位比較。

綜上所述，子宮內(nèi)膜長(zhǎng)度與曼月樂異位率無(wú)明顯相關(guān)性，其并不是影響曼月樂異位的重要因素之一，今后仍需開展關(guān)于影響曼月樂異位因素的研究，進(jìn)一步明確曼月樂異位的機(jī)制，提高婦女生活質(zhì)量，保障婦女生育健康。