機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)治療局部進(jìn)展期前列腺癌的可行性研究*

田雨昌，高 飛，王德林，覃云朗，劉恒川，姜文成，張 堯，蒲 軍，何云峰，羅生軍，楊 磊，吳小候，茍 欣

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科 400016)

前列腺癌是目前最常見(jiàn)的惡性腫瘤，美國(guó)男性中幾乎每5例新診斷的惡性腫瘤患者中就有1例為前列腺癌，其病死率在男性惡性腫瘤中高居第2位[1]。全球前列腺癌發(fā)病率從1995年至2015年增加了3.7倍，2015年前列腺癌發(fā)病率達(dá)到了56.71/10萬(wàn)[2]。在我國(guó)，由于人口結(jié)構(gòu)逐步老齡化、生活與飲食習(xí)慣的西化，前列腺癌已經(jīng)成為近年來(lái)發(fā)病率及病死率上升最快的腫瘤之一：2000-2005年發(fā)病率以每年12.6%的速度增長(zhǎng)，2005-2011年則每年增長(zhǎng)4.7%。前列腺癌病死率也以每年約5.5%的速度增長(zhǎng)[3]，且診斷為局部進(jìn)展期前列腺癌的患者比例也逐漸增大，相當(dāng)一部分患者確診時(shí)已經(jīng)發(fā)展為轉(zhuǎn)移性前列腺癌。由于這類(lèi)患者的腫瘤病理學(xué)表現(xiàn)較差，往往治療效果欠佳甚至治療失敗，因此對(duì)這類(lèi)患者的有效治療是前列腺癌治療中最重要的挑戰(zhàn)之一[4]。目前前列腺癌根治術(shù)治療低中危前列腺癌的效果比較確切，但是在局部進(jìn)展期前列腺癌中的應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議。如今，隨著對(duì)前列腺癌臨床治療模式的深入研究及微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展，越來(lái)越多的證據(jù)表明機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy,RLRP)在治療局部進(jìn)展期前列腺癌的臨床應(yīng)用上存在優(yōu)勢(shì)[5]，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年2月至2018年5月于本院行前列腺癌根治術(shù)的37例局部進(jìn)展期前列腺癌患者的臨床資料，根據(jù)最新歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)(EAU)指南中對(duì)前列腺癌危險(xiǎn)度分級(jí)，局部進(jìn)展期前列腺癌包括：任何臨床分期cT3～4或cN+[6]。患者年齡為50～83歲，平均67歲，前列腺特異性抗原(PSA)為7.43～3 902.00 ng/mL，平均65.78 ng/mL，術(shù)前Gleason評(píng)分為6～10分，平均為7.3分，其中共有4例術(shù)前因穿刺標(biāo)本癌組織過(guò)少等原因病例報(bào)告中無(wú)Gleason評(píng)分。其中RLRP組10例，普通腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(laparoscopic radical prostatectomy,LRP)組27例。所有患者中1例為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后病檢診斷前列腺癌，其余36例均為經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢確診為前列腺癌。所有患者術(shù)前均行胸片、腹部B超、全身骨掃描等檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，行磁共振成像(MRI)和肛門(mén)指檢評(píng)估前列腺局部情況。兩組間一般資料比較，見(jiàn)表1。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前均行3 d腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3 d開(kāi)始口服甲硝唑和左氧氟沙星，并且流質(zhì)飲食；手術(shù)前1 d下午開(kāi)始口服復(fù)方聚乙二醇清潔腸道，晚上行1次甘油灌腸，1次聚維酮碘灌腸；手術(shù)當(dāng)天凌晨后開(kāi)始禁食禁飲，當(dāng)天早上再行1次聚維酮碘灌腸處理。

表1 術(shù)前兩組患者的年齡、PSA水平、Gleason評(píng)分、臨床分期的比較

a:術(shù)前臨床分期中N分期通過(guò)術(shù)前MRI結(jié)果確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

1.2.2手術(shù)方法 LRP組患者取平臥位、臀部墊高。全身麻醉后，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，調(diào)整手術(shù)床為頭低腳高位，沿臍下緣縱行切開(kāi)皮膚約2 cm，切開(kāi)皮下脂肪、腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌，沿腹直肌后沿進(jìn)入腹膜外間隙，插入自制氣囊，充氣500 mL后，經(jīng)該切口置入腹腔鏡套管。建立12 mm Hg氣腹，腹腔鏡直視下于臍下3 cm左右側(cè)腹直肌外緣放置第2、3套管，在左右髂前上棘水平內(nèi)側(cè)3 cm處放置第4、5套管。予超聲刀清除前列腺、膀胱周?chē)M織。沿直腸前間隙分離前列腺背側(cè)，鈍銳性結(jié)合游離至前列腺尖部，離斷前列腺尖部及尿道后脂肪。清掃雙側(cè)髂血管旁及閉孔神經(jīng)周?chē)馨徒Y(jié)。再打開(kāi)左右盆底筋膜并游離前列腺兩側(cè)至前列腺尖部。游離過(guò)程中使用超聲刀或雙極電凝止血。切斷雙側(cè)恥骨前列腺韌帶后，用2-0可吸收縫線(xiàn)縫扎前列腺背深靜脈叢，超聲刀離斷膀胱頸，完整切下前列腺、雙側(cè)精囊及輸精管壺腹部。用2根2-0可吸收縫線(xiàn)連續(xù)縫合膀胱頸尿道并留置F20三腔尿管。吻合完畢后，行膀胱注水50 mL，證實(shí)沒(méi)有吻合口漏。放置恥骨后多孔橡皮引流管2根，再次清點(diǎn)紗布、器械數(shù)量無(wú)誤后，取出標(biāo)本，關(guān)閉各切口，結(jié)束手術(shù)。

RLRP組患者取平臥位、臀下墊枕抬高，全身麻醉后，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，留置導(dǎo)尿管。沿臍上緣縱行切開(kāi)皮膚約3 cm切開(kāi)皮下脂肪、腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌，沿腹直肌后鞘進(jìn)入腹腔放入第1個(gè)套管，建立12 mm Hg氣腹，并經(jīng)臍上第1套管置入腹腔鏡。直視下于左右臍下1 cm腹直肌外緣放置第2、3套管，右距2號(hào)套管(左側(cè))上下約8 cm置入第1和第2輔助孔。安置好達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人手臂，打開(kāi)腹膜并用電凝刀清除前列腺及膀胱頸周?chē)窘M織，行雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃后，打開(kāi)左右盆底筋膜并游離前列腺左右兩側(cè)至前列腺尖部，游離過(guò)程中用雙極電凝鉗止血，切斷恥骨前列腺韌帶后，用1-0倒刺線(xiàn)縫扎前列腺背深靜脈復(fù)合體；沿前列腺底部切開(kāi)膀胱頸，繼續(xù)沿精囊平面分離輸精管及精囊，并用Hem-o-lok結(jié)扎止血后電刀切斷輸精管。沿直腸前間隙仔細(xì)分離前列腺背側(cè)，并完整分離出后尿道，離斷前列腺尖部及尿道后，切下前列腺、雙側(cè)精囊及輸精管壺腹部。確認(rèn)雙側(cè)輸尿管口位置后，用3-0倒刺線(xiàn)行膀胱尿道連續(xù)吻合并留置F20三腔尿管。吻合完畢后，行膀胱注水試驗(yàn)，未見(jiàn)吻合口漏。降低氣腹壓再次檢查創(chuàng)面，未見(jiàn)明顯滲血。恥骨后引放置流管左右側(cè)各1根，再次清點(diǎn)紗布、器械數(shù)量無(wú)誤后，取出標(biāo)本，關(guān)閉各切口，結(jié)束手術(shù)。

1.2.3術(shù)后管理 常規(guī)禁食禁飲2～3 d，懷疑直腸損傷者可適當(dāng)延長(zhǎng)。引流液連續(xù)2 d少于50 mL可考慮拔除，尿管常規(guī)術(shù)后保留1個(gè)月后考慮拔除。

1.2.4觀察指標(biāo) 觀察并記錄每例患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間、引流管保留時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥：吻合口漏尿、直腸損傷，淋巴結(jié)陽(yáng)性率、切緣陽(yáng)性率，術(shù)后Gleason評(píng)分、分期變化情況。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況比較 本研究37例均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。兩組術(shù)中出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流管保留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.2兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)中或術(shù)后輸血共有4例，其中LRP組3例，RLRP組1例，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后切緣陽(yáng)性率分別為37.04%(10例)、40.00%(4例)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組均無(wú)直腸損傷，術(shù)后發(fā)生吻合口漏尿分別為5例和0例。37例中共行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)31例，LRP組22例、RLRP組9例，其淋巴結(jié)陽(yáng)性率分別為27.3%(6例)、33.3%(3例)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組手術(shù)情況比較

表3 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

a：行淋巴結(jié)清掃例數(shù)分別為22、9例

表4 術(shù)后Gleason評(píng)分及病理分期比較(n)

2.3術(shù)后各組Gleason評(píng)分及病理分期及其變化情況 LRP組有1例無(wú)Gleason評(píng)分，原因?yàn)樾g(shù)后標(biāo)本未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞殘余，見(jiàn)表4、5。

3 討論

隨著PSA篩查及MRI等影像學(xué)的廣泛應(yīng)用，更多早期前列腺癌得到及時(shí)的診斷和治療，人們放緩了對(duì)局部高危和局部進(jìn)展期前列腺癌深入研究的步伐，因此對(duì)于這類(lèi)患者的最佳治療方案仍待確立[7]。局限性中低危前列腺癌總體來(lái)說(shuō)不會(huì)對(duì)患者生存造成嚴(yán)重不可控的影響，而局部高危及局部進(jìn)展期前列腺癌常常對(duì)患者生存造成嚴(yán)重后果。隨著PSA篩查等診斷手段在我國(guó)的逐漸普及，早期前列腺癌的診治率大大提高，但是，由于我國(guó)仍有相當(dāng)一部分經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，人們的健康意識(shí)不強(qiáng)，先進(jìn)的診療方法未得到推廣，導(dǎo)致初診患者中局部高危及局部進(jìn)展期前列腺癌患者比例高達(dá)50%～70%[8]。

對(duì)于局部進(jìn)展期前列腺癌尚無(wú)統(tǒng)一的最優(yōu)治療方案，根據(jù)2018年EUA指南推薦的基礎(chǔ)治療方案包括前列腺癌根治術(shù)+擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)和外放療及以此為基礎(chǔ)的綜合治療，如前列腺癌根治術(shù)聯(lián)合外放療或雄激素剝奪治療，外放療聯(lián)合雄激素剝奪治療等[6]。既往認(rèn)為前列腺癌根治術(shù)對(duì)這部分患者治療效果有限，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，例如尿失禁、直腸損傷、術(shù)后出血、勃起功能障礙等，且切緣陽(yáng)性率高，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。但隨著對(duì)前列腺局部解剖及前列腺癌生物學(xué)特性更深入的理解，手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)，腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)的迅速發(fā)展，手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率越來(lái)越小，患者獲益也逐漸明顯。

前列腺癌根治術(shù)已有逾百年歷史，腹腔鏡技術(shù)自1992年首次應(yīng)用于前列腺癌根治術(shù)以來(lái)已有20多年[9]。由于當(dāng)時(shí)技術(shù)尚不十分成熟，手術(shù)步驟復(fù)雜，手術(shù)難度極大，未能廣泛開(kāi)展。隨著技術(shù)的不斷改進(jìn)、創(chuàng)新和完善，催生出了多種先進(jìn)的新技術(shù)，例如單孔腹腔鏡、3D腹腔鏡、機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)等。2000年，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)使用于臨床，同年第1例RLRP在美國(guó)成功完成，從此該技術(shù)迅速在西方國(guó)家發(fā)展推廣[10-11]。2007年10月，解放軍總醫(yī)院成功開(kāi)展我國(guó)第1例RLRP[12]。機(jī)器人手術(shù)相對(duì)于開(kāi)放手術(shù)來(lái)說(shuō)優(yōu)勢(shì)比較明顯，有更低的切緣陽(yáng)性率、輸血率、更短的術(shù)后住院時(shí)間及較低的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率[13-15]。傳統(tǒng)腹腔鏡存在一些技術(shù)上的局限性，例如操作的器械無(wú)法隨意彎曲，增加了在狹小的手術(shù)空間里進(jìn)行組織的牽拉、切割、縫合與打結(jié)時(shí)的難度，常導(dǎo)致視野暴露不到位、切割縫合不精確、打結(jié)不牢等風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。機(jī)器人手術(shù)主要優(yōu)勢(shì)在于：(1)3D手術(shù)視野，放大10～15倍，圖像清晰；(2)仿真手腕可提供7個(gè)自由度、540°轉(zhuǎn)動(dòng)，過(guò)濾手顫抖信號(hào)；(3)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)明顯縮短，術(shù)者坐姿可減輕疲勞，提高手術(shù)安全性[16]。國(guó)外一項(xiàng)Meta分析共納入167 184例開(kāi)放手術(shù)、57 303例普通腹腔鏡手術(shù)、62 389例機(jī)器人手術(shù)進(jìn)行對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)普通腹腔鏡組切緣陽(yáng)性率高于機(jī)器人組，與開(kāi)放手術(shù)組相似；普通腹腔鏡組和機(jī)器人組的失血和輸血顯著低于開(kāi)放手術(shù)組，開(kāi)放手術(shù)組和普通腹腔鏡組的圍術(shù)期總并發(fā)癥發(fā)生率高于機(jī)器人組[17]。

機(jī)器人手術(shù)治療局限性前列腺癌的療效已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可[18]。但機(jī)器人手術(shù)缺乏力反饋可能增加術(shù)后并發(fā)癥及造成腫瘤殘余，因此沒(méi)有在晚期腫瘤的手術(shù)治療中推廣。最近的研究表明RLRP對(duì)于治療這類(lèi)患者是安全有效的手術(shù)方式[14,19-20]，但很少有研究比較普通腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)在治療局部進(jìn)展期前列腺癌的效果。本研究納入37例手術(shù)，均由同一名有經(jīng)驗(yàn)的主刀醫(yī)師完成。GANDAGLIA等[21]報(bào)道，對(duì)94例臨床分期大于或等于T3的局部進(jìn)展期患者采取了RLRP，中位手術(shù)時(shí)間為230(180，260)min，中位術(shù)中失血量為200(150，350)mL，與本研究結(jié)果相近。由此可見(jiàn)，RLRP在控制術(shù)中出血有優(yōu)勢(shì)，主要原因在于機(jī)器人手術(shù)可以為術(shù)者提供10～15倍的3D視野，有利于術(shù)者更加清楚地分辨血管，高效地進(jìn)行分離、結(jié)扎與止血；機(jī)器人機(jī)械臂可有效過(guò)濾術(shù)者的生理顫抖，使操作更加精細(xì)，避免了副損傷。臨床分期大于T2c是術(shù)后病理切緣陽(yáng)性的1個(gè)危險(xiǎn)因素[22]，故局部進(jìn)展期前列腺癌患者有較高的切緣陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)其的有效控制可以降低術(shù)后生化復(fù)發(fā)，是評(píng)估手術(shù)效果的重要因素。國(guó)外一項(xiàng)研究回顧性分析了9 778例開(kāi)放式、4 918例腹腔鏡和7 697例機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)，結(jié)果顯示各組切緣陽(yáng)性率分別為22.8%、16.3%和13.8%[13]。本研究均較一般研究偏高，筆者認(rèn)為主要原因在于本研究納入病例術(shù)后病理分期在T3b及以上的比例相對(duì)較高，手術(shù)難度更大，導(dǎo)致切緣陽(yáng)性率總體偏高。本研究中LRP組和RLRP組在引流管保留時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究納入225例病理分期為T(mén)3NxM0患者行LRP，平均手術(shù)時(shí)間為(225±59)min，平均出血量為(104±67)mL，5年無(wú)進(jìn)展生存率、腫瘤特異性生存率、總體生存率分別為77.7%、94.7%和87.1%，術(shù)后12個(gè)月控尿率為94.1%，由此可見(jiàn)LRP仍然可以達(dá)到較好的尿控及控瘤效果[23]。

根據(jù)EAU及美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南的推薦，前列腺癌擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)應(yīng)在接受前列腺癌根治術(shù)的局部進(jìn)展期患者中進(jìn)行[8]。這部分患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)極高，預(yù)后不佳，在接受基礎(chǔ)治療之后也極易復(fù)發(fā)。本研究LRP組及RLRP組淋巴結(jié)清掃量比較效果相當(dāng)。目前術(shù)前通過(guò)影像學(xué)等方法進(jìn)行淋巴結(jié)受累的評(píng)估結(jié)果并不十分準(zhǔn)確，在實(shí)施淋巴結(jié)清掃時(shí)需要綜合評(píng)估患者預(yù)期壽命、手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)等因素，從而才能通過(guò)手術(shù)使其獲得最大的益處[24]。

局部進(jìn)展期前列腺癌患者術(shù)前的臨床分期主要根據(jù)影像學(xué)結(jié)果來(lái)判定，例如MRI及CT，故無(wú)法避免過(guò)度分期。WALZ等[25]研究表明，對(duì)于接受前列腺癌根治術(shù)的過(guò)度分期患者(術(shù)前分期為cT3，術(shù)后分期為pT2)，幾乎能夠達(dá)到治愈的效果。本研究中術(shù)后Gleason評(píng)分升高或降低差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。通過(guò)術(shù)后完整病理標(biāo)本，可以獲得較術(shù)前穿刺標(biāo)本更加精確的Gleason評(píng)分，從而獲得更加精確的危險(xiǎn)程度分級(jí)。由此可見(jiàn)，兩種手術(shù)方式均可對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后精確分期分級(jí)，特別是對(duì)于術(shù)前過(guò)度分期分級(jí)的患者，根據(jù)術(shù)后的分期分級(jí)制訂最優(yōu)的綜合治療方案，大大增加這部分患者的獲益。

綜上所述，對(duì)局部進(jìn)展期前列腺癌患者行RLRP具有較好的安全性和治療效果，在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、精準(zhǔn)分期等方面能夠達(dá)到與LRP相似的效果，并且在控制術(shù)中出血方面較LRP有一定優(yōu)勢(shì)。但本研究也存在一定的局限性，作為一項(xiàng)回顧性分析，納入的病例數(shù)較少，可以進(jìn)一步延長(zhǎng)研究時(shí)限，增大樣本量；且本研究未進(jìn)行術(shù)后隨訪(fǎng)，對(duì)患者術(shù)后病程發(fā)展了解不足，限制了對(duì)治療效果更加有效的評(píng)價(jià)。