代謝及腫瘤相關(guān)因素在結(jié)直腸癌切除術(shù)后患者異時(shí)性腺瘤發(fā)生中的作用研究*

張江國(guó)，汪之沫

(1.廣東省深圳市蛇口人民醫(yī)院消化內(nèi)科 518052；2.廣東省深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科 518052)

結(jié)直腸癌是世界范圍內(nèi)男性第3大常見惡性腫瘤，女性第2大常見惡性腫瘤[1]。盡管其診治水平已經(jīng)有了巨大的進(jìn)步，但仍是引起人群死亡的主要原因之一。在大多數(shù)病患中，結(jié)直腸癌往往遵循腺瘤-腺癌的發(fā)生、發(fā)展模式，而定期腸鏡檢查并行內(nèi)鏡下的腺瘤切除術(shù)可以明顯降低結(jié)直癌的發(fā)病率。普通人群結(jié)直腸腺瘤的復(fù)發(fā)與高齡(年齡大于或等于60歲)、BMI≥25 kg/m2、合并糖尿病、高血壓、腺瘤自身形態(tài)、分化程度及數(shù)目等有關(guān)[2]。結(jié)直腸癌切除術(shù)后患者異時(shí)性結(jié)直腸腺瘤發(fā)生率較普通人群明顯升高[3-4]。明確結(jié)直腸癌切除術(shù)后患者異時(shí)性結(jié)直腸腺瘤發(fā)生的危險(xiǎn)因素，使有相關(guān)危險(xiǎn)因素的患者盡早進(jìn)行定期腸鏡檢查的篩查計(jì)劃中，可以減少結(jié)直腸腺瘤及腺癌的發(fā)生。本研究旨在明確結(jié)直腸癌切除術(shù)后患者的自身代謝因素及腫瘤切除時(shí)的性質(zhì)與異時(shí)性結(jié)直腸腺瘤之間的關(guān)系，確定異時(shí)性結(jié)直腸腺瘤發(fā)生的危險(xiǎn)因素，為臨床篩查提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2010年1月至2016年7月蛇口人民醫(yī)院及南山區(qū)人民醫(yī)院通過手術(shù)病理確診為結(jié)直腸癌并行根治性外科切除術(shù)并復(fù)診的109例患者，結(jié)直腸癌的病理性質(zhì)以患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)的病理診斷為依據(jù)。根據(jù)有無(wú)異時(shí)性腺瘤分為異時(shí)性腺瘤組和無(wú)異時(shí)性腺瘤組，結(jié)直腸異時(shí)性腺瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)為結(jié)直腸癌患者術(shù)前或術(shù)后6個(gè)月以內(nèi)行腸鏡檢查切除所有息肉及腺瘤，術(shù)后6個(gè)月后行結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的腺瘤[4]。本研究經(jīng)蛇口人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 收集患者臨床信息，包括年齡、性別、BMI、飲酒狀態(tài)、吸煙狀況、合并高血壓、糖尿病、抗血小板藥物服用狀況、胰島素使用狀況、長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)狀況、術(shù)后首次腸鏡檢查間隔時(shí)間、原發(fā)腺癌分化程度、原發(fā)腺癌的部位、原發(fā)腺癌存在同時(shí)性腺瘤的情況?；颊唠S訪結(jié)局指標(biāo)為發(fā)生異時(shí)性結(jié)直腸腺瘤或截止隨訪時(shí)間。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，采用單因素和多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較 本研究納入109例結(jié)直腸癌切除術(shù)后患者，平均隨訪時(shí)間為(30.08±13.00)個(gè)月。兩組患者一般資料，見表1。

表1 兩組一般資料及臨床特征比較[n(%)]

續(xù)表1 兩組一般資料及臨床特征比較[n(%)]

2.2兩組臨床特征比較 異時(shí)性腺瘤發(fā)生率為35.8%(39/109)。同無(wú)異時(shí)性腺瘤組比較，異時(shí)性腺瘤組具有較高比例的高齡(≥60歲)、吸煙、合并糖尿病、長(zhǎng)期使用胰島素、術(shù)后首次腸鏡檢查間隔時(shí)間大于1年、中低分化程度、右半結(jié)腸定位、同時(shí)存在腺瘤及同時(shí)存在高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而異時(shí)性腺瘤組長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)的患者較無(wú)異時(shí)性腺瘤組要少(P<0.05)，見表1。

2.3結(jié)直腸癌切除術(shù)后患者代謝相關(guān)因素與患者異時(shí)性腺瘤的Cox回歸分析 以結(jié)直腸癌切除術(shù)后患者是否發(fā)生異時(shí)性腺瘤為因變量(賦值：未發(fā)生腺瘤=0，發(fā)生異時(shí)性腺瘤=1)，以自身代謝因素：年齡大于或等于60歲，男性，BMI≥25 kg/m2，長(zhǎng)期飲酒，長(zhǎng)期吸煙，合并高血壓、糖尿病、長(zhǎng)期服用抗血小板藥物，長(zhǎng)期使用胰島素，長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)、術(shù)后首次腸鏡檢查間隔時(shí)間大于1年為自變量，進(jìn)行單因素Cox回歸分析。結(jié)果顯示，年齡大于或等于60歲，BMI≥25 kg/m2，長(zhǎng)期吸煙，合并高血壓、糖尿病，服用抗血小板藥物，長(zhǎng)期使用胰島素、術(shù)后首次腸鏡檢查間隔時(shí)間大于1年的患者發(fā)生異時(shí)性腺瘤的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高(P<0.05)，而長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)可降低發(fā)生異時(shí)性腺瘤的風(fēng)險(xiǎn)(P<0.05)。以上述單因素Cox回歸分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，進(jìn)行多因素Cox回歸分析。結(jié)果顯示，年齡大于或等于60歲，長(zhǎng)期吸煙，合并高血壓，長(zhǎng)期使用胰島素、術(shù)后首次腸鏡檢查間隔時(shí)間大于1年的患者發(fā)生異時(shí)性腺瘤的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高(P<0.05)，見表2、3。

2.4結(jié)直腸癌切除術(shù)后患者腫瘤相關(guān)因素與患者異時(shí)性腺瘤的Cox回歸分析 以結(jié)直腸癌切除術(shù)后患者是否發(fā)生異時(shí)性腺瘤為因變量(賦值：未發(fā)生異時(shí)性腺瘤=0，發(fā)生異時(shí)性腺瘤=1)，中低分化程度、位于右半結(jié)腸、存在同時(shí)性腺瘤及存在同時(shí)性高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變?yōu)樽宰兞?，進(jìn)行單因素Cox回歸分析。結(jié)果顯示，原發(fā)腺癌為中低分化、存在同時(shí)性腺瘤及存在同時(shí)性高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的患者發(fā)生異時(shí)性腺瘤的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高(P<0.05)。以上述單因素Cox回歸分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，進(jìn)行多因素Cox回歸分析。結(jié)果顯示，原發(fā)腺癌為中低分化、存在同時(shí)性高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的患者發(fā)生異時(shí)性腺瘤的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高(P<0.01)，見表2、3。

表2 結(jié)直腸癌切除術(shù)后患者發(fā)生異時(shí)性腺瘤的單因素Cox回歸分析

表3 結(jié)直腸癌切除術(shù)后患者發(fā)生異時(shí)性腺瘤的多因素Cox回歸分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌術(shù)后患者年齡大于或等于60歲，長(zhǎng)期吸煙，合并高血壓病，長(zhǎng)期使用胰島素、術(shù)后首次腸鏡檢查間隔時(shí)間大于1年，其結(jié)直腸腺瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高(P<0.05)。原發(fā)腺癌為中低分化、原發(fā)腺癌同時(shí)存在高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的患者發(fā)生異時(shí)性腺瘤的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高(P<0.05)。

本研究結(jié)直腸癌術(shù)后患者異時(shí)性腺瘤發(fā)生率為35.8%，高于LAM等[4]的25.5%，這可能與本研究納入指征嚴(yán)格有關(guān)。筆者發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長(zhǎng)，異時(shí)性腺瘤發(fā)生的可能性隨之升高，老年患者更容易發(fā)生結(jié)直腸異時(shí)性腺瘤的現(xiàn)象可能與其機(jī)體免疫力下降有關(guān)[5]。吸煙引起結(jié)直腸上皮細(xì)胞基因變異積累，促進(jìn)腺瘤的發(fā)生、發(fā)展，和上述結(jié)果相似，發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌切除術(shù)后的長(zhǎng)期吸煙的患者其發(fā)生異時(shí)性腺瘤的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，因此對(duì)于上述患者，鼓勵(lì)其戒煙會(huì)降低腺瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[6]。結(jié)直腸癌切除術(shù)后患者若合并有高血壓，其發(fā)生異時(shí)性腺瘤的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，這和LIN等[7]研究相似。目前尚不清楚高血壓在結(jié)直腸腺瘤復(fù)發(fā)中的具體機(jī)制，可能與高血壓患者機(jī)體存在較高濃度的胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)有關(guān)，IGF-1促進(jìn)結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生和復(fù)發(fā)，這些都需要進(jìn)一步研究闡明[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌切除術(shù)后患者如果長(zhǎng)期使用胰島素，其異時(shí)性腺瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，可能與上述患者體內(nèi)存在高胰島素血癥及胰島素樣生長(zhǎng)因子增加進(jìn)而促進(jìn)結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生有關(guān)[10]。筆者發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌切除術(shù)后首次腸鏡檢查間隔時(shí)間大于1年的患者發(fā)生異時(shí)性腺瘤的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，這和LAM等[4]的研究結(jié)果相似，故應(yīng)縮短術(shù)后結(jié)腸鏡檢查間隔。TANIGUCHI等[3]發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸腺瘤切除后的患者其原發(fā)腺瘤分化程度越低，術(shù)后腺瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)就明顯增加。而PATEL等[11]發(fā)現(xiàn)原發(fā)腺癌存在同時(shí)性腺瘤的患者術(shù)后腺瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)就明顯增加，和上述研究相似，筆者也發(fā)現(xiàn)原發(fā)腺癌為中低分化、原發(fā)腺癌同時(shí)存在高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的患者發(fā)生異時(shí)性腺瘤的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，可能原因是結(jié)腸癌患者本身存在腫瘤易感基因，行結(jié)直腸癌切除術(shù)后仍易于發(fā)生結(jié)直腸腫瘤病變[3，11-13]。因此應(yīng)縮短腸鏡檢查間隔時(shí)間，提高腸鏡檢查質(zhì)量，降低異時(shí)性結(jié)直腸腺瘤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

因本研究為回顧性隊(duì)列研究，故研究結(jié)果需要得到前瞻性研究的進(jìn)一步證實(shí)。另外本研究存在少數(shù)結(jié)直腸癌患者行腸鏡檢查時(shí)漏診腺瘤的病例，可能會(huì)影響對(duì)危險(xiǎn)因素的判定。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)具有代謝相關(guān)危險(xiǎn)因素(長(zhǎng)期吸煙、高血壓、長(zhǎng)期使用胰島素)和腫瘤相關(guān)危險(xiǎn)因素(原發(fā)結(jié)直腸癌為中低分化、原發(fā)結(jié)直腸癌伴有同時(shí)性高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變腺瘤)的結(jié)直腸癌切除術(shù)后患者異時(shí)性結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，具有上述危險(xiǎn)因素的結(jié)直腸癌切除術(shù)后患者應(yīng)在術(shù)后進(jìn)行高頻次結(jié)直腸鏡檢查。