早期康復(fù)治療對(duì)卒中并發(fā)肺部感染患者的療效及風(fēng)險(xiǎn)研究*

陳芬芬,江瑩瑩,鄧啟龍,樊留博,王丹丹

[臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心(集團(tuán))臺(tái)州醫(yī)院康復(fù)科，浙江臺(tái)州 317000]

2016年世界衛(wèi)生組織宣布全球5 690萬(wàn)死亡病例的死亡病因統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，其中卒中排名第2位[1]。卒中住院患者常并發(fā)醫(yī)院感染，根據(jù)既往研究結(jié)果，老年急性卒中患者合并肺部感染的發(fā)生率為15.0%[2]。肺部感染等醫(yī)院感染可致卒中住院患者的住院時(shí)間延長(zhǎng)，診療風(fēng)險(xiǎn)增加，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致卒中患者死亡。近年國(guó)內(nèi)外研究均發(fā)現(xiàn)，老年急性卒中患者醫(yī)院感染病原菌為多重耐藥菌的概率不斷提高，治療棘手[3]。本研究針對(duì)卒中并發(fā)肺部感染患者進(jìn)行康復(fù)治療得到一些收益，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年6月至2018年6月本院康復(fù)病房82例卒中并發(fā)肺部感染患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且神志清醒，卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南(2010)》[4]；(2)符合肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，且臨床肺部感染評(píng)分(clinical pulmonary infection score,CPIS)為7～9分，肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)綜合參考《醫(yī)院感染預(yù)防與控制實(shí)用指南(第二版)》[5]《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》[6]；(3)充分了解并認(rèn)可研究方案，能夠遵囑完成治療周期，并簽署知情同意書(shū)；(4)年齡16～72歲；(5)病程小于或等于3個(gè)月，生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、腦炎及軀體重要臟器功能?chē)?yán)重障礙等引起的腦部病變者；(2)肺部感染嚴(yán)重，CPIS≥10分；(3)惡性腫瘤及精神病患者；(4)合并主要臟器實(shí)質(zhì)性損傷及功能障礙，生命體征不穩(wěn)定，短期內(nèi)無(wú)法恢復(fù)者；(5)妊娠狀態(tài)；(6)不能完成治療周期及不簽署知情同意書(shū)者。所有患者中男48例，女34例，年齡58～72歲，卒中病程10～66 d。所有患者在臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合CT、磁共振(MRI)、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等檢查明確診斷。所有患者根據(jù)接受治療方式的不同分為藥物組(對(duì)照組)和藥物+康復(fù)治療組(觀察組)，兩組患者性別、年齡及病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1治療方法 對(duì)照組：經(jīng)驗(yàn)用藥或根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗菌藥物抗感染治療，霧化吸入、化痰、止咳等對(duì)癥治療，卒中、高血壓、糖尿病等疾病常規(guī)藥物治療，吸氧、定期翻身、拍背，必要時(shí)輔助吸痰等常規(guī)護(hù)理。

觀察組：在對(duì)照組治療方法的基礎(chǔ)上加用康復(fù)治療，康復(fù)治療參考原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)“十二五”規(guī)劃教材《康復(fù)醫(yī)學(xué)》[7]，制訂如下方案。(1)腹式呼吸訓(xùn)練：放松訓(xùn)練，縮唇呼吸訓(xùn)練，暗示呼吸訓(xùn)練，緩慢呼吸訓(xùn)練。12次/分鐘，如此反復(fù)訓(xùn)練，每日訓(xùn)練30 min。(2)排痰訓(xùn)練：體位引流，胸部叩擊、震顫，咳嗽訓(xùn)練，超聲霧化，每日1次。(3)呼吸肌訓(xùn)練：腹肌訓(xùn)練，每次練習(xí)5 min；吹氣球，每次訓(xùn)練5 min；吹瓶，每次訓(xùn)練5 min。若運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)輕度氣急、氣促則終止本次訓(xùn)練。(4)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：自行車(chē)下肢訓(xùn)練，每周5次，每次30 min；手搖車(chē)上肢訓(xùn)練，每周5次，每次30 min，速度50 r/min。若運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)輕度氣急、氣促則終止本次訓(xùn)練。

CPIS≤6分時(shí)，停用抗菌藥物治療?？祻?fù)治療每日1次，每日訓(xùn)練約2 h，5次/周，10次1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.2.2療效評(píng)價(jià)量表 (1)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale,NIHSS)。(2)卒中患者專用生活質(zhì)量量表(the stroke-specific quality of life，SS-QOL)。(3)CPIS，其中氧合指數(shù)以指脈氧儀所測(cè)無(wú)名指的氧飽和度數(shù)據(jù)為評(píng)價(jià)依據(jù)[8]，SpO2<94%記2分，≥94%記0分，其他評(píng)價(jià)方法同。

1.2.3抗菌藥物使用不良反應(yīng)事件 (1)肺部感染惡化，出現(xiàn)呼吸衰竭、膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥；(2)骨折、外傷等康復(fù)意外；(3)治療時(shí)感染；(4)由康復(fù)治療誘發(fā)的心力衰竭、消化道大出血、癲癇及其他重要臟器嚴(yán)重并發(fā)癥。治療期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)情況，若患者出現(xiàn)上述事件，及時(shí)給予積極治療并自動(dòng)退出研究。

2 結(jié)果

2.1兩組療效比較 治療后兩組NIHSS評(píng)分比治療前降低，SS-QOL評(píng)分升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與對(duì)照組比較，觀察組NIHSS評(píng)分更低，SS-QOL評(píng)分更高，抗菌藥物使用時(shí)間縮短(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 兩組療效比較

a：P<0.01，與同組治療前比較；b：P<0.01，與對(duì)照組治療后比較；-：無(wú)數(shù)據(jù)

2.2兩組抗菌藥物使用不良反應(yīng)事件比較 兩組治療過(guò)程中及治療結(jié)束后均未發(fā)生抗菌藥物使用不良事件。

3 討論

多數(shù)卒中患者死亡的原因并非卒中本身，而是死于并發(fā)癥，其中，肺部感染是卒中患者最常見(jiàn)且最嚴(yán)重的并發(fā)癥，對(duì)患者的恢復(fù)造成嚴(yán)重影響[2]。研究發(fā)現(xiàn)，卒中并發(fā)肺部感染患者中的病原菌呈高比例多重耐藥，其中主要致病菌為革蘭陰性菌，其次為革蘭陽(yáng)性菌和真菌等[9]。革蘭陰性菌生長(zhǎng)繁殖快、毒性強(qiáng)[10]，對(duì)頭孢曲松、左氧氟沙星、慶大霉素等有較高耐藥率，對(duì)萬(wàn)古霉素、美羅培南等相對(duì)敏感，由于細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果耗時(shí)長(zhǎng)，臨床抗菌藥物應(yīng)用多以經(jīng)驗(yàn)性用藥為主[11]。對(duì)于接受過(guò)侵入性操作，咳嗽、吞咽反射減弱，長(zhǎng)期鼻飼、臥床等患者，肺部感染常反復(fù)發(fā)作，復(fù)發(fā)率高，增加了抗菌藥物使用風(fēng)險(xiǎn)[10]。卒中并發(fā)肺部感染患者除了常規(guī)應(yīng)用敏感抗菌藥物治療外，康復(fù)治療是不可缺少的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。研究發(fā)現(xiàn)，康復(fù)治療對(duì)改善患者意識(shí)狀態(tài)，增加咳嗽、吞咽反射敏感性，縮減氣管切開(kāi)患者堵管、封管周期，調(diào)節(jié)抑郁、焦慮等心理障礙狀態(tài)，提高患者心肺、肢體功能等具有重要作用[11]。筆者發(fā)現(xiàn)，對(duì)于卒中并發(fā)肺部感染患者，康復(fù)治療能顯著減少抗菌藥物使用時(shí)間，改善患者卒中后狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。

卒中患者長(zhǎng)期臥床后，兩側(cè)軀干肌肉均有不同程度萎縮，極大地影響了肺通氣功能，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)耐力降低[12]，并發(fā)肺部感染后，肺功能進(jìn)一步減弱。呼吸訓(xùn)練是一種生物反饋方法，通過(guò)調(diào)整患者的呼吸頻率、深度、呼氣/吸氣時(shí)間比、胸式呼吸/腹式呼吸比等，幫助患者建立特定的呼吸模式，起到強(qiáng)化呼吸肌肉，糾正壞的呼吸習(xí)慣(如潮式呼吸、嘴呼吸),減少對(duì)藥物的依賴等多重作用，進(jìn)而改善肺功能，調(diào)節(jié)人體自主神經(jīng)功能，預(yù)防和治療各種身心疾病，呼吸訓(xùn)練還可幫助血氧飽和度低的患者恢復(fù)正常的血氧飽和度水平[13]，緩解喘息、呼吸困難等不適癥狀[14]。呼吸頻率在呼吸訓(xùn)練中起到非常重要的作用，正常人一般15～25次/分鐘。有研究發(fā)現(xiàn)，低頻率(4～12次/分鐘)可以有效調(diào)節(jié)身心健康問(wèn)題[15-16]，與本研究結(jié)果相互印證。本研究采用的腹式呼吸針對(duì)性鍛煉腹肌和膈肌的收縮能力，縮唇呼吸可避免氣道過(guò)早萎縮、增加氣道壓力，從而有利于殘氣的排出，提高腹肌的活動(dòng)，避免腹肌的過(guò)度疲勞，通過(guò)系列的呼吸訓(xùn)練，不但有助于提高潮氣量還能降低無(wú)效腔，提高肺泡通氣量，從而改善肺功能[17-18]?？祻?fù)治療可以改善運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，提高患者的生活自理能力，改善患者的生活質(zhì)量[19-20]，這些效果在本研究中得到了進(jìn)一步驗(yàn)證。

卒中患者并發(fā)肺部感染具有較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，治療不當(dāng)可導(dǎo)致多種并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)，CPIS為7～9分的患者開(kāi)展早期康復(fù)治療安全有效，不僅能顯著提升患者的呼吸功能和日常生活能力，還有助于減少抗菌藥物的使用時(shí)間，且無(wú)不良事件發(fā)生，提示盡早開(kāi)展康復(fù)治療是可行、有益的。但限于病房條件，本研究中將指脈氧儀數(shù)據(jù)作為CPIS中氧合指數(shù)的替代指標(biāo)為經(jīng)驗(yàn)做法，尚存在一定爭(zhēng)議。且本研究中藥物使用存在一定的個(gè)體差異，本課題組將在后續(xù)研究中加大樣本量，完善康復(fù)及藥物治療方案和評(píng)價(jià)指標(biāo)，改進(jìn)統(tǒng)計(jì)分析方法，開(kāi)展更深入的研究。