系統(tǒng)性輕鏈型淀粉樣變性自體干細胞移植術后的造血重建

陳輕獲 黃湘華 趙 亮 任貴生 陳文萃 郭錦洲 劉志紅

系統(tǒng)性輕鏈型淀粉樣變性(AL淀粉樣變性)是由于單克隆免疫球蛋白輕鏈或其片段異常聚集，累及腎臟、心臟等多種組織器官，影響其功能進而導致死亡[1-2]。自體外周血干細胞移植(APBSCT)是治療AL淀粉樣變性的重要方法，可使患者達到完全且長期的血液學緩解，或者部分緩解[3-4]。未行誘導治療直接行APBSCT的患者，血液學反應率32%～68%，完全緩解率(CR)16%～50%[5]。結合有效的誘導治療，緩解率能進一步提升。此方法相較于骨髓移植，無移植排異反應，移植成功率高，能更快實現(xiàn)造血重建[6-7]。但是移植后治療相關死亡率(TRM)高，阻礙其臨床應用。移植后100d內盡快實現(xiàn)造血重建可以減少感染、出血等早期移植相關并發(fā)癥，進而降低TRM，減少治療相關費用，縮短住院時間。故本研究擬分析AL淀粉樣變性患者行APBSCT后造血重建的影響因素。

對象和方法

研究對象本文為單中心回顧性研究。共納入2010年7月至2018年6月期間在國家腎臟疾病臨床醫(yī)學研究中心全軍腎臟病研究所診斷為AL淀粉樣變性[8]后行APBSCT的211例患者。部分患者移植前接受誘導治療，根據(jù)誘導治療方式分為：(1)以硼替佐米為主的治療方案；(2)以來那度胺、沙利度胺等免疫調節(jié)劑為主的治療方案；(3)其他藥物或者未接受誘導治療。

干細胞動員和采集使用粒細胞集落刺激因子(G-CSF)單藥進行動員，劑量為5～10 μg/(kg·d),連用4d后測定血中CD34+細胞計數(shù)，若達到15個/μl則開始采集。采集目標值為CD34+細胞計數(shù)>2×106/kg。

移植過程處理患者移植全程入無菌凈化倉治療。將干細胞回輸時間定義為0d，“-2”d使用馬法蘭行預處理，根據(jù)疾病危險分層確定馬法蘭使用劑量[9]。高危組：≥3個器官受累(包括心臟)，或采集的CD34+細胞計數(shù)2～2.5×106/kg；中危組：1～2個器官受累(包括心臟或者肌酐清除率<51 ml/min)，采集的CD34+細胞計數(shù)>2.5×106/kg；低危組：無心臟受累，受累器官總數(shù)不超過2個，肌酐清除率>51 ml/min，采集的CD34+細胞計數(shù)>2.5×106/kg。高、中、低危組馬法蘭劑量分別為100 mg/m2、140 mg/m2、200 mg/m2。于“+1”d開始使用G-CSF直至粒系植入。進入粒缺時，開始預防性使用三代頭孢防感染，使用重組人促血小板生成素(TPO)等促進血小板重建，按需輸注輻照單采血小板和懸浮紅細胞，使血小板 >20×109/L ，血紅蛋白(Hb)>70 g/L。若患者體溫>38℃，更換頭孢為碳青霉烯類抗生素；若血培養(yǎng)陽性，則根據(jù)藥敏結果使用敏感抗生素。

植入時間的定義白細胞回升后連續(xù)3d>1.0×109/L的第1天為粒系植入時間。血小板下降至最低后升高，在不輸血的情況下，連續(xù)3d>20×109/L的第1天為血小板植入時間[10]。

根據(jù)粒系與血小板植入中位時間，將同時滿足粒系植入時間≤中位值且血小板植入時間≤中位值的患者定義為快速植入組，其余患者為對照組。

統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)分析使用《SPSS 25.0》軟件。主要觀察指標是粒系植入和血小板植入的時間。描述性分析基線指標、采集、移植過程相關因素，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)(25%，75%)或者中位數(shù)(最小值～最大值)描述。符合正態(tài)分布和不符合正態(tài)分布的資料分別使用t檢驗和非參數(shù)檢驗(K-W檢驗、U檢驗)進行組間比較。使用Logistic單因素回歸比較快速植入組和對照組資料，使用COX單因素回歸對所有因素與粒系和血小板植入的關系分別進行分析，再按P<0.1的標準選擇滿足條件的變量分別納入Logistic、COX多因素回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一般情況本組211例患者中位年齡52(35～67)歲,男性112例(53.1%)，λ輕鏈型183例(86.7%)。183例(86.7%)表現(xiàn)為腎病綜合征，110例(52.1%)存在心臟受累。尿蛋白中位值4.0 g/24h，肌酐中位值70.7 μmol/L,白細胞中位值6.1×109/L，肌鈣蛋白T中位值0.016 ng/ml,B型腦鈉肽中位值86.75 pg/ml,室間隔厚度中位值10.5 mm,左室射血分數(shù)中位值66%(表1)。114例(54%)患者誘導治療方案以硼替佐米為主，33例(15.6%)以免疫調節(jié)劑為主，另64例(30.3%)未曾接受誘導治療。移植前接受中位化療2個療程。

移植情況干細胞采集量CD34+細胞計數(shù)的中位值為8.4×106/kg。采集到回輸中位時間46d，確診到移植中位時間5個月，住院中位時間26d。動員使用G-CSF的中位劑量為6.67 μg/(kg·d)。使用馬法蘭劑量200 mg/m2的有129例(61.1%)，140 mg/m2的68例(32.2%)，余14例(6.6%)為100 mg/m2。180例(85.3%)使用了TPO。有72例(34.1%)患者輸注了大于2個治療量的血小板，61例(28.9%)輸注了紅細胞。

粒系植入所有患者均在出院前實現(xiàn)了粒系植入。植入中位時間是10(8～22)d。CD34+≥8.4×106/kg的患者，粒系植入時間為9(8～14)d，CD34+≤5×106/kg的患者，粒系植入時間是10(9～22)d，CD34+為5～8.4×106/kg的患者，粒系植入時間是10(8～15)d。非參數(shù)檢驗組間比較，發(fā)現(xiàn)CD34+≥8.4×106/kg組與≤5×106/kg組在植入時間上存在統(tǒng)計學差異(表2)。

表1 自體外周血造血干細胞移植患者基線資料

誘導治療方案一：硼替佐米為主；方案二：來那度胺、沙利度胺等免疫調節(jié)劑為主；方案三：無誘導治療；NR：無反應；CR：完全緩解；VGPR：非常好的部分緩解；PR：部分緩解

表2 CD34+與造血重建時間的關系

a：與≤5×106/kg組相比，P<0.05；b：與5～8.4×106/kg組相比，P<0.05；*：兩例未早期植入

COX單因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，移植前血液學狀態(tài)、干細胞采集量、馬法蘭劑量、使用TPO、移植前白細胞值等變量的P值<0.1。將這些變量納入COX多因素回歸模型：馬法蘭劑量200 mg/m2的患者實現(xiàn)快速植入的概率是劑量減量患者的1.56倍(95%CI 1.174～2.074，P=0.002)。移植前血液學達到PR以上的患者實現(xiàn)粒系快速植入的概率是無反應(NR)以及無誘導治療患者的1.407倍(表3，圖1A-B)。CD34+在多因素分析中無統(tǒng)計學差異。

血小板植入209例(99%)患者在移植后100天內實現(xiàn)血小板植入。植入中位時間是11(8～31)d。非參數(shù)檢驗行組間比較，發(fā)現(xiàn)CD34+≥8.4×106/kg與其他兩組在血小板植入時間上存在統(tǒng)計學差異(表2)。

COX單因素回歸分析顯示，干細胞采集量、馬法蘭劑量、誘導治療方式、誘導化療療程、基線肌酐值、移植前白細胞值、移植前血小板值、使用TPO等這些變量的P值<0.1。納入COX多因素回歸模型：馬法蘭劑量200 mg/m2的患者實現(xiàn)快速植入的概率是減量患者的1.809倍(表3，圖1C)。

表3 造血重建時間的COX多因素回歸分析

NR：無反應；CR：完全緩解；VGPR：非常好的部分緩解；PR：部分緩解

圖1 A：馬法蘭劑量與粒系植入的關系；B：移植前血液學狀態(tài)與粒系植入的關系；C：馬法蘭劑量與血小板植入的關系

影響粒系與血小板快速植入的因素根據(jù)粒系與血小板植入中位時間，將同時滿足粒系植入時間≤10d，血小板植入時間≤11d的患者納入快速植入組，其余患者為對照組?？焖僦踩虢M共122例(58%)，對照組89例(42%)，兩組間基線資料數(shù)據(jù)見表1。Logistic分析發(fā)現(xiàn)快速植入組住院時間更短，血小板輸注需求更小。

選擇移植前白細胞、移植前血小板、誘導治療方式、干細胞采集量、采集到回輸時間、馬法蘭劑量、使用TPO等變量納入Logistic多因素回歸模型，結果示，馬法蘭劑量200 mg/m2的患者有更大的可能性實現(xiàn)快速植入(HR=3.66,95%CI 1.948～6.876，P<0.001)。CD34+≥8.4×106/kg的患者快速植入的概率是CD34+≤5×106/kg患者的3.113倍。移植前白細胞偏低的患者不利于早期快速植入(表4)。

討 論

AL淀粉樣變性患者行APBSCT治療，可清除體內的異常克隆細胞，實現(xiàn)快速而持久的血液學重建[11-14]。由于該疾病常累及多種臟器，且多見于老年人，因而與其他疾病行APBSCT的患者相比，TRM更高[12]。相對淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等疾病，AL淀粉樣變性的發(fā)病率低[11]，且所有患者中僅15%～20%滿足移植要求[2]，因而行APBSCT的病例偏少，針對國內人群的此項研究較匱乏，本研究回顧了近8年滿足納入條件的病例，樣本量較大，對于指導中國AL淀粉樣變性患者行APBSCT更具有參考價值。

本研究中患者粒系和血小板植入的中位時間分別是10d和11d。Oran等[15]的研究中，粒系和血小板植入中位時間分別是10d和13d，對比兩組數(shù)據(jù)，本中心患者年齡、肌酐、尿蛋白等基線情況更優(yōu)，干細胞量更大。李劍等[14]的一項研究中粒系和血小板植入的中位時間均為11d，對比可參考資料，本中心患者年齡、蛋白尿等情況更優(yōu)。針對植入時間的差別，可能與樣本量相對少，患者的基線情況及移植相關處理存在差異有關。

本研究在探究CD34+與造血重建關系部分，運用了多種檢驗方式。在非參數(shù)檢驗中，CD34+>8.4×106/kg組與5～8.4×106/kg組在血小板植入時間上存在差別。CD34+>8.4×106/kg組與<5×106/kg組在粒系、血小板植入時間上均存在差異。COX單因素及Logistic分析中也顯示出差異，但是COX多因素分析未支持此結論。所以我們認為干細胞數(shù)量更多者可能有利于快速植入的趨勢，對血小板的影響趨勢更明顯。此結果與以往認為CD34+達到5×106/kg后增加劑量與早期植入率之間無明顯相關性有所差異[16-18]。但也有研究表明當CD34+>7×106/kg有利于快速植入[7，19],亦有研究顯示當CD34+>10×106/kg可實現(xiàn)更快速地植入[20]，這與我們在大劑量時有利于快速植入的趨勢相符。有研究只發(fā)現(xiàn)CD34+與血小板植入的關系，未發(fā)現(xiàn)其與粒系植入的關系[21]，這與我們的結果中血小板趨勢更明顯相仿。針對CD34+與植入之間關系的不同研究結果，一方面可能與樣本量及樣本比例有關，本研究人群中，CD34+<2.5×106/kg的患者偏少，大劑量CD34+患者較多，故重點在于研究大劑量CD34+的影響，未以CD34+<2.5×106/kg作為對照，與以往研究存在差異，另一方面可能與患者的標準化不佳有關。

本研究發(fā)現(xiàn)預處理使用大劑量馬法蘭有利于快速植入,具體原因尚不明確。移植前誘導治療使用大劑量馬法蘭會影響骨髓微環(huán)境，但是AL淀粉樣變性患者由于移植前治療對于骨髓微環(huán)境的破壞相對其他疾病較輕，預處理使用標準劑量的馬法蘭在更徹底清髓的同時不足以破壞骨髓微環(huán)境，因而可能更有利于植入。同時，馬法蘭劑量是根據(jù)疾病危險分層確定的，使用馬法蘭200 mg/m2的患者，其基線指標更佳，也是影響結果的原因之一。

移植前白細胞偏低的患者粒系不易快速植入，可能是患者自身細胞增生與分化能力上存在差異，也不排除白細胞偏低患者樣本量較少引起的誤差。移植前血液學達到CR或者非常好的部分緩解(VGPR)的患者相較于NR或者未誘導化療的患者能在更短的時間內實現(xiàn)粒系植入，而PR的患者在植入時間上則無明顯差異?？赡苓_到PR以上反應的患者其疾病負荷更輕，骨髓功能更為良好。

綜上所述，APBSCT后造血重建受多種因素影響，CD34+計數(shù)、預處理馬法蘭劑量及移植前患者的骨髓微環(huán)境情況都是重要的影響因素。干細胞數(shù)量更多有利于快速植入的趨勢，對血小板的影響趨勢更明顯，對于預處理適合使用標準劑量馬法蘭的患者快速植入可能性大，移植前通過誘導治療達到VGPR甚至CR的患者粒系有更快植入趨勢。早期快速植入的患者住院時間更短，輸注血小板需求更小。