湖南省全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果評估的研究

伍媛 劉翠中(通信作者) 歐柏青

410001湖南省人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科1，湖南 長沙

410001湖南省人民醫(yī)院老年病科2，湖南 長沙

全科醫(yī)學(xué)是整合目前的生物醫(yī)學(xué)、心理學(xué)及社會學(xué)于一體的綜合性臨床二級學(xué)科，國外發(fā)達(dá)國家的全科醫(yī)學(xué)制度已很完善，我國全科醫(yī)學(xué)是20世紀(jì)80年代引進(jìn)的，起步相對較晚。全科醫(yī)生培養(yǎng)是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措。我國目前大部分地區(qū)已經(jīng)開展了全科醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)工作，但時間不長，經(jīng)驗也不夠豐富，因此在培訓(xùn)過程中難免還存在一些問題，針對其所做的效果評估研究也十分有限。湖南省2010年啟動了全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，目前，經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)畢業(yè)的全科醫(yī)生培訓(xùn)學(xué)員均已經(jīng)走上了工作崗位，但規(guī)范化培訓(xùn)對其實際臨床工作的意義如何，目前尚無系統(tǒng)研究評估。培訓(xùn)效果評估是教育培訓(xùn)活動中重要一環(huán)，是衡量培訓(xùn)效果的主要途徑與手段，對參與培訓(xùn)的各個主體及培訓(xùn)本身都具有重要的作用，對培訓(xùn)持續(xù)性改進(jìn)有重要的指導(dǎo)意義[1-3]。目前，國內(nèi)外關(guān)于培訓(xùn)效果評估的模型主要包括以下幾種：柯氏評估模型、CIPP 評估模型、Hambinn 模型等[4-5]，柯氏評估模型是培訓(xùn)開發(fā)效果評估領(lǐng)域中最為有名且應(yīng)用最為廣泛的一種。本研究旨在通過柯氏評估模型對我省的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果進(jìn)行評估，以便進(jìn)一步優(yōu)化規(guī)范化培訓(xùn)體系，提高培訓(xùn)效果。

資料與方法

2013-2017年已完成和正在參加我省5+3全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員列為研究人群，共102名湖南省全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地學(xué)員，均來自長沙市三級甲等綜合醫(yī)院，分別為湖南省人民醫(yī)院32名，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院20名，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院19名，中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院20名，長沙市中心醫(yī)院11名。除外未參加基層實踐基地輪轉(zhuǎn)的在培學(xué)員。

問卷和訪談設(shè)計：根據(jù)柯氏評估模型在培訓(xùn)效果評估領(lǐng)域的應(yīng)用經(jīng)驗，結(jié)合我省目前規(guī)范化培訓(xùn)的具體實際情況，在綜合了醫(yī)學(xué)及教育方面專家的意見后制定該研究的調(diào)查問卷和訪談內(nèi)容，以問卷調(diào)查、電話訪談、面對面訪談等方式收集數(shù)據(jù)。

資料收集：①反應(yīng)層：針對理論培訓(xùn)、臨床科室輪轉(zhuǎn)、基層實踐基地3個階段進(jìn)行問卷調(diào)查，掌握學(xué)員對培訓(xùn)項目的滿意度。②學(xué)習(xí)層：對所有受調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一理論考試，總分100分，考試時間1小時，考試內(nèi)容針對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱的全科醫(yī)學(xué)部分，涵蓋理論培訓(xùn)、臨床科室輪轉(zhuǎn)、基層實踐基地3個階段的學(xué)習(xí)內(nèi)容。評估學(xué)員的知識層面。③行為層：對已經(jīng)參加完規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)師通過問卷調(diào)查了解學(xué)員是否把培訓(xùn)期間所學(xué)的全科醫(yī)學(xué)知識技能運(yùn)用到日常的臨床工作中去。④結(jié)果層：對已經(jīng)參加完規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)師，通過電話訪談、面對面訪談等方式，評估培訓(xùn)對基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及全科醫(yī)師本人帶來的影響。

統(tǒng)計學(xué)方法：定性資料采取筆錄的方式記錄整理，定量資料采用EXCEL 建立數(shù)據(jù)庫，用統(tǒng)計軟件SPSS17.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析和處理，采用Spearman 相關(guān)性分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

調(diào)查人群和基地基本情況：本研究共調(diào)查了于2013-2017年在湖南長沙三級甲等綜合醫(yī)院參加全科規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員102位。其中男性77名，女25名，平均年齡(24.35±4.4)歲，學(xué)歷均為本科及以上，正在參加規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員66名，已結(jié)束規(guī)范化培訓(xùn)參加工作全科學(xué)員36人，其中有4人結(jié)束培訓(xùn)后未從事全科相關(guān)工作，28人參加全科基層醫(yī)療臨床工作，2名參加全科基層醫(yī)療管理工作。一般資料情況。見表1。

參加本研究的全科規(guī)培基地均為長沙市三級甲等綜合教學(xué)醫(yī)院，目前均無獨立設(shè)置的全科醫(yī)學(xué)科，教學(xué)師資條件均符合全科規(guī)培基地設(shè)置要求。基層實踐基地均為符合全科基層實踐基地設(shè)置要求并與臨床基地簽署了長期聯(lián)合培養(yǎng)協(xié)議的長沙市各街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

效果評估體系：根據(jù)柯氏評估模型制定了評估體系。根據(jù)專家意見對反應(yīng)層、行為層制定了問卷調(diào)查表。并對調(diào)查表進(jìn)行了信度和效度分析，調(diào)查表內(nèi)容均經(jīng)過全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)專家的審核，具有良好的內(nèi)容效度；結(jié)果效度采用因子分析的方法，對量表進(jìn)行KMO值計算及Bartlett's球形檢驗證明量表適宜進(jìn)行因子分析，并計算主因子可解釋總變異百分比為70.8%，各題項因子載荷均＞0.70；信度分析采用Cronbachaα信度系數(shù)法，反應(yīng)層調(diào)查表α系數(shù)為0.945，行為層調(diào)查表α信度系數(shù)為0.874，提示具有良好信度。所有研究人群均接受反應(yīng)層和學(xué)習(xí)層的評估，對已結(jié)束規(guī)范化培訓(xùn)并從事全科相關(guān)工作的畢業(yè)學(xué)員進(jìn)行行為層和結(jié)果層的評估。見表2。

評估結(jié)果：反應(yīng)層評估結(jié)果：針對規(guī)范化培訓(xùn)中的理論培訓(xùn)、臨床科室輪轉(zhuǎn)、基層實踐基地3個階段進(jìn)行滿意度調(diào)查，理論培訓(xùn)階段和臨床科室輪轉(zhuǎn)階段的滿意度普遍較高，基層實踐基地階段滿意度較低。見表3。

學(xué)習(xí)層評估：統(tǒng)計受調(diào)查學(xué)員的考試分?jǐn)?shù)，并通過Spearman 相關(guān)性分析學(xué)員的考試成績與年齡、性別、規(guī)范化培訓(xùn)時間、基層工作時間等的相關(guān)性，具體結(jié)果見表4。結(jié)果提示考試分?jǐn)?shù)與年齡、性別、基層工作時間均沒有相關(guān)性，與規(guī)范化培訓(xùn)時間有正相關(guān)性。見表4。

行為層評估：對已經(jīng)完成培訓(xùn)走上全科相關(guān)工作崗位的32名全科醫(yī)師進(jìn)行行為層評估，根據(jù)全科醫(yī)師能否按照全科醫(yī)學(xué)臨床理念診治患者及工作質(zhì)量進(jìn)行評估，工作質(zhì)量主要從能否將培訓(xùn)的基礎(chǔ)理論運(yùn)用到臨床工作中、能否將培訓(xùn)中的臨床診治知識運(yùn)動到臨床工作中、能否將培訓(xùn)中的臨床操作技能運(yùn)用到臨床工作中3個方面進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查結(jié)果如表5。提示僅少數(shù)全科醫(yī)師不能按照全科醫(yī)學(xué)臨床理念診治患者，不能將培訓(xùn)的基礎(chǔ)理論、臨床診治知識應(yīng)用到臨床工作中，17.4%的學(xué)員不能將培訓(xùn)中的臨床操作技能運(yùn)用到臨床工作中。見表5。

表1 調(diào)查人群一般資料(%)

表2 湖南省全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果評估體系

表3 規(guī)范化培訓(xùn)3階段滿意度調(diào)查結(jié)果(%)

表4 學(xué)習(xí)層評估結(jié)果

表5 行為層評估調(diào)查結(jié)果(%)

結(jié)果層評估：對已經(jīng)完成培訓(xùn)走上全科相關(guān)工作崗位的32名全科醫(yī)師進(jìn)行結(jié)果層評估，主要采取電話訪談和面對面訪談形式，主要為全科工作的崗位勝任力相關(guān)內(nèi)容，所有人均認(rèn)為自己能勝任全科工作，其中91%的人認(rèn)為自己的全科工作崗位勝任力很好，9%認(rèn)為全科工作崗位勝任力一般。

討 論

湖南省全科規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員對理論培訓(xùn)階段和臨床科室輪轉(zhuǎn)階段的滿意度普遍較高，基層實踐基地階段滿意度較低；考試分?jǐn)?shù)與年齡、性別、基層工作時間均沒有相關(guān)性，與規(guī)范化培訓(xùn)時間有正相關(guān)性；僅少數(shù)全科醫(yī)師不能按照全科醫(yī)學(xué)臨床理念診治患者，少數(shù)不能將培訓(xùn)的基礎(chǔ)理論、臨床診治知識和臨床技能操作運(yùn)用到臨床工作中；結(jié)束培訓(xùn)后走上全科工作崗位的全科醫(yī)師認(rèn)為自己能勝任全科工作，其中91%的人認(rèn)為自己的全科工作崗位勝任力很好，9%認(rèn)為全科工作崗位勝任力一般。因此，需設(shè)法提高湖南省全科規(guī)范化培訓(xùn)的基層實踐基地階段的滿意度，加強(qiáng)臨床操作技能的訓(xùn)練和運(yùn)用的培訓(xùn)，從而提高進(jìn)一步規(guī)范化培訓(xùn)效果。

培訓(xùn)效果評估對全科學(xué)員、培訓(xùn)基地都意義重大。對培訓(xùn)學(xué)員而言，培訓(xùn)效果評估的開展可以更多收集他們對于培訓(xùn)的需求、意見及建議，有利于站在他們的角度來設(shè)計、優(yōu)化培訓(xùn)體系，提高培訓(xùn)學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性。對培訓(xùn)基地而言，評估培訓(xùn)是否給參訓(xùn)學(xué)員帶來了預(yù)期的提升，并根據(jù)評估結(jié)果對培訓(xùn)活動的各組成部分進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整和改進(jìn)，對培訓(xùn)效果進(jìn)行評估，有利于加快培訓(xùn)組織與實施部門的相關(guān)能力建設(shè)，促進(jìn)它們的進(jìn)步與發(fā)展[6]。湖南省全科醫(yī)師培養(yǎng)現(xiàn)狀的調(diào)查研究提示[7-8]，現(xiàn)存的培養(yǎng)模式存在培訓(xùn)目標(biāo)不明確、內(nèi)容教學(xué)安排不合理、師資培養(yǎng)工作滯后等缺點，使全科醫(yī)學(xué)缺乏職業(yè)化定位等問題。于先清在對安徽全科醫(yī)師培訓(xùn)培訓(xùn)效果的研究中指出，大多數(shù)學(xué)員理解并接受全科醫(yī)學(xué)基本理論和相關(guān)知識，開始注重全科醫(yī)學(xué)理念的培養(yǎng)。但工學(xué)矛盾依然突出，很大程度上影響了培訓(xùn)效果。近年來我國全科醫(yī)學(xué)崗位培訓(xùn)有很多進(jìn)步，但跟英國、美國等尚有很大差距[9-11]。

全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)全科醫(yī)師的重要途徑。本研究結(jié)果表明，理論培訓(xùn)階段和臨床科室輪轉(zhuǎn)階段的滿意度普遍較高，基層實踐基地培訓(xùn)階段滿意度較低。目前確實有很多基層實踐基地的師資力量薄弱，缺乏經(jīng)過正規(guī)全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)和具有全科醫(yī)學(xué)服務(wù)理念的醫(yī)師，缺乏有帶教全科學(xué)員經(jīng)驗的師資，缺乏教學(xué)設(shè)備[12-13]。因此，應(yīng)加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)基層師資隊伍建設(shè)，提高基地醫(yī)師的業(yè)務(wù)能力和臨床帶教能力意義重大。而對于畢業(yè)后走上工作崗位的全科醫(yī)生，少數(shù)全科醫(yī)師不能按照全科醫(yī)學(xué)臨床理念診治患者，不能將全科基礎(chǔ)理論、臨床診治知識、臨床操作技能運(yùn)用到臨床工作中，這跟我們很多臨床基地，包括本研究中的基地，沒有獨立設(shè)置的全科醫(yī)學(xué)科和缺少具有豐富全科帶教經(jīng)驗的師資有很大的關(guān)系，很多臨床基地的帶教老師常使用?？婆R床思維帶教全科學(xué)員，且部分基地沒有開設(shè)全科門診，給全科醫(yī)師接診能力的培訓(xùn)帶來困難[14-16]。

因此，加強(qiáng)臨床基地的學(xué)科建設(shè)，加強(qiáng)應(yīng)用全科知識能力的培訓(xùn)，提高基層實踐基地的師資、教學(xué)質(zhì)量等水平，將進(jìn)一步提高湖南省全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)效果。