探討研究顱內前循環(huán)動脈瘤夾閉術中破裂的危險因素及其對預后的影響

柴宇飛 魏明海

112000鐵嶺市中心醫(yī)院神經(jīng)外科1，遼寧鐵嶺

112000大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科2，遼寧大連

顱內前循環(huán)動脈瘤是顱腦動脈瘤的常見發(fā)病位置，手術夾閉是主要治療方法，但超過50%的動脈瘤在術中會發(fā)生破裂，術者處理困難大，對術后恢復質量影響較大。隨著臨床顯微技術不斷發(fā)展，動脈瘤術中破裂概率已明顯降低，手術夾閉效果明顯提升，但術中動脈瘤破裂仍是影響患者預后關鍵之一，了解顱內前循環(huán)動脈瘤夾閉術中破裂的危險因素至關重要[1]。本研究進一步分析顱內前循環(huán)動脈瘤夾閉術中破裂的危險因素及其對預后影響，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2015年6月-2018年6月收治顱內前循環(huán)動脈瘤患者70例，男38例，女32例；年齡20～60歲，平均(42.7±9.1)歲；所有患者均符合顱內前循環(huán)動脈瘤診斷標準，經(jīng)頭顱CTA或DSA 檢查確診。患者表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、意識障礙，或長期頭暈不適，或偶然體檢發(fā)現(xiàn)，其中43例既往有高血壓史；術前Hunt-Hess 評級，0級2例，Ⅰ級5例，Ⅱ級39例，Ⅲ級14例，Ⅳ級8例，Ⅴ級2例；輕癥(0～Ⅲ級)60例，重癥(Ⅳ～Ⅴ級)10例。

方法：所有患者均行顱內動脈瘤夾閉術，早期手術(發(fā)病時間＜12 h)17例，中期手術(發(fā)病時間在12 h～3 d)29例，延期手術(發(fā)病時間＞3 d)24例；根據(jù)術前CT表現(xiàn)明確腦動脈瘤，確定主責任動脈瘤和次責任動脈瘤；經(jīng)典翼點入路65例、前縱裂入路5例；在顯微鏡下開放腦池，降低顱內壓，顯露載瘤動脈及動脈瘤，辨清周圍神經(jīng)、血管的關系，選擇適宜瘤夾夾閉瘤頸，反復沖洗術區(qū)；術中12例動脈瘤發(fā)生自發(fā)性破裂，采用臨時阻斷夾、臨時夾閉破裂口、瘤頸縮窄法、血壓急降輔助等方法，成功夾閉10個動脈瘤，孤立2個動脈瘤；10例破裂的動脈瘤輔助使用了神經(jīng)內鏡檢查夾閉效果，7例使用臨時阻斷夾輔助夾閉。

觀察指標：所有患者術后隨訪6個月，采用格拉斯預后評分(GOS)評估預后，4～5分為預后良好，1～3分為預后較差。

統(tǒng)計學方法：數(shù)據(jù)應用SPSS 20.0 軟件處理：對手術時機、術前Hunt-Hess評級、術中臨時阻斷夾的應用、內鏡輔助觀察、高血壓病史等因素進行單因素分析，對有統(tǒng)計學意義的因素進行Logistic 回歸分析，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

結 果

70例患者中，發(fā)生術中動脈瘤破裂12例；術后隨訪6個月GOS評分分析預后：5分36例，4分21例，3分7例，2分2例，1分4例；12例動脈瘤 破裂患者：1分2例，2分1例，3分2例，4分5例，5分2例，預后好7例，預后差5例；12例破裂動脈瘤患者中，有高血壓史9例，無高血壓史3例。

術中動脈瘤破裂影響預后的單因素分析，見表1。

討 論

臨床對顱內前循環(huán)動脈瘤夾閉術中破裂是否影響預后仍存在爭議。隨著顯微外科的發(fā)展，動脈瘤夾閉術中破裂的發(fā)生概率明顯降低，但本研究中仍有12例患者發(fā)生術中動脈瘤破裂，因此需要對動脈瘤夾閉術中破裂的危險因素及與預后之間的關聯(lián)進行分析。

手術時機與動脈瘤夾閉術中破裂發(fā)生有密切關聯(lián)。本研究中早期手術發(fā)生術中破裂概率明顯高于中期及晚期手術，但早期手術效果最差。對于Hunt-Hess分級為Ⅰ～Ⅲ級的患者來說，動脈瘤第1次破裂出血后通過自身凝血機制能自行暫停出血，但在發(fā)病24 h 內處于不穩(wěn)定階段，術后輕微刺激即可增加破裂風險，導致手術療效無法保證[3]。對于Hunt-Hess分級在Ⅳ～Ⅴ級的危重患者來說，需要早期手術以改善顱內缺血及壓迫癥狀。因此，臨床應完善術前Hunt-Hess分級評估，根據(jù)嚴重程度選擇最佳手術時機。

術前Hunt-Hess分級也是影響手術療效的重要因素。病情越重，致殘及致死率越高。術中破裂出血會遮蔽術野，同時腦內積血導致顱內壓升高使得腦組織膨出骨窗，也會為手術造成巨大障礙，術中動脈瘤顯露及處理困難，動脈瘤夾閉不全或無法夾閉，或誤傷周圍神經(jīng)及血管，導致預后較差[4]。因此對于術前Hunt-Hess分級嚴重的患者，需做好更為完善的術中應急預案，以更好地解決類似問題。

高血壓患者術中動脈瘤破裂概率明顯高于正常血壓者，預后較差。臨床已證實，高血壓為顱內動脈瘤發(fā)生破裂的獨立危險因素。長期血壓升高可導致腦血管硬化，增加動脈瘤剪應力，使得瘤壁薄弱，手術操作難度高，容易發(fā)生破裂[5]。因此，增強術中血壓控制效果至關重要。術中通過麻醉控制血壓在正常范圍內，不僅能降低破裂概率，也能減少破裂動脈瘤的出血量，從而改善預后。

術中臨時阻斷夾和內鏡輔助觀察對動脈瘤破裂出血影響較小。術中臨時阻斷夾瘤體可減少血液對于動脈瘤壁沖擊，但應掌握好夾閉時間，以免夾閉時間過長導致術后神經(jīng)功能缺失。內鏡可提升術野觀察效果，使術者對動脈瘤及周圍組織的關系判斷更為準確，對瘤夾的微調有一定指導作用[6]。

綜上所述，顱內前循環(huán)動脈瘤夾閉術中破裂的危險因素主要與手術時機、術前Hunt-Hess分級及高血壓病史有關，一旦發(fā)生破裂對預后的影響明顯，臨床應在術前分清危險因素，制定針對性防范措施，以降低動脈瘤破裂率，改善預后。

表1 術中動脈瘤破裂影響預后的單因素分析(n=12)